Клиника и диагностика рассеянного склероза у детей
а) Клиника. Рассеянный склероз (PC) может проявляться в различных формах, от острых, приводящих к смерти в течение нескольких недель, до совершенно бессимптомного течения, случайно обнаруживаемого при аутопсии. Имеются сообщения о ретроспективных исследованиях педиатрического PC. Последующие описания основаны на этих докладах и личном опыте проспективного общенационального обследования, проведенного в Германии на протяжение трехлетнего периода (1997-1999). Клинические проявления рассеянного склероза являются результатом воспалительной реакции в белом веществе головного мозга, зрительных нервах и спинном мозге, разобщенных в пространстве и времени.
Диагностические критерии были сформированы Poser et al. (1983) и McDonald et al. (2001). Критерии McDonald были исправлены Polman et al. (2005) и представлены в таблице ниже.
Эти критерии могут быть отнесены к педиатрическому рассеянному склерозу, хотя исключение состояний, способных имитировать болезнь, часто требуют дальнейшего обсуждения. Можно начать с того, что рассеянный склероз у взрослых и детей в основном одна и та же болезнь (Hanefeld, 1992). Критерии Poser применяются в большинстве педиатрических исследований. Тем не менее, следует подчеркнуть, что критерии Poser и McDonald не могут использоваться без тщательного обследования пациентов в отношении классических симптомов и признаков как единичных, так и множественных.
Течение рассеянного склероза можно свести к трем типам: первично прогрессирующий, рецидивирующе-ремиттирующий, и вторично прогрессирующий рассеянный склероз. Более чем 95% пациентов с педиатрическим рассеянным склерозом имеют рецидивирующеремиттирующий тип. Вторично прогрессирующий рассеянный склероз может развиваться после различной продолжительности болезни, вероятно, большей, чем у взрослых пациентов с PC. За три года (1997-1999) в Геттингенском исследовании было зарегистрировано 132 пациента с началом рассеянного склероза до 16-летнего возраста; это указывает на общую заболеваемость в Германии на уровне 0,3 случая рассеянного склероза на 100000 детей в год.
Диагноз рассеянного склероза очень редко устанавливали в возрастной группе младше 10 лет, тогда как число случаев повышалось в группе детей 13-15 лет, особенно среди девочек. Мальчики в равной степени были представлены в группе очень молодых пациентов с рассеянным склерозом. В возрасте 14-15 лет соотношение женского: мужского пола возросло до 2,2, как у взрослых больных.
Первичные симптомы педиатрического рассеянного склероза существенно не отличались от описанных для начала взрослого PC. Среди частых первоначальных клинических особенностей отмечают зрительный, сенсорный, стволовой, мозжечковый дефициты и нарушение моторной функции. В качестве раннего симптома часто указывается головокружение. Полисимптомное проявление выявляется приблизительно у 50-60% педиатрических пациентов с рассеянным склерозом.
Помимо четко определенных неврологических симптомов, пациенты с ранним началом рассеянного склероза (РНРС) могут предъявлять жалобы на усталость и проявлять эмоциональные и познавательные проблемы в школе. В нескольких исследованиях (Bye et al., 1985; Hanefeld et al., 1991; Sindern et al., 1992; Bauer и Hanefeld, 1993) была подчеркнута относительная частота системных проявлений, таких как лихорадка и тошнота и энцефалопатические проявления, особенно в случаях с очень ранним началом заболевания.
Banwell и Anderson (2005) и Krupp и Macallister (2005) продемонстрировали когнитивные расстройства у пациентов с ранним началом рассеянного склероза (РНРС). Примечательно то, что этот дефицит уже заметен у детей, которые не имеют очевидной физической инвалидности. В одном из личных наблюдений проблемы с обучением в школе были отмечены в возрасте между 10 и 12 годами в качестве первого симптома с последующим развитием легкого гемипареза через два года. Ребенок и мать прошли целую одиссею диагностических процедур до корректного диагноза рассеянного склероза, установленного в возрасте 14 лет.
