Кософронтальное FLAIR- (А) и Т2в-(В) изображение у пациента с парциальной комплексной эпилепсией показывают высокий сигнал и асимметричную потерю объема левого гиппокампа (стрелки). Сравните с нормальным правым гиппокампом (головка стрелки)
Кософронтальное Т2в-изображение (А): уменьшенный объем головки правого гиппокампа (стрелка). Сагиттальное FLAIR-изображение (В) показывает патологический высокий сигнал по всему правому гиппокампу (стрелки)
Легкая гиперинтенсивность и потеря внутренней архитектуры (стрелка) левого гиппокампа при FLAIR (A). IR-T1B-изображение (В): низкий сигнал и отсутствие дифференцировки серого и белого вещества в его нижней части (стрелка) без потери объема
Кософронтальное FLAIR-изображение, полученное на томографе с силой поля 1,5 Тл (А), показывает возможное легкое повышение сигнала правого гиппокампа (стрелка). При повторении сканирования при помощи томографа с силой поля 3 Тл (В) заметна отчетливая гиперинтенсивность и потеря внутренней дифференцировки (стрелка). IR-T1 в-изображение при 3 Тл (С) показывает потерю нормальной архитектуры в головке правого гиппокампа (стрелка)
а) Специфические изменения. Склероз гиппокампа (СГ) определяется как потеря объема и Т2-гиперинтенсивность пораженного гиппокампа.
Атрофия может быть различной степени и часто сопровождается более скромными признаками: потерей внутренней архитектуры, атрофией ипсилатеральной парагиппокампальной извилины, свода и сосцевидных тел.
Специальная последовательность FLAIR с высоким разрешением в кософронтальной плоскости перпендикулярно гиппокампу представляет собой единственную оптимальную методику распознавания СГ. Последовательность IR с сильным Т1-взвешиванием показывает потерю объема и внутренней архитектуры. Усиления сигнала после контрастирования не наступает.
В некоторых случаях могут быть обнаружены асимметричная двусторонняя атрофия гиппокампов и даже их симметричное вовлечение в процесс. При условии находки возможных дополнительных фокусов сообщается о «двойной патологии» - сосуществовании СГ с другими эпилептогенными фокусами у 10-20% пациентов с хирургической эпилепсией.
б) Клинические сведения. Склероз гиппокампа, известный также как медиальный височный склероз, представляет собой наиболее частый тип изменений у взрослых с рефрактерными судорогами.
Пациенты имеют в анамнезе необъясненную парциальную комплексную эпилепсию, лечением является парциальная височная лобэктомия, обычно посредством открытой хирургической операции. Резекция приводит к положительному результату, когда находки при МРТ и ЭЭГ согласуются друг с другом или если имеются и потеря объема, и Т2-гиперинтенсивность без корреляций с ЭЭГ.
Гиперперфузия в ипсилатеральной медиальной височной доле может наблюдаться при ОФЭКТ во время приступа, в то время как при ПЭТ с ФДГ между приступами обнаруживается сниженный метаболизм. И снова соответствие данным МРТ коррелирует с лучшими исходами хирургического лечения. Литерализация памяти или языка оценивается перед операцией посредством теста Wada или функциональной МРТ.
в) Дифференциальный диагноз:
1. Киста хориоидальной щели:
• увеличенная хориоидальная щель с сигналом ЦСЖ может деформировать подлежащий гиппокамп
• нет патологического сигнала или атрофии гиппокампа
• обычно бессимптомна
2. Остатки гиппокампальной борозды:
• множественные очень мелкие кисты с сигналом ЦСЖ по ходу гиппокампа
• бессимптомны
3. Новообразования медиальной височной доли:
• объемное воздействие, а не атрофия
• изменения не ограничены гиппокампом
4. Изменения после приступа эпилепсии:
• набухлость вместо потери объема
• в процесс могут быть вовлечены другие части головного мозга
5. Вирусный энцефалит, включая вызванный вирусом простого герпеса:
• отек гиппокампа
• возможны кровоизлияния и усиление сигнала после контрастирования
• короткий анамнез; начало симптомов от острого до подострого
6. Лимбический энцефалит:
• отек гиппокампа в острой фазе
• атрофия гиппокампа без Т2-гиперинтенсивности в хронической фазе
• возможно усиление после контрастирования
• обычно известна злокачественная опухоль (паранеопластический синдром), подострое течение
• может быть неотличим
7. Деменция Альцгеймера:
• обычно двусторонние изменения
• нет Т2-гиперинтенсивности
8. Хроническое аноксическое повреждение:
• дополнительные поражения в глубоком сером веществе и коре вокруг роландовой борозды
• характерны двусторонние изменения
• обычно известен анамнез
г) Фон. Потеря объема при склерозе гиппокампа обусловлена потерей нейронов, а высокий Т2-сигнал - глиозом, главным образом в зубчатой извилине и аммониевом роге. В 9-50% случаев в анамнезе отмечаются осложняющие лихорадку судороги в раннем детстве, но только у 2-7% детей с такими судорогами в анамнезе развивается эпилепсия.
Болезнь, наиболее вероятно, является конечным результатом различных процессов, причина фебрильных судорог сама может вызвать повреждение гиппокампа с возникновением порочного круга между причиной и эффектом судорог. На такую мысль наводят находки при МРТ после приступа. Кроме того, относительно высокая распространенность «двойной патологии» приводит к заключению о том, что СГ у этих пациентов является результатом хронических судорог, происходящих из другого фокуса.
В то время как визуальная оценка МРТ имеет очень высокую чувствительность и специфичность для СГ, дополнительные методики, такие как гиппокампальная волюметрия, Т2-релаксометрия и МРС (показывает уменьшение уровня NAA), могут повысить точность, но редко используются в клинической практике. Использование МР-томографов с силой поля 3 Тл может повысить чувствительность к небольшому изменению архитектуры гиппокампа, еще больше улучшаемую при последовательности «двойная инверсия с восстановлением».
