Техника внутрикожной блокады по Аствацатурову. Новокаиновая блокада кожных зон Захарьина — Геда
В толщу кожи иглу вводят под острым углом (30°). При этом кожу несколько ниже предполагаемого места введения иглы натягивают «на себя» II пальцем левой кисти, что мешает ее смещению, а также способствует точному направлению иглы в ее толщу, а не подкожно и не в эпидермис. «Лимонные корочки» можно располагать на большем или меньшем участке кожи в шахматном порядке в области локализации наиболее интенсивных болей или в виде желвачков, образующих непрерывную цепь по ходу пораженных мышц и нервов.
Последний способ предпочтительнее, поскольку введение каждой порции новокаина осуществляется введением кончика иглы в край предшествующего желвачка, чем уменьшается болезненность процедуры. Кроме того, линейное расположение сплошной цепи желвачков позволяет физиологически «отключать» наибольшую площадь кожных рецепторов в соответствующих патологическому процессу дерматомерах.
Так, при пояснично-крестцовых болях полосы анестезии выгодно размещать паравертебрально с двух сторон и «соединять» их в области крестца или же размещать их на голени соответственно проекции болей.
Количество вводимого раствора может варьировать. М.И.Аствацатуров рекомендовал на одну блокаду расходовать 15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Имеющие очень большой опыт работы по местному обезболиванию В.Ф.Войно-Ясенецкий (1946) и Арнольд Ирасек, хотя и не наблюдали, по их словам, ни разу явлений интоксикации, однако считают целесообразным количества вводимого раствора ограничивать следующими дозами: 0,5% раствор новокаина следует вводить в количестве не более 160 мл, 1% раствор — не более 80 мл, а 2% раствор — не более 40 мл.
Мы в практической работе при внутрикожной блокаде всегда используем не более 120 мл 0,5% раствора новокаина, в среднем достаточно 50—60 мл 0,5% раствора.
Использование внутрикожных новокаиновых блокад по М.И.Аствацатурову может служить и косвенным диагностическим критерием грыжи межпозвоночного диска или так называемого блока в соответствующем позвоночно-двигатель-ном сегменте. Дело в том, что введенный внутрикожно раствор новокаина в месте предполагаемого «блока» распространяется паравертебрально, переходя симметрично на противоположную сторону в виде буквы «Н», по-видимому, за счет нарушений сегментарной иннервации.
Новокаиновая блокада кожных зон Захарьина — Геда
При заболеваниях внутренних органов, особенно острых (или при обострении хронических), нередко возникают боли, локализующиеся в определенных зонах кожи. В этих же зонах при объективном исследовании наблюдаются гиперестезия и гипералгезия.
Изменения кожной чувствительности в левой подключичной области и в левой руке при заболеваниях сердца были впервые детально изучены и описаны терапевтом Г.А.Захарьиным, а при других внутренних болезнях — английским невропатологом Гедом. В основе указанных болей лежит механизм висцерокутанного (висцеросенсорного) рефлекса. Полагают, что при заболеваниях внутренних органов раздражение симпатических афферентных волокон передается на клетки соматических нервов, расположенные в пределах одного и того же, общего для вегетативных и соматических нервов, сегмента спинного мозга, что и вызывает появление так называемых отраженных болей.
Подтверждением этому является тот факт, что во многих случаях боли совершенно не соответствуют локализации заболевшего органа (боли в паху и яичке при почечной колике, боли в левой руке при стенокардии) или при его смещении (различные положения червеобразного отростка при аппендиците) боли всегда имеют определенную локализацию. По мнению Л.А.Орбели (1934), отростки одного и того же аксона могут быть связаны с несколькими органами, например с миокардом, желудком и кожей, и возникновение болей определяется аксон-рефлекторной деятельностью.
Наряду с висцерокутанными рефлексами описаны кожновисцеральные: кожно-сердечный, кожно-респираторный, кожно-желудочный и т. д. Принцип воздействия на кожные рецепторы, учитывающий существование кожно-висцеральных рефлексов, широко используется в лечебной практике, в том числе и при проведении внутрикожных новокаиновых блокад.
Методика внутрикожного введения новокаина соответствует описанной выше. Используют 0,5% раствор новокаина, который вводят в количестве до 20—40 мл на одну блокаду. Инъекции производят в зависимости от сегментарного распределения болей: сердечная зона — С3—5—Th1—7, печени (капсула) — С3—4—Th7—8, желчного пузыря — Th8—9, почек — Th10—L1 и т. д. Введение раствора новокаина в указанные зоны кожи не только уменьшает интенсивность болей, но и способствует расслаблению гладкой мускулатуры внутренних органов и кровеносных сосудов в соответствии с их сегментарной спинномозговой иннервацией.