Афферентный зрачковый дефект. Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД) — чувствительный индикатор одностороннего или асимметричного повреждения афферентного звена зрачкового рефлекса на свет. Выявление ОАЗД требует продолжения обследования. Вообще, величина ОАЗД (асимметрия афферентных зрачковых импульсов) коррелирует с асимметрией дефектов полей зрения. Кроме того, величина ОАЗД меняется в зависимости от локализации очага в пределах афферентного звена зрачкового рефлекса на свет. А Повреждения глаза и сетчатки
1. Большие односторонние повреждения сетчатки (например, отслойка сетчатки или окклюзия центральной артерии сетчатки) вызывают явный ОАЗД. Острота зрения обычно нарушена. Тщательное расширенное офтальмоскопическое исследование обычно дает достаточно сведений для диагноза, поэтому консультация офтальмолога важна.
2. Катаракты, помутнения роговицы и повреждения стекловидного тела не являются причинами ОАЗД, даже при выраженном снижении остроты зрения.
1. Компрессионные повреждения хиазмы могут вызывать асимметричную потерю зрения и в результате — ОАЗД. Обычно выявляется функциональная скотома.
2. Симметричная битемпоральная гемианопсия не сопровождается ОАЗД, потому что повреждение зрительных и зрачковых путей является симметричным.
Зрительный тракт содержит несколько большее количество перекрещенных волокон, чем неперекрещенных. Изолированное поражение зрительного тракта вызывает небольшой ОАЗД в контраяатеральном глазу. Полная гомонимная гемианопсия с афферентным дефектом в глазу с выпадением височного поля зрения должна рассматриваться как свидетельство того, что причиной зрительных расстройств является поражение зрительного тракта.
Претектальное ядро
1. Претектальное ядро в дорсальном отделе среднего мозга — последнее синаптическое соединение пупиллярных волокон, поступающих из зрительного тракта через ручку верхнего холмика. Зрительные волокна отделяются от пупиллярных и следуют к ядрам латерального коленчатого тела. Поэтому повреждение дорсальной части среднего мозга может вызывать небольшой контралатеральный ОАЗД без зрительных расстройств.
2. ОАЗД, связанный с поражением зрительного тракта или среднего мозга, обычно небольшой и встречается довольнаредко.
Эфферентный зрачковый дефект.
Дифференциальный диагноз анизокории включает либо структурный (механический) дефект мышц радужки, либо дефект пупиллярных эфферентных (парасимпатических или симпатических) нервов. Физиологическая анизо-кория и фармакологические манипуляции со зрачком являются двумя непатологическими состояниями, которые должны всегда учитываться при дифференциальном диагнозе. А. Анатомическое повреждение радужки: «офтальмологическая» анизокория. Радужка содержит две мышцы, которые определяют размер зрачка :и его форму: циркулярную — сфинктер и радиальную — дилататор. Поэтому структурные дефекты радужки могут изменять размер и форму зрачка, а также зрачковые реакции, даже если невральные афферентные и эфферентные пути не повреждены. Если предполагается механическое повреждение радужки, пациента следует направить к офтальмологу, чтобы избежать ненужных дополнительных исследований.
1. Анамнез. Расспросите больного относительно предыдущего инфекционного заболевания глаз, воспаления, травмы или хирургических вмешательств на глазу. Проконсультируйтесь с лечившим пациента офтальмологом.
2. Объективное обследование. Некоторые дефекты радужки — например, колобома, иридэктомия — легко определяются визуально, тогда как другие (спайки и небольшие разрывы сфинктера) требуют биомикроскопии с использованием щелевой лампы. Выявленная неровность зрачкового края, необычные изменения формы зрачка, различия в цвете радужки — признаки возможного повреждения радужки. При травме глаза на хрусталике могут быть обнаружены частицы пигмента радужки.
Анатомически интактная радужка.
Если радужка выглядит неповрежденной, следующий важный вопрос состоит в том, является ли анизокория физиологической?
1. Физиологическая анизокория Это нарушение ранее называлось доброкачественной или эссенциальной анизокорией, но теперь оно известно как простая центральная анизокория.
Распространенность. Приблизительно у 20 % здоровой популяции при неярком освещении наблюдается неравенство зрачков (0,4 мм или более).
Клинические характеристики
- Физиологической анизокорией обычно считают различия в диаметре зрачков от 0,4 до 1,0 мм.
- Физиологическая анизокория несколько более выражена в темноте, чем при ярком освещении. Пациенты часто отмечают «исчезновение» анизокории при солнечном свете.
- Физиологическая анизокория может изменяться по амплитуде (даже в течение нескольких минут).
- Физиологическая анизокория может даже «реверсировать»: диаметр зрачка может быть большим сначала с одной стороны, а позднее — с другой.
- Сужение зрачков на свет и на другую стимуляцию не изменено в обоих глазах.
- Расширение зрачков в темноте не нарушено.
Обследование не назначают. Физиологическую анизокорию иногда путают со зрачком при синдроме Горнера, т. к. при обоих состояниях анизокория увеличивается в темноте. Поэтому необходимо направить усилия на выявление дру гих клинических признаков поражения симпатической иннервации глаза.
2. Неврологическая анизокория. В связи с большим объемом обсуждения неврологи ческой анизокории ей посвящен отдельный раздел IV, представленный ниже. Дискуссия относится к тем случаям, когда радужка не повреждена, а физиологическая анизокория исключена. Предполагается также, что положения из раздела IV не применимы к случаям двусторонних или смешанных симпатических или парасимпатических зрачковых расстройств.
