Лечение беременных с патологией нервной системы. Противоэпилептические средства применяемые во время беременности.
Концентрации антиконвульсантов в плазме во время беременности снижаются у всех женщин. Однако это не является основанием для увеличения дозы.
Концентрация свободного препарата в крови обычно соответствует клиническому состоянию, включая контроль припадков и наличие побочных эффектов.
Общая концентрация препарата в крови беременных не коррелирует с клиническим состоянием.
За исключением вальпроевой кислоты, среднее снижение концентрации свободного препарата в крови менее значительное, чем снижение общей концентрации. В сложных диагностических случаях принятие решения основывается только на определении концентрации свободного препарата.
Частота определения уровня антиконвульсантов в плазме
Принятие решений существенно упрощается, если известны общие уровни и уровни свободного препарата в крови в период до беременности.
Общий уровень антиконвульсантов в плазме определяют один раз в два-три месяца, если:
- Припадки не мешают пациентке вести нормальный образ жизни.
- Припадки хорошо контролируются.
Уровень свободных антиконвульсантов в плазме определяют один раз в месяц, если:
- Припадки плохо поддавались контролю и нарушали повседневную активность в течение года до наступления беременности.
- Ранее контролируемые припадки возобновлялись во время беременности.
- Припадки контролируются, но общий уровень препарата в крови снижен более чем на 50% от обычных показателей.
Изменение дозы препарата во время беременности
Показания к сохранению прежней дозы препарата - Припадки хорошо контролируются, несмотря на снижение общего уровня препарата в крови. Исключение составляют случаи, когда уровень свободного препарата снизился более чем на 30%, и в анамнезе отмечаются плохо контролируемые припадки.
- При приеме двух и более антиконвульсантов и незапланированной беременности не рекомендуется изменение приема. Переход от политерапии к монотерапии предпринимают только до наступления беременности.
Показания к изменению дозы антиконвульсантов - Учащение тонико-клонических припадков.
- Комплексные парциальные и другие типы припадков, которые мешают женщине вести нормальный образ жизни.
- Снижение общего уровня препарата в крови более чем на 60% (для вальпроата этот показатель составляет 75%) или снижение уровня свободного препарата у пациентки без припадков на момент обследования, если припадки отмечались в течение года до наступления беременности.
- Выраженные побочные эффекты антиконвульсантов.
Разумной является попытка отмены препаратов, если в течение двух лет у женщины не было ни одного припадка.
Противоэпилептические средства, применяемые во время беременности
Фенитоин (фактор риска класса D)
- Дозировка. 4—5 мг/кг/сут., 300—400 мг/сут.
- Показания. Генерализованные припадки.
- Побочные эффекты и осложнения. Проблемой является поддержание требуемого уровня препарата в плазме. Он может быть низким на ранних сроках беременности и достаточно высоким в раннем послеродовом периоде.
Примидон (фактор риска класса D)
- Дозировка. 250 мг три раза в сутки.
- Показания. Генерализованные и парциальные комплексные припадки.
- Побочные эффекты и осложнения. Недостаточность фолиевой кислоты.
Карбамазепин (фактор риска класса С)
- Дозировка. 10—30 мг/кг/сут.
- Показания. Парциальные комплексные и генерализованные припадки.
- Побочные эффекты и осложнения. Вероятный риск развития дефектов нервной трубки плода составляет 0,5%. Другие побочные эффекты редки.
Вальпроевая кислота (фактор риска класса D)
- Дозировка. 15—6О мг/кг/сут.
- Показания. Генерализованные припадки.
- Побочные эффекты и осложнения. Риск развития дефектов нервной трубки плода составляет 1%.
Ламотриджин (фактор риска класса С)
- Дозировка индивидуальна.
- Показания. Вспомогательная терапия парциальных припадков.
- Побочные эффекты и осложнения. При испытании препарата на крысах показано снижение уровня фолиевой кислоты у плода. Риск развития дефектов нервной трубки сравним с риском при приеме других антиконвульсантов.
Фелбамат (фактор риска класса С)
- Дозировка. 300—400 мг три раза в сутки.
- Показания. Парциальные припадки с вторичной генерализацией; синдром Леннокса-Гасто.
- Побочные эффекты и осложнения. Апластическая анемия.
Габапентин (фактор риска класса С)
- Дозировка. 300—600 мг три раза в сутки.
- Показания. Вспомогательная терапия генерализованных припадков.
- Побочные эффекты и осложнения. Связаны с выведением препарата через почки.
