Холинолитики при паркинсонизме. Стратегия лечения паркинсонизма. Фармакотерапия паркинсонизма.
Исторически первыми препаратами, примененными с определенным успехом при паркинсонизме, были холинолитики, а именно белладонна, предложенная Шарко. В последующем стали использовать синтетические препараты с центральным холинолитическим действием — циклодол, динезин, паркопан и др.
В настоящее время холинолитики являются средствами вспомогательного действия, поскольку их эффективность значительно ниже, чем L-ДОПА, а побочные действия выражены гораздо больше: периферические (мидриаз, запоры, задержка мочи, тахикардия, сухость во рту и др.) и центральные (спутанность сознания, галлюциноз). Если учесть, что болеют паркинсонизмом пожилые люди, то очевидно, что назначение центральных холинолитиков имеет существенное ограничение. Применяют их в постепенно и медленно наращиваемых дозах.
Существуют также препараты, одновременно усиливающие дофаминергическую трансмиссию и тормозящие холинергическую. Однако их валидность невелика, и они применяются иногда в начальной стадии заболевания, либо самостоятельно, либо в сочетании с L-ДОПА. Это упомянутые выше мидантан (дозы 100-300 мг/сут в 2-3 приема; побочные явления холинолитического типа, хотя и менее выражены) и трициклические антидепрессанты, назначение которых особенно показано больным с паркинсонизмом при наличии депрессии. При легко выраженных симптомах паркинсонизма лечение начинают с амантадина (мидантан) или селегилина.
Поскольку снижение со временем эффективности L-ДОПА требует повышения доз, что увеличивает частоту двигательных флуктуации, в литературе неоднократно менялся доминирующий взгляд на стратегию лечения паркинсонизма — от наиболее раннего назначения L-ДОПА до разумной отсрочки. На XIII Международном конгрессе по паркинсонизму (Ванкувер, 1999) большинство участников поддержали стратегию отсроченной терапии ДОПА-содержащими препаратами у более молодой когорты больных паркинсонизмом:
— начальный этап лечения паркинсонизма: назначение агонистов дофаминовых рецепторов;
— второй этап лечения паркинсонизма (при прогредиентности течения паркинсонизма): увеличение дозы тех же самых препаратов;
— и лишь на третьем этапе лечения паркинсонизма (дальнейшей прогредиентности заболевания) назначаются ДОПА-содержащие препараты.
У пожилых людей лечение можно начинать сразу с препаратов L-ДОПА, а при ухудшении добавлять амантадины и агонисты дофаминергических рецепторов.
Фармакотерапия паркинсонизма значительно более эффективна у больных с акинетико-ригидной формой заболевания. Лечение мало влияет или совсем не влияет на тремор, хотя в последнее время значительные надежды возлагаются на мирапекс. В связи с этим больные с дрожательной формой паркинсонизма нередко подвергаются хирургическому лечению — стереотаксической деструкции вентролатерального ядра зрительного бугра. Это хирургическое вмешательство также уменьшает ригидность. Операция показана главным образом при гемифор-ме паркинсонизма.
В последние годы возрастает актуальность проблемы медикаментозного паркинсонизма, что объясняется широким распространением нейролептиков. В связи с этим, а также вследствие определенного своеобразия клинической картины (гиперкинезы, дистонические явления) следует считать более адекватным термин «нейролептический синдром». Высокоэффективным препаратом здесь может быть тремблекс в дозе 500-1250 мг/сут внутримышечно, 3 инъекции в неделю; при преобладании в клинической картине заболевания акинезии и ригидности эффективны атропиноподобные препараты, главным образом циклодол.
