Профилактика ишемии мозга при временном клипировании аневризмы. Анестезиологические методы
В качестве меры профилактики ишемии мозга рассматриваются методики дробного временного клипирования с эпизодами реперфузии мозговой ткани. Дробное временное клипирование (то есть повторяющееся временное клипирование с периодами снятия временных клипсов с артерии для обеспечения реперфузии мозга) используют при необходимости длительного препарирования аневризмы, превышающего по продолжительности допустимые пределы окклюзии, когда имеется высокая вероятность развития необратимой ишемии мозга.
Методика дробного временного клипирования была апробирована в экспериментах на животных в 80-х гг. XX века, а с 90-х гг. применяется в клинической практике. Однако применение дробного временного клипирования в экспериментах и клинической практике дало противоречивые результаты, у метода появились приверженцы и противники.
По данным S. D. Lavine и соавт., дробное временное клипирование реже, чем постоянное, сопровождалось развитием инфаркта паренхимы мозга. Клинические данные Г.А. Асатуряна (2003 г.) свидетельствуют о том, что выполнение повторного временного клипирования продолжительностью 15—20 мин, сменяемого интервалами реперфузии по 5 мин, не приводит к ухудшению послеоперационных исходов.
От количества эпизодов временного клипирования, сменяемых периодами реперфузии, появление ишемических осложнений не зависело.
Напротив, в наблюдениях D. Samson и соавт. и С. S. Ogilvy и соавт. дробное временное клипирование, по сравнению с перманентным, чаще приводило к формированию инфаркта мозга и ухудшению исходов операций. На основании гистологических исследований было установлено, что чередование ишемии мозга с периодами реперфузии усиливает отек мозговой ткани и ее повреждение.
Действительно, в экспериментальных и клинических наблюдениях было показано, что после снятия временных клипсов кровоток в соответствующем артериальном бассейне увеличивается в 2—6 раз (В.Б. Семенютин, J. Gourley and D. Heistad). Значительное увеличение перфузии ишемизированного вещества мозга, особенно при нарушении гематоэнцефалического барьера, способствует активации свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных мембран и еще большему повреждению мозга.
Очевидно, положительный эффект от дробного временного клипирования следует ожидать при определенном соотношении продолжительности эпизодов окклюзии артерии и реперфузии мозга, а именно при эпизодах окклюзии, не приводящих к ишемии мозга, и относительно коротких интервалах восстановления кровотока, не вызывающих реперфузионного повреждения мозга.
В наших наблюдениях средняя продолжительность эпизодов окклюзии при дробном временном клипировании составила 5,5+3,4 минут, реперфузии — 5 минут, количество эпизодов временного клипирования у одного больного — от 2 до 5. Дробное временное клипирование при такой методике выполнения не приводило к ухудшению послеоперационных исходов. Неврологические осложнения и летальность у наших пациентов зависели не от количества эпизодов временного клипирования и их суммарной продолжительности, а от величины наиболее длительного эпизода временного клипирования.
К анестезиологическим методам профилактики ишемии мозга в условиях временного клипирования относят:
1) индуцированную артериальную гипертензию,
2) гемодилюцию,
3) гипотермию,
4) введение препаратов, обладающих свойствами нейропротекции.
Доказано, что увеличение АДсист. на 10—30% от исходного обеспечивает лучшее коллатеральное кровоснабжение в зоне ишемии. Поэтому С. L. Taylor и соавт. считают, что к индуцированной артериальной гипертензии целесообразно прибегать при выполнении ВК. Однако исследований, доказывающих эффективность индуцированной артериальной гипертензии при ВК, проведено не было.
J. H. Wood и D. В. Jr. Kee было установлено, что при снижении гематокрита до 30—32% обеспечивается оптимальная доставка кислорода к тканям в результате уменьшения вязкости крови и улучшения микроциркуляции. С. L. Taylor и соавт. полагают, что применение метода гемодилюции перед выполнением ВК может оказаться эффективным для профилактики ишемических осложнений.
На фоне гипотермии замедляется метаболизм и уменьшается потребность мозга в кислороде. Временная остановка кровотока по магистральным церебральным артериям в условиях гипотермии позволяет значительно продлить период компенсации ишемии — до 40—60 мин, без формирования инфаркта мозга.
По данным Н. Karibe и соавт., у больных после операций в условиях гипотермии с применением временного клипирования в послеоперационном периоде в полушарии мозга, соответствующем расположению аневризмы и операционному доступу, ЛМК был выше по сравнению с больными, оперированными в условиях нормотермии. J. Suzuki и соавт. доказали эффективность гипотермии результатами своих операций: после выполнения временного клипирования продолжительностью до 80 мин у больных были хорошие послеоперационные исходы.
К препаратам, имеющим нейропротекторные свойства, относят маннитол, барбитураты, изофлуран и диатилин. Маннитол, помимо основного диуретического эффекта, также способствует снижению вязкости крови, увеличению внутрисосудистой жидкости и перфузии тканей и является акцептором свободных радикалов, образующихся в большом количестве, в частности, при ишемическом повреждении тканей. В клинических исследованиях подтверждена эффективность применения маннитола во время временного клипирования как в качестве монотерапии, так и в комплексе с токоферола ацетатом и фенитоином.
Барбитураты оказывают защитное действие на мозговую ткань в условиях ее ишемии за счет дозозависимого подавления церебрального метаболизма и кровотока. Основные эффекты барбитуратов проявляются в уменьшении отека мозга, увеличении региональной перфузии и снижении внутричерепного давления. Препараты являются также акцепторами свободных радикалов. Недостатком барбитуратов является возникновение синдрома «обкрадывания» регионов головного мозга с нарушенной ауторегуляцией кровотока. Эффективность барбитуратов в рандомизированных проспективных исследованиях не доказана, однако существуют клинические данные о пользе применения барбитуратов на фоне фокальной ишемии головного мозга.
Изофлуран, получивший широкое применение в анестезиологической практике, уменьшает интенсивность метаболизма, ингибирует глутаматные рецепторы и подавляет электрическую активность мозга.
Диатилин, опробованный в экспериментах с церебральной ишемией, оказался эффективным в предотвращении гибели нейронов, однако препарат во время операций не применяли.
