МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Ботулотоксин в медицине
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Нейроанатомия
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Пропедевтика и синдромы в неврологии
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Шейный остеохондроз
Форум
 

Причины, механизмы развития рассеянного склероза у детей

В этих статьях на сайте внимание сконцентрировано на гетерогенных процессах, зачастую воспалительного типа. По крайней мере, в некоторых из этих заболеваний, воспалительная реакция появляется в результате иммунологического ответа на различные антигены, отчасти экзогенного — например, вирусного или бактериального — происхождения. Однако обусловливающие иммунный ответ антигены, если даже и имеются, зачастую остаются неизвестными, а запускающие процесс факторы неясными.

В некоторых случаях иммунный ответ, похоже, направлен против компонентов нервной системы хозяина, как аутоиммунный процесс.

В подобных случаях получается, что большую часть вреда организму наносит сам по себе иммунный ответ, а не вызвавший его фактор, поэтому лечение может быть направлено против ответа, а не против этиологического фактора, который зачастую неизвестен или недоступен для диагностики.

Некоторые группы заболеваний могут быть включены в разряд воспалительных процессов иммунологического происхождения. Мы будем рассматривать их последовательно:
1) демиелинизирующие состояния, включая рассеянный склероз;
2) ревматические заболевания;
3) мозжечковые атаксии неясного происхождения и миоклоническая энцефалопатия Кинсбоурна;
4) вирус-индуцированные и семейные гемофагоцитарные синдромы и относящиеся к ним пролиферативные заболевания;
5) неврологические осложнения вакцинации и серотерапии, а также другие редкие случаи повреждения ЦНС аллергического генеза.

В статьях на сайте рассмотрены постинфекционные энцефалиты, принадлежащие к этой группе заболеваний.

Рассеянный склероз (PC) впервые был описан в XIX веке как наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание головного и спинного мозга. В соответствии с определением Шарко, данным в 1868/69 гг., его ученик Pierre Marie уже в 1883 г. сообщил о 13 случаях PC с началом в детском возрасте. В конце 50-х годов прошлого века детский PC был признан нозологической формой, а проведенные в это время исследования подтвердили безусловную возможность наличия рассеянного склероза в детском возрасте.

Современное понимание как врожденных лейкодистрофий, так и рассеянный склероз признает возможность развития рассеянного склероза у детей. Совпадение клинических проявлений этих расстройств приводит к трудностям дифференциальной диагностики детского PC. Обзор педиатрических форм PC дан в работе Banwell (2004).

а) Определение. Рассеянный склероз (PC) — самое часто встречающееся воспалительное аутоиммунное заболевание ЦНС, которое запускается неопределенными экологическими факторами (инфекцией?) в генетически предрасположенном организме. Рассеянный склероз является одной из главных неврологических проблем во взрослой неврологии. Это заболевание все же редко встречается у детей до 10 лет и не характерно для подростков. В недавнем исследовании 4632 случаев рассеянного склероза только в 125 или 2,7%, начало процесса отмечено в возрасте до 16 лет.

У мальчиков из этой группы начало заболевания зафиксировано в 13 лет, и только у 8 пациентов заболевание проявилось до 11-летнего возраста (Duquette et al., 1987). Согласно Hanefeld et al. (1991), за 1980-90 гг. было описано 176 случаев у пациентов до 18 лет, но возможны проявления даже у детей раннего возраста (Bye et al., 1985; Cole и Stuart; 1995, Cole et al., 1995). Девочки заболевают чаще, чем мальчики, особенно после 12 лет (Hanefeld et al., 1991).

Имеются сообщения об очень раннем начале до трехлетнего возраста (Byeetal., 1985; Hanefeld et al., 1991, Cole et al., 1995). Болезнь характеризуется последовательным возникновением очагов демиелинизации, рассеянных в различных участках белого вещества головного мозга, включая перивентрикулярную область, спинной мозг, ствол мозга, мозжечок и зрительный нерв.

С диагностической точки зрения, основной особенностью PC является диссеминация поражений как во времени, так и в пространстве.

Рассеянный склероз наиболее типично поражает молодых людей, с частотой 0,05-0,15% среди представителей европеоидной расы. Около 5% пациентов с рассеянным склерозом имеют проявления заболевания в возрасте до 16 лет.

Для описания рассеянного склероза у детей и подростков используются различные термины, включая рассеянный склероз с ранним началом и детский или педиатрический рассеянный склероз. Название детского рассеянного склероза в отличие от ювенильного рассеянного склероза было также предложено нами для различения между очень редкими случаями с манифестацией до возраста 10 лет (пубертатного) и теми, у которых первые симптомы появляются между 10 и 16 годами жизни.

Большинство случаев педиатрического рассеянного склероза имеет ремиттирующее-рецидивирующее течение (95%), тогда как изначально прогрессирующие формы крайне редки. Недавняя конференция консенсуса согласилась с терминологией «педиатрический РС» для всех случаев с началом заболевания в возрасте до 18 лет (Krupp et al., 2007).

Критерии диагностики рассеянного склероза

б) Патология. Классическими патологическими повреждениями при рассеянном склерозе являются бляшки. Среди гистопатологических признаков выделяют:
1) воспалительную инфильтрацию, состоящую из Т-лимфоцитов, макрофагов и нескольких В-клеток;
2) демиелинизацию белого и серого вещества с утратой олигодендроцитов в хронической стадии;
3) повреждение аксонов со значительной аксональной гибелью;
4) глиоз с астроцитарной пролиферацией.