Обычно при рецидивирующе-ремитирующей форме рассеянного склероза после первого обострения в течение 4-6 недель наступает полное или практически полное клиническое выздоровление. 60% детей имеют обострение в течение первого года (Cole и Stuart, 1995; Boiko et al., 2002; Ghezzi et al., 2002; Pohl et al., 2005). Средний показатель обострений при детском рассеянном склерозе составляет 1,4 обострения в год, выше, чем при рассеянном склерозе с началом во взрослом возрасте (Weinshenker et al., 1989), но симптомы PC стихают быстрее, чем у последних (Ruggieri et al., 2004).
В большую группу исследования острой воспалительной демиелинизации в детстве вошло 296 детей в возрасте до 16 лет после первоначального демиелинизирующего эпизода (Mikaeloff et al., 2004b). При первоначальном диагнозе предполагали PC у 96 (33%), острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) у 119 (40%) и «очаговые эпизоды» у 81 пострадавшего ребенка. В конце периода наблюдения (в среднем 2,9±3 года) у 168 (57%) детей поставлен диагноз PC, тогда как у 85 (29%) был установлен диагноз монофазного ОДЭМ. У одной пятой части пациентов с окончательным диагнозом рассеянного склероза при клиническом начале предполагалось наличие ОДЭМ.
Ретробульбарный неврит (PH) был выявлен среди симптомов у 35% пациентов на момент первой атаки. Ретробульбарный неврит, возраст старше 10 лет и множественные, хорошо выявляемые перивентрикулярные или субкортикальные поражения при первоначальном МРТ исследовании, рассматриваются как предикторы второго обострения.
Теми же авторами были проанализированы прогностические МРТ факторы в отношении возникновения рецидива после острой воспалительной демиелинизации в ЦНС у 116 детей (Mikaeloff et al., 2004а). У пациентов с поражениями вдоль длинной оси мозолистого тела и с другими проявлениями хорошо визуализируемых повреждений наблюдался высокий уровень повторных обострений.
Выводы, которые можно сделать на этом и других исследованиях, имеют ограниченное значение из-за относительно короткого периода наблюдений.
Ретробульбарный неврит является первичным симптомом, проявляющимся как внезапная или прогрессирующая потеря зрения, утрата цветового восприятия или боль при движении глазного яблока. Lucchinetti et al. (1997) провели обзор информации по наблюдениям 94 случаев с первоначальным диагнозом идиопатического ЗН до 16 лет. За 10-летний период наблюдений 13% прогрессировало до явного рассеянного склероза и пропорция увеличилась до 26% за 40 лет. В обследовании 21 ребенка из Финляндии с ЗН в девяти случаях развился клинически явный PC (Riikonen et al., 1988a).
б) Нейровизуализация при рассеянном склерозе (КТ, МРТ). На КТ можно увидеть очаги низкой плотности и/или контрастного усиления у 50-60% пациентов. Отклонения при МРТ могут быть выявлены у 70-90% пациентов с установленным или вероятным PC (Ormerod et al., 1986,1987; Paty et al., 1988; Millneretal., 1990). У большинства пациентов несколько очагов повышенного сигнала встречается в Т2-режиме. Участки разных размеров могут находиться в мозжечке, стволе мозга, спинном мозге и в белом веществе полушарий мозга. В последнем случае предполагается их перивентрикулярная локализация (Ormerod et al., 1984; Isaac et al, 1988; Miller et al., 1989; Willoughby et al., 1989), но МР-картины неспецифичны, в отличие от сообщений у взрослых с сосудистыми расстройствами (Ormerod et al., 1984), у пациентов с другими воспалительными состояниями, включая инфекцию HTLV-1 (Jacobson et al., 1990), у пациентов с болезнью Лайма и, иногда у людей без признаков неврологического заболевания (Baker et al., 1985).
