Лечение паркинсонизма. Этапы лечения паркинсонизма. L-ДОПА.
Паркинсонизм — неуклонно прогрессирующее заболевание. Современные медикаментозные средства лечения паркинсонизма в основном в той или иной степени действенны при идиопатическом паркинсонизме, и отсутствие эффекта при применении препаратов L-ДОПА вызывает сомнение в правильности диагноза — обычно при этом имеет место симптоматический паркинсонизм.
Лечение паркинсонизма имеет характер заместительной терапии и не останавливает прогрессирования заболевания, т. е. дегенерации соответствующих структур.
К первой очереди выбора при паркинсонизме относятся препараты двух типов:
1) воздействующие на основной биохимический дефект;
2)агонисты дофаминергических рецепторов.
Средствами, корригирующими основной биохимический дефект — дефицитарность нигростриарной дофаминергической передачи, являются препараты левовращающего прекурса дофамина — диоскифенилаланина (L-ДОПА), проникающего через гематоэнцефалический барьер.
В настоящее время используются комбинированные препараты, содержащие L-ДОПА плюс бензеразид или карбидопа, которые, являясь ингибиторами периферической декарбоксилазы, предохраняют поступающую в кровь L-ДОПА от разрушения. Следовательно, концентрация последней в крови увеличивается, и возрастает количество препарата, поступающего в мозговую ткань, что, в свою очередь, позволяет сократить дозы L-ДОПА.
Такого рода препараты — наком, мадопар и синемет — применяют внутрь, начиная с малых доз (125 мг/сут). Дозу повышают постепенно до той, которая дает выраженный терапевтический эффект, обычно не более 500 мг/сут, в 3—4 приема. Препарат применяется после еды. Возможны желудочно-кишечные (тошнота, рвота и т. д.) и сердечно-сосудистые (тахикардия, ощущение приливов и т. д.) побочные эффекты. Следует иметь в виду, что применение препаратов L-ДОПА не останавливает заболевания, в частности прогрессирующую дегенерацию пре- и постсинаптических рецепторов, поэтому требуется постепенное наращивание их доз. Это способствует появлению и нарастанию двигательных флуктуации.
Пролонгированные препараты L-ДОПА назначаются при индуцированных применением L-ДОПА дискинезиях, а также дистониях, в частности +конца дозы», ночной дискинезии, утренней дистонии.
Введение в практику препаратов L-ДОПА не только замедлило темп развития клинических проявлений паркинсонизма, но и принципиально изменило его клинику. Появились ранее неизвестные клиницистам феномены двигательных флуктуации: дистонии, дискинезии, «включения-выключения».
Абсолютным противопоказанием для назначения препаратов L-ДОПА являются меланомы или даже доброкачественные пигментные пятна. Препарат не должен применяться при наличии серьезных заболеваний печени, почек, крови. Необходима осторожность при их назначении больным с кардиоваскулярными и желудочно-кишечными заболеваниями.
Большим шагом вперед явилась разработка и внедрение в практику пролонгированных препаратов L-ДОПА, в частности мадопара-ГСС (гидродинамически сбалансированная система с медленным высвобождением активного ингредиента). Однако биодоступность препарата на 30—40 % меньше, чем обычных форм, соответственно должны быть и больше дозы. Следует иметь в виду и другой отрицательный момент — отсроченность начала действия. Это часто требует применения другой формы L-ДОПА, также введенной в практику недавно — мадопара D (мадопар диспергирующий), начинающего проявлять свое действие уже через 20—25 мин после приема. Принимается одновременно с мадопаром-ГСС. Препарат выпускается в жидкой форме и поэтому может быть применен у больных с нарушением глотания в дозе 250 мг и более на прием.
Снижение эффекта препаратов L-ДОПА связано также и с рядом других факторов: конкурентным взаимоотношением с пищевыми белками (всасывание), изменение метаболизма препарата, в частности метилированием с помощью О-метилтрансферазы. Попытки воздействовать на последний пропесс осуществляются в последнее время с помощью применения ингибиторов 0-метил-трансферазы, в частности этокалана в дозе 200 мг/сут.
