Диагностика ретракционных изменений мозга. Профилактика
Диагностика ретракционных изменений возможна при помощи КТ, МРТ, ПЭТ и ЦАТ (при ЦАТ оценивается кровоток в венозной фазе исследования). При верификации ретракционных изменений по данным КТ и МРТ необходима её дифференциация с ишемией мозга в результате ангиоспазма, временное клипирование церебральных артерий и компрессии перфорирующих ветвей. В пользу ретракционных изменений свидетельствуют следующие признаки: очаги отека-ишемии преимущественно имеют геморрагическое пропитывание, располагаются в проекции хирургического доступа и по форме могут соответствовать наконечнику шпателя. По нашим данным, которые согласуются с мнением Е Proust и соавт., спустя 2-3 недели верификация ретракционных изменений при помощи КТ затруднена — в эти сроки очаги ретракционных изменений подвергаются обратному развитию.
R. P. Kivissaari и соавт. (2000 г.) показали, что очаги кистозно-атрофических изменений лобной и височной долей головного мозга в местах давления шпателей выявляются в ряде наблюдений при МРТ в отдаленные сроки после операции спустя 2—6 лет. Авторы обращают внимание, что у этих больных очаги ретракционных изменений не были выявлены при КТ головного мозга, проведенной сразу после хирургического вмешательства и через 3 месяца.
Профилактика ретракционных изменений осуществляется анестезиологическими, хирургическими методами, а также при помощи мониторинга давления шпателей, ЛМК, ДВП и ССВП. Анестезиологические методы, направленные на уменьшение отека мозга и увеличение его толерантности к гипоксии, включают применение маннитола, фармакологический защиты мозга (барбитураты, пропофол, изофлюран, этамидат) и гипотермии. О пользе применения нимодипина и кортикостероидов данные противоречивы. R. J. Andrews и соавт. в качестве меры профилактики ретракционных изменений рассматривают индуцированную артериальную гипертензию во время ретракции мозга, по аналогии со способом профилактики инфаркта мозга во время временного клипирования. Однако и R. P. Kivisaari и соавт. (2000 г.), и мы в собственном исследовании не обнаружили корреляции частоты ретракционных изменений с уровнем АД во время хирургических вмешательств.
Хирургические методы профилактики включают выбор хирургического доступа и объема операции, методики ретракции мозга, и применение методов релаксации мозга. Принцип проведения операций по поводу аневризм с минимальной ретракцией мозга, необходимой только для клипирования аневризмы, является основополагающим.
Уменьшению ретракционного давления способствует выбор хирургического доступа соответственно локализации аневризмы. Учитывая риск ретракционных изменений при подходе к аневризмам базилярной артерии, в качестве альтернативы субфронтального доступа для уменьшения ретракционного давления были предложены транссильвиев, темпорополярный, комбинированный транссильвиев субтемпоральный и краниоорбитальные доступы (В. В. Крылов и соавт., S. Anegawa et al., R. R. Smith et al., R. С Heros, S. H. Lee, T. A. Kopitnik et al.).
При аневризмах средней мозговой артерии (СМА) и длинном М1-сегменте артерии или формировании внутримозговой гематомы для уменьшения ретракционного давления рекомендовано применение транстемпорального доступа. По сравнению с традиционным при данной локализации аневризм транссильвиевым подходом транстемпоральный доступ обеспечивает меньшее ретракционное давление и более легкое выделение аневризм задней стенки СМА (R. С. Heros). При аневризмах М2-МЗ сегментов артерии для профилактики ретракционных изменений предпочтителен ретроградный транссильвиев доступ (S. Nagasawa et al., М. A. Stoodley et al.).
Бифронтальный межполушарный доступ к аневризмам ПСА по сравнению с боковыми доступами позволяет снизить ретракционное давление при подходе к аневризме в 2 раза (Z. Ito). Однако при межполушарном подходе есть риск повреждения соединительных (мостиковых) лобных вен, которое влечет за собой нарушение венозного оттока и в ряде наблюдений ведет к венозному инфаркту мозга, клинически проявляющемуся грубыми неврологическими выпадениями (Y. Kurokawa et al.).
По сравнению с традиционными хирургическими доступами к сосудам основания мозга преимуществом меньшей травматичности и ретракционного воздействия на мозг обладают ограниченные краниобазальные подходы (Т. Fukushima et al., A.J. Keogh et al., K. Kikuchi, K.Watanabe, E. van Lindertetal). Однако, по мнению К. Kikuchi и К. Watanabe, выполнение ограниченных доступов показано только пациентам, находящимся в компенсированном состоянии (I-II степень тяжести по шкале Hunt-Kosnik), при отсутствии у них распространенного субарахноидального кровоизлияния по данным КТ.
Уменьшению ретракции мозга способствует укладка больного с приподнятым концом операционного стола и запрокидыванием головы пациента для дополнительного отведения мозга под действием силы гравитации.
Установка поясничного дренажа, вентрикулярное дренирование либо вентрикулоцистерностомия позволяют уменьшить напряжение мозга и снизить ретракционное давление шпателей на 25—75% (N. Andaluz, М. Zuccarelo). При проведении операции из птерионального доступа на фоне отечного мозга для получения минимально достаточного пространства для подхода к аневризмам переднего отдела артериального круга большого мозга может потребоваться выведение по поясничному дренажу 60—70 мл ЦСЖ, при аневризмах развилки базилярной артерии — 120 мл и более. Необходимо учитывать риск гипердренирования ЦСЖ, которое может приводить к дислокации мозга, натяжению и разрыву парасинусных вен и формированию субдуральных гематом или венозного инфаркта мозга на отдалении от хирургического доступа. Однако следует учитывать, что быстрая релаксация мозга может стать причиной внеконтактного разрыва аневризмы (J. P. Mustaki et al., Е. S. Jr. Connolly et al.).
Успешное применение методов профилактики ретракционных изменений демонстрируют данные А. Р. Lozier и соавт.. Операции по поводу аневризм развилки базилярной артерии были выполнены у 98 больных в условиях умеренной гипотермии, на фоне релаксации мозга путем выведения ЦСЖ через поясничный дренаж и внутривенного введения 20% раствора маннитола. У 18 пациентов во время операции была выполнена остановка кровообращения на фоне нейропротекции барбитуратами. Частота ретракционных изменений составила 2%.
Для ранней диагностики ретракционных изменений рассматривается возможность использования методов регистрации давления шпателя, ЛМК и вызванных потенциалов мозга. А. Ю. Лубниным и соавт. было установлено, что проведение операций с использованием датчика измерения давления, прикрепленного к шпателю, позволяет хирургу контролировать ретракционное давление в безопасных пределах — до 20 мм рт.ст. В этой серии наблюдений РИ удалось избежать у всех больных.
R.J. Andrews и соавт. предполагают эффективным мониторинг ЛМК как одного из ключевых факторов патогенеза ретракционных изменений, определяющих развитие повреждения мозговой ткани. Метод регистрации ССВП и ДВП доказал свою эффективность в диагностике ишемии мозга во время операции по поводу аневризм с применением временного клипирования артерий мозга и, очевидно, может быть также использован для профилактики ишемии мозга во время его ретракции. Высокая чувствительность метода может позволить выявлять признаки ишемии мозга, развивающейся под действием ретракционного давления, на ранних (обратимых) стадиях, и выбирать оптимальную силу и методику ретракции.