Помимо диагностической ценности МРТ также позволяет выявлять новые очаги повреждения, которые часто возникают через период в несколько месяцев у бессимптомных пациентов (Ormerod et al., 1987), таким образом, представляя проблему определения обострения (Millner et al, 1990). МРТ с контрастированием гадолинием позволяет выявить свежие очаги, которые воспринимают контрастное вещество, тем самым определяя увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера в результате отека, позволяющего отличить от старых бляшек, которые не усиливаются и, вероятно, представляют собой главным образом глиоз (Miller et al., 1988b). Поражения зрительного нерва также могут быть визуализированы на МРТ (Miller et al., 1988а; Koopmans et al., 1989). MPT у детей, вероятно, дает похожие результаты (Golden и Woody, 1987; Haasetal., 1987; Millner et al., 1990).
MPT в Т2-режиме:
десятилетний мальчик с рассеянным склерозом (PC), два перивентрикулярных очага.
в) Рассеянный склероз у детей в возрасте до 10 лет. У детей в возрасте до 10 лет и, особенно, у младенцев или детей до 5 лет, рассеянный склероз может иметь необычные клинические проявления и с точки зрения нейровизуализации. Судя по сообщениям, судороги встречаются чаще, чем у взрослых и могут развиваться острые энцефалопатические состояния с угнетением сознания, судорогами и признаками дисфункции пирамидного тракта (Bye et al. 1985; Shawn Alvord 1987; Coleetal. 1995). Расстройства интеллекта у молодых пациентов могут наблюдаться на раннем этапе (Bye et al., 1985).
В некоторых случаях с диагностированным рассеянным склерозом сообщалось о больших повреждениях белого вещества (Maeda et al., 1989), атипических усилениях в виде «бабочки» и кольцевидных повреждениях (Ishihara et al., 1984; Morimoto et al., 1985). Некоторые из этих случаев были также клинически атипичными, и диагноз рассеянного склероза не мог быть выставлен. Но сходная картина описана и у взрослых пациентов (Vliegenthart et al., 1985). Имеются сообщения о связи между определенными митохондриальными мутациями, ответственными за наследственную зрительную нейропатию Лебера (особенно мутация ntl 1778) и развитием РС-подобного заболевания с преобладанием ранней патологии зрительного нерва (Chalmers и Harding, 1996; Funalot et al., 1996), особенно у женщин. Значение этой связи еще предстоит изучить.
г) Исследования ЦСЖ при рассеянном склерозе (РС). В основном исследования проводятся также как у взрослых, особенно в отношении наличия олигоклональных полос, проявившихся в 85% случаев в исследовании Boutin et al. (1988). У детей, однако, плеоцитоз часто более выражен, чем у взрослых — на уровне 50-100 лимфоцитов/мл (Bye et al., 1985; Sindern et al., 1992).
Анализ ЦСЖ включает основные параметры (количество клеток, содержание белка), также как лактат, цитологию и определение синтеза интратекальных IgG через определение олигоклональных IgG полос, отсуствующих в параллельных анализах плазмы. Pohl et al. (2004) исследовали ликвор у 136 пациентов с началом заболевания до 16 лет. Число клеток при первой люмбальной пункции составляло 0-61 клеток/мкл, а у 66% пациентов был выявлен легкий плеоцитоз в СМЖ. Уровень общего белка у 110 пациентов варьировал от 100 до 700 мг/л (в контроле 130-450 мг/л).
Интратекальный синтез IgG был определен в общей сложности у 125 пациентов (92%) при первом анализе. Из 25 пациентов с дебютом рассеянного склероза в возрасте до 10 лет у 24 были выявлены олигоклональные IgG во время первой спинномозговой пункции. Напротив, интратекальные IgA были обнаружены только в 6% случаев, и интратекальные IgM в 36%. Определение интратекальных IgG в значительной степени определяется методом исследования. В связи с широким диапазоном дифференциального диагноза рассеянного склероза с ранним началом, рекомендован анализ на олигоклональные IgG, при необходимости с повторными спинномозговыми пункциями, в качестве современного диагностического способа у каждого ребенка с подозрением на рассеянный склероз. В частности, различение между PC и ОДЭМ может стать возможным на ранних стадиях заболевания.
с преобладающим процессом демиелинизации и доказанным или вероятным генетическим/метаболическим дефектом рассматриваются в отдельных статьях на сайте. Основные состояния перечислены в таблице ниже.