Множественные повреждения (бляшки) представляют собой округлые очаги сероватого студенистого вида, рассредоточенные в белом веществе. В бляшках, обычно расположенных около мелких сосудов, происходит деструкция миелиновой оболочки с относительной сохранностью аксонов. В свежих бляшках можно наблюдать отек и воспалительные клетки и, кроме этого, присутствуют нейтральные липиды, представляющие собой продукты распада миелина. В старых очагах больше выражен глиоз с астроцитарной пролиферацией (McDonald et al., 1992).

Излюбленная локализация повреждений наблюдается в зрительных нервах, перивентрикулярном белом веществе, стволе мозга, мозжечке и в спинном мозге.

В настоящее время существует соглашение о том, что воспалительная реакция при рассеянном склерозе соответствует опосредованной Т-клетками иммунной реакции. Аутореактивные Т-лимфоциты преодолевают гематоэнцефалический барьер и активируют микроглию (макрофаги). Связывание предполагаемого рассеянного склероза антигена тримолекулярным комплексом — Т-клеточного рецептора (ТкР) и молекул главного комплекса гистосовместимости II класса на антиген-представляющих клетках — может запустить усиленный иммунный ответ и, в конечном итоге, посредством воспалительных CD4+ 1 типа лимфоцитов-хелперов (ТН1) вызвать иммуноопосредованное повреждение олигодендроцитов и миелина.

Считается, что, токсические воспалительные медиаторы (такие как токсины макрофагов, ФНО-α, протеазы) и оксид азота (NO) повреждают миелин и аксоны, в то же время эти цитокины совместно с усиливающими рост факторами высвобождаются из астроцитов и микроглии, способствуя ремиелинизации (Hemmer et al., 2002).

Поскольку наиболее преобладающим процессом при вторично прогрессирующем рассеянном склерозе отмечается аксональная утрата, предполагается, что хроническая аксонопатия не связана с непосредственным воздействием воспаления, но является результатом потери трофической поддержки от аксонов.

Установлено 4 подтипа демиелинизации при рассеянном склерозе, основанных на иммунопатологических исследованиях (Lucchinetti et al., 2000; Lassmann et al., 2001). Подтипы 1 и 2 (аутоиммунные типы) характеризуются опосредованной макрофагами/Т-лимфоцитами демиелинизацией и обусловленной антителами демиелинизацией соответственно. При 3 типе наблюдается апоптоз олигодендроцитов и утрата миелин-связанного гликопротеина (MAG), тогда как 4 подтип считается первичной олигодендроцитопатией.

в) Этиология. Этиология рассеянного склероза остается неизвестной, несмотря на огромное количество проведенных исследований. В качестве основных обычно рассматриваются два главных фактора. В настоящее время дисфункция иммунной системы воспринимается как основной фактор; однако происхождение гипотетического фактора преципитации остается неуловимым. По имеющимся данным есть основания считать, что активность иммунной системы человека регулируется сетью опосредованных регулирующих воздействий, в частности, посредством индукторов и супрессоров Т-лимфоцитов. Аномалии циркулирующих субпопуляций Т-лимфоцитов были продемонстрированы как у взрослых, так и у детей с рассеянным склерозом (Hauser et al., 1983; Rose et al., 1988; Olsson, 1992; Hohlfeld, 1997).

Во время обострений была обнаружена потеря Т-супрессоров/цитотоксических клеток с повышением соотношения индукторов и супрессорных клеток (Т4: Т5). Другие нарушения влияют на продукцию иммуноглобулинов в ЦСЖ, которые у большинства взрослых и детей с PC повышены и/или демонстрируют олигоклональные полосы.

Генетическая предрасположенность к PC подтверждена на исследованиях близнецов и наблюдениях рецидивов рассеянного склероза в семьях. У 15% пациентов имелись родственники с PC, риск рецидивов выше у сиблингов (3%), родителей (2%) и детей (2%), и ниже у родственников 2-й и 3-й степени родства. Конкордантность у монозиготных близнецов составляет минимум 35%. Мультиплексные семьи указывают, что генетические факторы определяют восприимчивость и также курс течения рассеянного склероза.

Инвалидность выше у мужского потомства от болеющих отцов. До сих пор только аллели DR15 и DR6 человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) были связаны с развитием PC, и только лишь у европеоидной расы. HLA DR15 аллели ассоциированы с меньшим возрастом при начале заболевания у взрослых с PC (по обзору Compston и Svegard, 2001).

Достаточно долго предполагалось инфекционное происхождение PC в детском возрасте. Однако несмотря на обширные эпидемиологические исследования, не был выделен патоген, являющийся причиной заболевания. Последние 10 лет интерес был сконцентрирован на Chlamydia pneumoniae и герпесвирусах, особенно на HHV-6 и вирусе Эпштейна-Барр (ЭБВ). Sriram et al. (1999) предположили С. pneumoniae в качестве возможной причины PC; в последующих исследованиях была обнаружена ДНК С. pneumoniae в ЦСЖ пациентов (включая детей) с явным PC (21%), также как в ликворе пациентов с другими разнообразными неврологическими расстройствами (43%) (Gieffers et al., 2001). Обнаружено высокое доминирование серотипа ЭБВ антител у пациентов с рассеянным склерозом (Alotaibi et al., 2004).

Вакцинация против гепатита В, гриппа, кори и краснухи не связана с повышенным риском рассеянного склероза или ретробульбарным невритом у взрослых (Confavreux et al., 2001; DeStefano et al., 2003) или у детей (Mikaeloff et al., 2007).

Видео этиология, патогенез рассеянного склероза

- Также рекомендуем "Клиника и диагностика рассеянного склероза у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.12.2018

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.