Аневризмы — расширенные участки артерии с истонченными стенками. Частота аневризм в детском возрасте намного ниже, чем АВМ, но они более предрасположены к разрывам, хотя редко у пациентов в препубертатном периоде. Тем не менее, в одном из крупных исследований они вызывали 40% спонтанных внутричерепных кровоизлияний в возрасте до 20 лет (Sedzimir и Robinson, 1973). В отличие от аневризм у взрослых, приобретенные факторы, такие как гипертензия, курение и употребление алкоголя не являются важными для детей. В их генезе и разрывах играет роль артериальная гипертензия, что подтверждается возникновением аневризм у больных с коарктацией аорты и другими причинами артериальной гипертензии. В 5-40% случаев болезнь доминирующих поликистозных почек была связана с аневризмами мозга.
Аневризмы также, но реже, являются осложнением синдрома Марфана и синдрома Элерса-Данлоса IV типа (Brisman et al., 2006). У детей большинство артериальных аневризм являются врожденными или расслаивающимися. Lasjaunias et al. (2005) обнаружили 33 случая расслаивающих аневризм и 16 мешотчатых аневризм в исследовании 75 аневризм у 59 детей в возрасте до 15 лет. Другие причины включают инфекции и генетические факторы.
Аневризмы могут быть семейными в 8% случаев (Schievink et al., 1995; Wang et al., 1995). Дефект коллагена III типа может служить этиологическим фактором в некоторых случаях, но два крупных исследования не выявили наличия общей причины (Kuivaniemi et al., 1993; Schievink et al., 1994a). Аневризмы присутствуют у 10% пациентов с поликистозом почек (Gabow, 1993). Имеются сообщения о наличии взаимосвязи с синдромом Марфана и с множественными мальформациями (ter Berg et al., 1987). Аневризмы могут возникать вследствие закрытой черепной травмы или хирургической операции; травматические аневризмы составляют 14-39% аневризм детского возраста (Ventureyra и Higgins, 1994).
а) Мешотчатые аневризмы. У детей и подростков мешотчатые аневризмы часто обнаруживают в области бифуркации внутренней сонной артерии; у детей, однако, они чаще дистальнее, чем у взрослых и выявляются в необычных локализациях, таких как задняя стенка сосуда (Allison et al., 1998). Большинство из них, вероятно, врожденные (0stergaard, 1991). Большие или гигантские аневризмы также распространены, и мешотчатый тип менее характерен, чем у взрослых. Allison et al. (1998) обнаружили, что 44% аневризм у детей и подростков были в вертебробазилярном бассейне, причем 40% были крупных или гигантских размеров.
Геморрагический инсульт является первоначальным проявлением у большинства пациентов и может встречаться у детей младше пяти месяцев. Ему могут предшествовать продромальные симптомы, такие как сильная локализованная головная боль, менингеальные знаки, преходящий неврологический дефицит или паралич черепных нервов. Такие псевдоопухолевые проявления присутствовали почти в половине случаев Meyer et al. (1989). Судороги также могут быть первым клиническим проявлением аневризмы. Характерны комплексные парциальные припадки (Tanaka et al., 1994). Всем детям с подозрением на внутричерепное кровоизлияние требуется визуализационное исследование. МРТ и МРА значительно облегчили диагностику (Fasulakis и Andronikou, 2003).
Полученные при этом изображения обычно демонстрируют субарахноидальные или паренхиматозные кровоизлияния и локализуют аневризмы во многих случаях как масс-эффект или участок с полостью; могут указывать на наличие множественных повреждений, тогда как МРА может дать информацию хирургу о состоянии коллатерального кровообращения и виллизиевом круге. Сообщалось о пренатальной диагностике аневризм базилярной артерии с помощью ультразвукового исследования (Muszynski et al., 1994).
Ангиография при артериальной аневризме
Требуется хирургическое лечение (клипирование) или внутрисосудистая эмболизация (петлеобразование). Петлеобразование в настоящее время предпочтительнее у взрослых, поскольку дает меньшую заболеваемость и смертность (Johnston et al., 2000). В некоторых случаях можно извлечь выгоду из необычных методик, таких как обертывание сосудов.
Уровень смертности от кровотечений из аневризмы составляет примерно 25%, нередки случаи резидуальной неврологической нетрудоспособности. Результаты планового хирургического лечения часто являются благоприятными. Операция во время кровотечения гораздо опаснее, поскольку велика вероятность сосудистого спазма, и выбор момента для оперативного вмешательства остается спорным.
б) Веретеновидные аневризмы. Веретенообразные аневризмы, также называемые гигантскими змеевидными аневризмами или эктазированными краниальными артериями (Nishizaki et al„ 1986), являются относительно распространенной формой гигантской аневризмы. Основная локализация долихоэктазии включает бифуркацию внутренней сонной артерии и базилярную артерию, которая может поражаться более чем в 53% случаев (Peerless et al., 1989). Кровотечение возникает более чем в трети случаев, но очаговый неврологический дефицит, иногда неустойчивый, или тромбоз являются наиболее частыми проявлениями, в значительной доле случаев бессимптомными. В отобранных случаях благоприятный эффект может дать хирургическое лечение.
в) Микотические аневризмы. Микотические аневризмы являются классическим осложнением бактериального эндокардита. Они могут быть результатом локальной инвазии во внутричерепные сосуды из соседнего очага инфекции, особенно при септическом кавернозном тромбофлебите (Andrews et al., 1989). Наиболее частым этиологическим агентом является Staphylococcus aureus (Abbassioun et al., 1985). Грибковые инфекции является редкой причиной. Краеугольный камень лечения микотической аневризмы — это длительное назначение противомикробных препаратов. Хирургическое лечение является спорным.
г) Расслаивающие аневризмы. В крупном исследовании Lasjanunias et al. (2005), расслаивающие аневризмы составили большинство случаев артериоиатий у детей. Они являются существенной причиной ишемического инсульта (Chabrieret al., 2003). Большая часть расслаивающих повреждений была отмечена в вертебро-базилярном бассейне. Они могут проявиться при кровотечении или тромбозе даже у маленьких детей. Lasjaunias et al. (2005) выделили два типа: острый артериальный разрыв без тромбоза, проявляющийся острым субарахноидальным кровотечением и подострое очаговое расслоение с частичным тромбозом или интрамуральной гематомой, обычно без кровотечения. Первый тип требует инвазивного лечения. Еще неясно, является ли наличие дилатации аневризмы в последних случаях отличием от расслоения, которое часто отвечает за ишемический инсульт и требует иного лечения.
