Пренатальная диагностика пороков развития ЦНС у плода и их профилактика
Возможности активного лечения мальформаций мозга ограничены. Вызывающие гидроцефалию пороки развития эффективно купируются с помощью вентрикуло-перитонеального шунтирования или других шунтирующих операций. Тем не менее, и в этих случаях после успешной операции могут сохраняться нарушения развития нервной системы из-за сопровождающей гидроцефалию диффузной патологии. За последние десятилетия наметился существенный прогресс в медикаментозном лечении эпилепсии.
Хирургическое вмешательство, особенно при эпилептогенных дисплазиях, в некоторых случаях стало практически возможным и будет совершенствоваться, но еще недостаточно используется. Однако для многих пациентов основным методом лечения остаются реабилитация и физиотерапия. Во многих случаях требуется специальное обучение, а также необходима создание организационной базы для самых тяжелых больных.
Предупреждение мальформаций ЦНС — одно из главных направлений детской неврологии на ближайшие годы. Современный уровень знаний позволяет проводить первичную профилактику дефектов нервной трубки назначением фолиевой кислоты. Кроме первичной профилактики, основными доступными профилактическими мерами являются генетическое консультирование и пренатальная диагностика.
Генетическое консультирование необходимо для точной диагностики определенных энцефалопатий и установления различных типов наследования (Lie et al., 1994). Основные достижения в нейровизуализации (D’Incerti, 2003; Garel, 2004; Gressens и Luton, 2004), особенно MPT плода, позволили увидеть самые важные синдромные мальформации, такие как полимикроги-рия и некоторые «малые» пороки развития, которые очень сложно или невозможно было диагностировать прежде. В идеале для эффективности генетического консультирования диагноз мальформации ЦНС должен быть не только точным, но и ранним.
Генетика самых распространенных мальформаций ЦНС обычно не соответствует простым менделевским закономерностям. В таблице ниже перечислены некоторые главные генетические пороки развития ЦНС и типы наследования. Тем не менее, все большее число мальформаций, прежде считавшихся спорадическими, оказываются иногда генетически определенными и несколько синдромов точно определены как негенетические. Так обстоит дело в большинстве несиндромных случаев агенезии мозолистого тела, при синдроме Айкарди, синдроме Денди-Уолкера и при кортикальных дисплазиях.
Желательно выявление других синдромов подобного типа. К сожалению, намного чаще синдромные мальформации имеют либо генетическое, либо экологическое происхождение и возможность разграничения этих механизмов пока не найдена. Хромосомное и МРТ обследование родителей, особенно матерей, целесообразно при некоторых обстоятельствах.
Пренатальная диагностика тяжелых аномалий мозга осуществима в основном при помощи ультрасонографии (Американская академия педиатрии, 1994, Aubry et al., 2003, Barnewolt и Estroff, 2004). Усовершенствование методов обеспечивает раннюю и точную диагностику. В большинстве центров сейчас возможно проведение МРТ плода, что позволяет более точно определить патологические особенности мальформаций (Garel, 2004, Golja et al., 2004, Gressens и Luton, 2004). Исследование показано при неясном диагнозе после ультрасонографии или необходимости большей анатомической точности.
Мальформация Денди-Уокера.
Пренатальная диагностика методом ультразвукового сканирования на 33 неделе беременности.
Хорошо видно отсутствие червя мозжечка и выраженное расширение задней черепной ямки (левая часть рисунка).
С усовершенствованием методов при многих состояниях стала возможной ранняя диагностика, но при других остается относительно поздней, в результате чего возможен поздний неблагоприятный исход случаев метаболических заболеваний. Кроме того, достоверность ультрасонографии в значительной степени зависит от опыта специалиста. В связи с некоторыми аномалиями, такими как синдром Денди-Уолкера или агенезия мозолистого тела, возможны серьезные этические проблемы, поскольку они в значительной части случаев могут не сопровождаться дисфункцией нейроразвития.
Для хромосомного анализа может потребоваться амниоцентез или биопсия ворсин хориона при spina bifida и некоторых метаболических расстройствах. Эти методы сопровождаются риском фетальной потери приблизительно в 0,5-1% при амниоцентезе, выполненном под контролем ультразвука (Seeds, 2004), и в 3% при биопсии хориона (Caughey et al., 2006). Риск ранения плода очень незначителен, но существует (Mancini et al., 2001, Seeds et al., 2004).
Некоторые пороки развития ЦНС могут сопровождаться заболеваниями обмена веществ. Отдельные из них можно предупредить с помощью контроля за метаболическими расстройствами у матери (например, фенилкетонурия или диабет) или путем профилактики токсического действия определенных препаратов или других токсических веществ, таких как алкоголь, которые можно выявить пренатально. Особые врожденные нарушения обмена веществ являются причиной мальформаций ЦНС (Nissenkorn et al., 2001, Raoul et al., 2003).
Неоднократно выявлялись некетотическая гиперглицинемия, митохондриальные и пероксисомальные расстройства. Bamforth et al. (1988) обнаружили 8 случаев агенезии мозолистого тела среди 50 пациентов с наследственными заболеваниями обмена веществ. Недавно были описаны некоторые аномалии метаболизма холестерина (Haas et al., 2001). Полиморфизм гена, кодирующего метилентетрагидрофолатредуктазу, может быть фактором риска для spina bifida (van der Put et al., 1995).
Нарушение обмена веществ экологического происхождения, либо в связи с заболеваниями матери, либо в результате действия токсических веществ на протяжении беременности, является важной причиной развития пороков развития плода. Материнский сахарный диабет (Anderson et al., 2005) является одним из основных метаболических расстройств, способных существенно повысить частоту отдельных пороков развития ЦНС, особенно голопрозэнцефалии. Более того, четкая взаимосвязь высокого уровня гликозилированного гемоглобина А1 на ранних сроках беременности с появлением тяжелых дефектов потомства, подтверждает гипотезу, что мальформации у детей от матерей, страдающих диабетом, возникают рано в течение первых семи недель гестации.
Такие данные свидетельствуют о том, что необходим строгий контроль за течением материнского диабета.
Фенилкетонурия у матерей является другой причиной аномалий развития ЦНС.
Важным фактором является материнский алкоголизм. Влияние на плод, включая мальформации ЦНС, были всесторонне рассмотрены в ряде опубликованных исследований, употребления любого количества алкоголя во время беременности лучше избегать, так как «безопасный» уровень не определен. Зарегистрированы случаи с агенезией мозолистого тела и голопрозэнцефалией (Ronen и Andrews, 1991).
Мальформации в результате употребления кокаина были вызваны экспериментально на мышах (Nassogne et al., 1998). Для людей ситуация не однозначна, хотя хорошо известно воздействие на плод материнской наркомании с нарушением роста головы и поведения.
Тщательное наблюдение за беременностью очень важно, с особым вниманием к случаям с высокими факторами риска, такими как материнский возраст более 35 лет, многоплодная беременность, многоводие или маловодие, и матерям с известными нарушениями или тем, у кого прежде рождались дети с пороками развития. Плоды с меньшим весом к сроку гестации также имеют повышенный риск. Khoury et al. (1988) обнаружили 8% пороков развития у маленьких к сроку гестации детей в сравнении с 3,3% у детей с соответствующим весом к сроку гестации.
Обнаружение периферических мальформаций при ультрасонографии, особенно кистозных гигром, также является показателем высокого риска, а воротниковые пространства обладают очень важной информацией для диагностики синдрома Дауна и других аномалий развития.
Важно информировать будущих родителей о том, что вне зависимости от метода и тщательности наблюдения многие мальформации мозга могут быть упущены.
