Основными задачами при лечении кровотечений, обусловленных острым ДВС-синдромом, являются:
• лечение основного заболевания или патологического состояния, которое явилось причиной чрезмерной активации системы гемостаза;
• прекращение внутрисосудистого свертывания крови (гепарин);
• подавление повышенной фибринолитической активности (естественные ингибиторы протеаз);
• замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов (AT-III, протеинов С и S) и плазминогена (свежезамороженная плазма);
• замещение дефицита тромбоцитов (концентрат тромбоцитов);
• местные гемостатаки (тахокомб);
• коррекция дефицита ОЦК (кровезаменители, не оказывающие прямого отрицательного влияния на первичный и вторичный гемостаз);
• замещение дефицита эритроцитов (разновидности эритроцитов). Гепарин вводят при ДВС-Н внутривенно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы со скоростью 40 капель в минуту. Если через 15 минут после начата введения кровотечение не усиливается, гепаринотерапию продолжают, если кровотечение усилилось, гепаринотерапию прекращают. Гепарин нельзя вводить при ДВС-III-IV, при сочетании ДВС-П с гемодилюционной коагулопатией и при наличии обширных раневых поверхностей.
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс или тразилол) вводят внутривенно, болюсно - при ДВС-Н через 15 минут после начала введения гепарина, а в III—IV стадии ДВС сразу. Если доза ингибиторов протеаз подобрана правильно, то через 15 минут после окончания их введения (максимальный антафибринолитический эффект) сгустки, образуемые в излившейся крови, спонтанно не лизируются (ДВС- II- III). При ДВС-IV в изливающейся крови сгустки по-прежнему не образуются (в плазме нет биологически полноценного фибриногена).
Заместительную терапию следует начинать через 15 минут после введения ингибиторов протеаз (максимальный антифибринолитический эффект). Свежезамороженная плазма применяется во II—IV стадиях ДВС, внутривенно, струйно. Донорская плазма группы крови АВ (IV) является универсальной. Резус-принадлежность плазмы у взрослых не учитывается. Следует помнить, что свежезамороженная плазма при температуре воды +37...+38°С размораживается до инфузионной температуры (выше +21°С) 20 минут.
Тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 30 • 109/л) и капиллярно-гематомный тип кровотечения является показанием для переливания концентрата тромбоцитов. Введение больному 1 дозы концентрата тромбоцитов (не менее 0,5 • 1011) увеличивает число тромбоцитов на 7-9 • 109/л. Группа крови и резус-принадлежность переливаемого концентрата тромбоцитов донора pi больного должны совпадать.
Гемостатическая характеристика крови, выделяющейся из раневой поверхности при остром ДВС-синдроме, предъявляет к местным гемостатикам жесткие требования: наличие тромбина, фибриногена и естественного ингибитора плазмина (апротинина) на готовой к употреблению эластичной коллагеновой поверхности. Этим требованиям отвечает местный гемостатик - тахокомб, который за 5 минут останавливает кровотечечение, а также позволяет сохранить орган, защитить особо тонкие структуры pi укрепить анастамоз. Остальные химические и биологические местные гемостатики не эффективны или малоэффективны при этом типе кровотечений.
Смесь, состоящую из 5% раствора аминоокапроновой кислоты (100-400 мл), сухого тромбина (125-500 Ед) и дицинона 250-1000 мг), на 20-30 минут можно вводить в рану, дренаж или полость. Указанная комбршация уменьшает объем кровопотери и эффективна лишь после применения ингибиторов протеаз и свежезамороженной плазмы.
Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов профессор А.Б. Добровольский
