Кавернома (кавернозная ангиома) у ребенка: причины, клиника, лечение
В кавернозных ангиомах мозга патологические расширенные кровеносные сосуды смыкаются так плотно, что они не разделены нервной тканью. Эти сосуды обычно, но не всегда, тонкостенные и емкие. Они часто кальцифицированы, содержат отложения гемосидерина в соединительной ткани, разделяющей сосуды, и формируют образования, четко ограниченные в паренхиме, иногда с субарахноидальным компонентом (Rorke, 1989). Каверномы могут иметь спорадический или генетически детерминированный характер с аутосомно-доминантным типом наследования.
В последних случаях они часто, но не обязательно множественные. Известно по меньшей мере три локуса на хромосомах 7q, 7р и 3q и были выделены ответственные гены — KRITI, MGC4507 и PCD10 (Denier et al., 2004а, b; Bergametti et al., 2005). Белок, кодируемый геном KRITI, локализуется в сосудистом эндотелии, астроцитах и пирамидальных нейронах в коре взрослого человека (Guzeloglu-Kayisli et al., 2004). По-видимому, нет очевидных фенотипических различий. Denier et al. (2004а) обнаружили три гена, которые отвечают за 40%, 20% и 40% случаев соответственно, но, кажется, здесь большие различия в разных популяциях.
Отмечается лишь слабая корреляция генотип-фенотип; вероятно, мутация ССМ3 чаще сопровождается кровотечением и имеет раннее начало в детском возрасте (Denier et al., 2006).
Пропорции спорадических и семейных форм могут также варьировать (Laurans et al., 2003). В семьях с повреждением KRITI возраст на момент диагностики колебался от 2 до 72 лет; около половины носителей были бессимптомными до возраста 50 и более лет, а у 5 человек в возрасте 27-48 лет были отрицательные результаты МРТ исследований. Имеются сообщения о спорадических случаях, индуцированных лучевой терапией (Noel et al., 2002).
Среди наиболее распространенных симптомов кавернозной ангиомы в крупных исследованиях Denier et al. встречались судороги (у 55% пациентов) и гемиплегия (32%). Неврологические расстройства часто возникали внезапно. Эпилепсия присутствовала в двух третях случаев в других сериях исследований (Kattapong et al., 1995). Припадки могут развиться в любом возрасте от младенческого до подросткового (Mottolese et al., 2001). Припадки парциальные и часто трудно контролируемые. Очаговый двигательный дефицит, иногда неустойчивый,— менее характерное проявление (Simard et al., 1986, Requena et al., 1991). Он, вероятно, связан с эпизодами небольших кровотечений.
Обширные кровоизлияния не распространены. Головная боль и психиатрические проявления встречаются относительно часто. МРТ является наиболее мощным диагностическим методом. Mathieson et al. (2003) рассмотрели особенности 68 случаев и их хирургическое лечение.
Кавернозная ангиома у ребенка.
МРТ Т1-режим, контрастирование гадолинием (слева): захватывание контраста в зоне поражения.
Т2-режим (справа): область «пустого» сигнала при длительной релаксации в результате парамагнитного эффекта отложений гемосидерина.
КТ указывает на небольшие очаги кальцификации примерно в половине случаев, сочетающиеся с изменениями в плотности, варьирующие от отечных до подобных гематоме. Усиление может быть только умеренным и неоднородным.
Характерные особенности кавернозной мальформации на МРТ (Zimmerman et al., 1991) представлены хорошо определяемыми повреждениями с центральным очагом смешанной интенсивности сигнала, окруженным ободком отсутствующего сигнала в связи с парамагнитным эффектом гемосидерина, который становится видным на Т2-взвешенных изображениях из-за длительного времени освобождения. Градиент эхо-последовательностей является значительно более чувствительным и обнаруживает намного больше повреждений, чем Т2-последовательности (Denier et al., 2004b).
Ангиография может быть нормальной или указывать на бессосудистые массы, и кавернозные ангиомы являются наиболее характерным типом не проявляющихся на ангиографии мальформаций. Множественные каверномы являются распространенными и могут поражать любые области.
Кавернозные ангиомы вовлекают структуры задней ямки или ствол мозга в 15% случаев (Zimmerman et al., 1991; Kattapong et al., 1995; Di Rocco et al., 1997, 2000).
Истинное происхождение каверном до конца не определено. Кавернозные ангиомы могут увеличиваться, клинически они могут имитировать опухоль. В некоторых случаях наблюдалось возникновение новых поражений, и данное расстройство может иметь прогрессирующий характер (Kattapong et al., 1995). Течение семейных случаев было исследовано Labauge et al. (2000), которые наблюдали 40 пациентов с каверномами и обнаружили доказательства изменений в поражениях в 28 случаях, кровотечение в 21 и развитие новых поражений в 23, указывающих на развитие состояния. Однако был предположен и более благоприятный прогноз (Churchyard et al., 1992).
Множественные кожные и кавернозные ангиомы у новорожденных изредка могут быть частью синдрома неонатального множественного гемангиоматоза (Heudes et al., 1990), который включает поражение ЦНС в 30% случаев, и частью генетических синдромов с наличием кавернозных гемангиом в печени и сетчатке глаз или дефектов редукции лимба (Filling-Katz et al., 1992; Drigo et al., 1994) в дополнение к церебральным поражениям.
Оперативное лечение рекомендовано пациентам с эпилепсией и прогрессирующим очаговым дефицитом при условии доступности поражения, и дает великолепные результаты. Также используется лучевая терапия тонким пучком. Отношение к скрытым поражениям до сих пор является неопределенным, и хирургическое лечение с целью исключения массивного кровотечения спорно при глубоких очагах. При множественных очагах, вероятно, оправдана хирургическая резекция доступных поражений, способных вызывать симптомы или явно прогрессирующих. Другие повреждения должны регулярно контролироваться с помощью МРТ. Члены семьи должны обследоваться на предмет присутствия бессимптомных повреждений.
