Субарахноидальное кровоизлияние во время беременности. Эклампсия и тяжелая преэклампсия у беременных.
1. Внутричерепная аневризма - Считается, что у 1% женщин репродуктивного возраста есть внутричерепные аневризмы.
- Разрыв аневризмы является одной из основных причин материнской смертности.
- Риск разрыва аневризмы примерно одинаковый на протяжении всего периода беременности.
- Чаще наблюдается у рожавших женщин более старшего возраста.
- Для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ (иногда люмбальной пункции) и ангиографии.
- Прогноз оптимальный при проведении хирургического вмешательства.
- He следует назначать нитропруссид из-за его влияния на плод. Гипертензию контролируют верапамилом или нимодипином.
- После клипирования аневризмы рекомендуют самостоятельное родоразрешение физиологическим путем, если нет акушерских противопоказаний. Если родовая деятельность началась до клипирования аневризмы, показано кесарево сечение или родовспоможение с помощью наложения щипцов при эпидуральной анестезии.
- При вазоспазме назначают нимодипин и проводят мониторирование объемного кровотока.
Прогноз - Аневризма 1-3 степени. При правильном и своевременном проведении хирургического вмешательства в 95% прогноз хороший.
- При аневризме 4 степени смертность составляет 45—75%.
- Прогноз для плода. Без оперативного вмешательства — летальный исход в 27% случаев.
После удачного клипирования аневризмы последующие беременности протекают без осложнений.
1. Бессимптомные аневризмы требуют лечения, если их размеры превышают 7 мм.
2. Артериовенозная мальформация - Чаще выявляют у молодых женщин с малым количеством беременностей в анамнезе.
- Для подтверждения диагноза необходима КТ (иногда люмбальная пункция) и ангиография.
- Необходимо решение вопроса о возможности хирургического вмешательства, включая эмболизацию.
- Стереотаксическая лучевая терапия во время беременности не показана.
- Роды через естественные родовые пути. Родовспоможение с помощью наложения щипцов после эпидуральной анестезии.
Эклампсия/тяжелая преэклампсия - Наблюдается у 5-7% беременных.
- Тяжелая преэклампсия.
- Эклампсия.
- HELLP-синдром.
Симптомы и физикальные данные - Головная боль, головокружение, скотомы, тошнота, рвота.
- Генерализованные отеки.
- Исследование глазного дна: сегментарный вазоспазм, серозная отслойка сетчатки.
- Неврологический осмотр выявляет гиперрефлексию.
- Исследование полей зрения методом Amster для скринингового выявления скотом.
КТ и МРТ-данные - КТ: отек выявляется в 75% случаев, кровоизлияния — в 9%.
- МРТ: при тяжелой преэклампсии — гиперинтенсивный сигнал в зоне глубоких отделов белого вещества в режиме Т2. При эклампсии — гиперинтенсивный сигнал в зоне перехода серое/белое вещество (особенно в теменных и затылочных областях) в режиме Т2; отек головного мозга, кровоизлияния.
Лечение - Родоразрешение.
- Введение сульфата магния.
- Антигипертензивные средства: гидралазин.
- Противосудорожные средства: дифенилгидантоин.
- Нимодипин.
- Борьба с отеком головного мозга и вклинением при помощи гипервентиляции, стероидов и маннитола. Мероприятия проводятся сразу же после родов.
Послеродовая эклампсия
Прогноз - Ранняя материнская смертность составляет 1-5%.
- Ранняя перинатальная смертность составляет 13—30%.