Вестибулярный аппарат начинает функционировать внутриутробно очень рано. Нормальное функционирование вестибулярного аппарата имеет большое значение для формирования рефлекторных систем мозга в раннем онтогенезе. Вестибулярный аппарат играет важную роль в развитии выпрямляющих рефлексов туловища и реакций равновесия, обеспечивая ребенку раннего возраста вертикальное положение.
Нистагм новорожденных обусловлен перевозбуждением вестибулярного анализатора при движении плода по родовым путям.
Вестибулярная реакция на сотрясение головы у детей первых недель жизни проявляется сильным тремором рук. На 1-й неделе он наблюдается в 60% случаев, на 2-й неделе — реже и на 2—3-м месяце исчезает. Функция вестибулярного аппарата тесно связана с работой других отделов центральной нервной системы, поэтому при их поражении возникают сочетанные синдромы.
Исследование функции вестибулярного аппарата проводится при помощи вращательной и калорической проб. . Вращательная проба. Мать с грудным ребенком на руках или ребенок 2—3 лет вращается на кресле Барани. После 20-секундного вращения (10 оборотов) в течение 20—25 с отмечается нистагм в противоположную от вращения сторону. Наличие постротационного нистагма свидетельствует о том, что оба лабиринта активны. Если имеется раздражение вестибулярного аппарата, нистагм держится дольше. Угнетение функции вестибулярного аппарата проявляется уменьшением продолжительности нистагма или его полным отсутствием.
Калорическая проба более информативна и позволяет оценить каждый лабиринт отдельно. Вливание в слуховой проход воды температуры ниже температуры тела вызывает нистагм в сторону, противоположную раздражаемому уху. При выключении лабиринта калорическая проба не вызывает нистагма с пораженной стороны.
При тяжелом внутриутробном поражении вестибулярного аппарата в постнатальном онтогенезе нарушается последовательность развития антигравитационных механизмов (реакций выпрямления и равновесия). Сниженная активность лабиринтов наблюдается у глухонемых. Одностороннее повреждение лабиринта может быть связано с инфекцией внутреннего уха. Внутричерепное повреждение вестибулярного нерва наблюдается при травме, опухоли. Наиболее частые симптомы поражения — головокружение, нистагм, нарушение координации движений. При тяжелом внутриутробном поражении мозга, асфиксии, внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных и грудных детей можно наблюдать горизонтальный, вертикальный, ротаторный нистагмы, рвоту. Головокружение у детей раннего возраста выявить очень трудно, так как это симптом субъективный.
Оценка слуха детей
Ухо новорожденного ребенка морфологически развито, однако имеет некоторые особенности, отличающие его от уха взрослого: короткий наружный слуховой проход, горизонтальное расположение барабанной перепонки, широкая короткая евстахиева труба, наличие эмбриональной ткани в среднем ухе. Слуховые пути от среднего мозга к корковым центрам еще не миелинизированы.
Новорожденный ребенок слышит. Реакции на звуковые раздражители выявляются даже у недоношенных детей. В ответ на громкий звуковой раздражитель ребенок закрывает глаза, наблюдаются реакции испуга, гримаса плача, изменение дыхания, поворот головы к источнику звука. Если глаза новорожденного были закрыты, то он еще сильнее смыкает веки. В отдельных случаях можно зарегистрировать и другие реакции — вытягивание рук, растопыривание пальцев, напряжение мышц лица, открывание рта, сосательные движения, подергивание глазных яблок, наморщивание лба. Вслед за первыми диффузными, примитивными реакциями на слуховые раздражители, характерными для новорожденных и осуществляемыми на субкортикальном уровне, постепенно развиваются типичные ориентировочные реакции. В 3 мес возникает слуховое сосредоточение, в 4 мес ребенок поворачивает голову к источнику звука. К концу 1-го полугодия жизни тонкость дифференциации звуковых раздражителей достигает возможностей взрослого человека. Последующее развитие происходит в направлении дифференцирования словесных раздражителей и продолжается почти до 7-го года жизни.
У новорожденных исследование слуха основывается на кохлеопальпебральном и кохлеопупиллярном рефлексах, которые имеются у здорового ребенка до 4—5 мес.
Кохлеопальпебралъный рефлекс: бодрствующий ребенок в спокойном состоянии с открытими глазами в ответ на резкий хлопок, произведенный на расстоянии 30 см от его уха, закрывает глаза. При многократном повторении звукового раздражителя порог рефлекса повышается. Поэтому неудачные повторные попытки получить ответ на звук не должны сразу служить основанием для заключения о снижении слуха. Необходимо сделать перерыв и снова повторить исследование.
Кохлеопупиллярный рефлекс: в ответ на звуковое раздражение появляется вначале сужение, а затем расширение зрачка.
Исследование слуха с помощью аудиометра у детей раннего возраста также основано на появлении безусловных кохлеопальпебрального и кохлеопупиллярного рефлексов при воздействии звуков определенной высоты и тона.
К 3 годам дети воспринимают шепотную речь на расстоянии 5 м, поэтому можно исследовать остроту слуха обычными приемами. Ребенку одно ухо закрывают рукой, другое — повернуто к врачу. Произносится какое-либо слово, которое ребенок должен повторить. Если он не слышит, расстояние следует уменьшить. Исследование слуха требует иногда длительного наблюдения за ребенком.
Для предварительной оценки состояния слуха ребенка важно получить от матери ответы на следующие вопросы:
- слышит ли ребенок, когда его зовут?
- как ребенок реагирует на громкий звук? Пугается, вздрагивает, оборачивается или не обращает внимания? Поворачивается ли он в правильном направлении?
- интересуется ли ребенок звуками, подобными шелесту бумаги?
- обращает ли он внимание на шумы вне комнаты, например, шум паровозного гудка, самолета, лай собаки и т. д.?
- любит ли ребенок какие-либо звуки, музыку, радио и т. д.? Любит ли он играть в озвученные игрушки, пытается ли при этом извлечь из них звук?
- дифференцирует ли ребенок шаги и голоса близких?
У грудных детей с поражением центральной нервной системы реакция на звуковой раздражитель значительно запаздывает. Эти нарушения необходимо рано диагностировать, так как с формированием слухового анализатора тесно связано развитие речи. При жалобах на задержку речевого развития обязательно надо исследовать остроту слуха. Отсутствие ответа на звуковой раздражитель при нормальном психическом развитии и неповрежденном среднем ухе может свидетельствовать о врожденной глухоте. Односторонняя глухота чаще бывает при повреждении слухового нерва.
У детей, родившихся в асфиксии, перенесших тяжелую ядерную желтуху, может отмечаться избирательная потеря слуха на высокие тона. Такой ребенок слышит, но не может достаточно понять обращенную к нему речь. По своему речевому поведению он напоминает умственно отсталого ребенка или ребенка с психическим заболеванием. Тщательное обследование слуха помогает дифференциальному диагнозу.
Первично сохраненное слуховое восприятие, может сочетаться с отсутствием реакции на слуховые раздражители, в частности, на речь окружающих. Так бывает, например, у детей с проявлением аутизма (органической или шизофренической природы), гипердинамическим синдромом. Внешне эти дети могут напоминать тугоухих или глухих детей. Тщательное общее медико-педагогическое обследование помогает дифференциальному диагнозу.
При обследовании слуха и зрения необходимо помнить, что ответные реакции зависят не только от сохранности слухового анадизатора, но и от уровня нервно-психического развития ребенка.
