Визуальный осмотр аневризмы и окружающих ее сосудов после клипирования через микроскоп и с использованием нейрохирургического зеркальца зачастую не дает надежной информации об отсутствии осложнений клипирования аневризм мозга.
Для интраоперационной диагностики осложнений клипирования аневризм мозга применяют методы ангиографии, контактной допплерографии, эндоскопической ассистенции и регистрации вызванных потенциалов мозга. После операции верифицировать осложнения клипирования аневризм мозга возможно при помощи церебральной ангиографии.
Ангиография признана «золотым стандартом» в диагностике осложнений клипирования аневризм мозга. Существенным недостатком метода является риск тромбоза сосудов и ишемических осложнений, частота которых колеблется от 1,7 до 2,9%. Частота ложноотрицательного результата ангиографии, когда метод не позволяет выявить осложнения клипирования аневризм мозга, достигает 5%.
Контактная допплерография позволяет с высокой чувствительностью выявлять стеноз несущей аневризму артерии, её перфорирующих ветвей и остаточный кровоток в аневризме, свидетельствующий о неполном её клипировании. Преимуществами метода являются быстрота выполнения (3—7 минут) и отсутствие осложнений. К недостаткам допплерографии можно отнести отсутствие возможности диагностировать неклипированную пришеечную часть аневризмы и возможность получения ложноотрицательного результата.
Видеоэндоскопическая ассистенция (ВЭСА) является методом дополнительной визуализации аневризмы и окружающих её структур. G. Profeta и соавт. (2004 г.) и Т. Menovsky и соавт. (1999 г.) считают ВЭСА абсолютно необходимой в хирургии больших и сложных аневризм. Эндоскопическая ассистенция позволяет оперировать на аневризмах, недоступных осмотру в микроскоп, без дополнительной резекции костных образований основания черепа и рассечения намета мозжечка, а также проводить арахноидальную диссекцию в меньшем объеме при меньшей ретракции головного мозга.
Наше мнение совпадает с мнением некоторых авторов, которые признают, что эндоскопический осмотр аневризмы имеет определенные преимущества перед осмотром через микроскоп, так как дает возможность оценить особенности микроанатомии под большим увеличением и при большей интенсивности освещения, особенно если аневризма закрыта стволом несущей ее артерии или костными образованиями основания черепа, либо имеет труднодоступную локализацию (расположена в бассейне БА или в контралатеральном полушарии мозга).
При отсутствии методов интраоперационной диагностики осложнений клипирования аневризм мозга могут быть использованы рекомендации Т.М. Sundt и соавт. (1982 г.), которые считают, что анестезиологическое обеспечение операции должно позволять сразу по окончании операции разбудить больного и произвести оценку неврологических функций.
При наличии неврологического дефицита следует выполнить экстренную церебральную ангиографию и, если выявляются признаки окклюзии крупных ветвей артерий артериального круга большого мозга, — производить экстренную повторную операцию с целью ревизии аневризмы и положения клипса. Эффективность подобной тактики авторы подтверждают на собственных наблюдениях. У двух больных, оперированных по поводу аневризм ВСА, сразу после хирургического вмешательства был выявлен контралатеральный гемипарез, при экстренной ангиографии выявлена окклюзия ПВА.
Хотя этим больным повторные операции и ликвидация окклюзии ПВА были выполнены в течение 12 часов с момента первого вмешательства, неврологические функции в обоих наблюдениях были восстановлены полностью.
Кальцинация шейки аневризмы может быть диагностирована при КТ головного мозга. Однако кальцинированная бляшка может быть затушевана гиперинтенсивными сигналами от крови из окружающих субарахноидальных цистерн. МРТ, при помощи которой часто осуществляется диагностика у больных с неразорвавшимися аневризмами, для верификации кальцинатов на шейке аневризмы неэффективна.
Признаки кальцинации шейки аневризмы часто выявляют у пожилых пациентов. При наличии толстой пришеечной атеросклеротической бляшки М.Т. Lawton и соавт. рекомендуют эндоваскулярное выключение аневризмы.
N. Kodama и соавт. для лучшей сепарации окружающих аневризму артерий и предотвращения их компрессии или повреждения во время клипирования аневризмы использовали фрагменты хирургической оксицеллюлозы, которыми окутывали окружающие сосуды. Недостатком методики являются сокращение пространства между сосудами и аневризмой и затруднение клипирования аневризмы при наличии вокруг нее более чем двух перфорирующих ветвей.
Для тех же целей на этапах выделения и клипирования аневризмы используют небольшого размера кусочки перчаточной резины, которые помещают между стенкой аневризмы и перфорирующими артериями, исключая их слипание и попадание артерий между браншами клипсы. Благодаря этом клипирование аневризмы становится более простой и безопасной процедурой (S. Kashiwagi et al.).
