Синдром Жубера и связанные синдромы - клиника, диагностика
Синдром Жубера — генетически детерминированное заболевание, представляющее собой семейную агенезию червя мозжечка, в сочетании с другими признаками, такими как эпизодическое гиперпноэ, патологические движения глаз, атаксия и умственная отсталость (Cantani et al., 1990, Saraiva и Baraitser, 1992). Синдром клинически и генетически гетерогенен для минимум трех различных типов (Valente et al., 2005). Также могут присутствовать лицевая асимметрия, ретинальные аномалии (King et al., 1984), хороидоретинальные колобомы (Lindhout et al., 1980), полидактилия и различная почечная патология.
Среди респираторных нарушений выделяют одышку, чередующуюся с длинными паузами, которые не сопровождаются изменениями газового состава в крови (Edwards et al., 1988). В неонатальном периоде возможны заметные расстройства дыхания с возможностью раннего диагноза, если исключены метаболические заболевания, но в почти половине случаев они могут и отсутствовать (Kendall et al., 1990). Во многих случаях имеется низкая или заметно ослабленная электроретинограмма. Ультрасонография может показать кисты в почках (King et al., 1984). Нейровизуализационная картина характерна так называемыми признаками «молярных зубов», возникающими в результате утолщения и горизонтальной ориентации верхних мозжечковых ножек и выбухания межножковой ямки. Проявление варьирует даже в пределах одного родства.
Некоторые пациенты имеют типичные узкие расщелины, расширяющиеся сагиттально от четвертого желудочка к большой цистерне, тогда как у других имеются большие скопления, которые могут имитировать мальформацию Данди-Уолкера (Altman et al, 1992). Червь мозжечка диспластичный, мозжечковые ножки маленькие и верхние ножки расположены почти под прямым углом к стволу. Дно четвертого желудочка выбухает выгнуто в сторону ствола мозга (Kendall et al., 1990).
Синдром Жубера:
(а) КТ: увеличение переднезадних размеров верхней части четвертого желудочка и характерный вид ствола мозга типа «молярных зубов».
Т2-взвешенная последовательность МРТ: типичная «форма зонтика» четвертого желудочка.
«Рукоятка» зонтика выглядит как белая линия, возникающая в результате противопоставления полушарий мозжечка с отсутствием червя.
(б) Сагиттальная проекция: атрофический вид червя мозжечка с горизонтальным расположением верхних ножек мозжечка.
Генетика синдрома Жубера сложная. В большинстве семей, вероятно, имеет место рецессивный тип наследования, но недавний анализ показал, что за данную патологию могут отвечать по меньшей мере три участка: JBTS1 на хромосоме 9q34.3, JBTS2 на 1p11.2 и JBTS3 на 6q2.3. Был описан только один ген (АНН), кодирующий белок, названный жуберином (Valente et al., 2006). В дополнение к классическим случаям, случаи Жубера-подобного синдрома иногда отмечаются в семьях пациентов с нефронофтизом в результате делеции NPHP1 гена.
В последнее время изучались фенотипические характеристики, связанные с индивидуальными мутациями (Valente et al., 2006). Тип 1 самый распространенный, его фенотип относительно доброкачественный, с аномалиями в пределах ЦНС и сетчатки. В отличие от него, тип 2 связан с очень тяжелыми проявлениями, включая поражение почек, сетчатки и печени, сочетанными мальформациями и дыхательными осложнениями и часто с ранней летальностью. Однако даже в пределах одного родства обнаружена изменчивость, и во многих случаях мутации отсутствовали (Romano et al., 2006), поэтому весьма вероятны гетерогенные патологические изменения.
Симптом молярного зуба является неспецифичным для синдрома Жубера и выявляется при разных состояниях, включая синдромы Декабан-Арима (Kumada et al., 2004), Сениора-Локена, COACH и оро-фациальный тип 6, в отдельных случаях цефалоцеле с кортикальными почечными кистами (Satran et al., 1999, Gleeson et al., 2004), которые определены как Жубера-подобные синдромы, а также при дисплазии покрышки моста, недавно описанной Barth et al. (2007). Основные симптомы синдрома Жубера, особенно дыхательных расстройств, приходятся на дефекты развития ствола мозга (Harmant-Van Rijckevorsel et al., 1983).
Исходы могут быть различными. Как правило, присутствует умственная отсталость, но различной степени выраженности (Hodgkins et al., 2004). В отдельных случаях интеллект сохранен. Обязательны поддерживающая терапия и физиотерапия с соответствующим обучением.
