По данным РГБ клиническая диагностика зависит от стадии синдрома ДВС.
При ДВС-1 кровотечение либо отсутствует, либо не носит характера коагулопатического, т. е. вытекающая кровь способна к образованию полноценных сгустков и кровотечение может быть остановлено хирургическим путем.
Для ДВС-II свойствен уже коагулопатический характер кровотечения в виде повышенной кровоточивости мест инъекций, тканей операционного поля, родовых путей с образованием рыхлых, но спонтанно не лизирующихся сгустков крови.
На этапе активации вторичного фибринолиза (ДВС-III) к коагулопатическому присоединяется капиллярно-гематомный тип кровотечения, т. е. на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Усиливается кровоточивость тканей операционного поля, родовых путей, а вытекающая кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки.
ДВС-IV (полное несвертывание крови), сопровождается профузным кровотечением, даже из неповрежденных слизистых (носа, полости рта, влагалища и т. д.) и тканей операционного поля, причем вытекающая кровь не образует сгустков.
Кровотечения, обусловленные II—IV стадиями острого ДВС-синдрома, не могут быть остановлены хирургическим путем.
Лабораторная диагностика острого синдрома ДВС
Лабораторную диагностику острого ДВС-синдрома следует разделить на 2 этапа: у постели больного и в экспресс-лаборатории.
У постели больного врач может в течение 20-30 минут самостоятельно провести ряд скрининговых тестов:
1. Время свертывания крови по Ли-Уайту
2. Тест спонтанного лизиса сгустка из теста 1 и 3 (оценка уровня плазминемии)
3. Тест-тромбин (норма 7-11 сек) (уровень концентрации фибриногена)
В экспресс-лаборатории в течение 45-60 минут проводят остальные скрининговые тесты и тесты, подтверждающие уровень тромбинемии (растворимые фибрин-мономерные комплексы, D-димер) и плазминемии (продукты деградации фибрина, D-димер).
Определение времени свертывания крови по Ли-Уайту. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции самотеком набирают 1 мл крови и по секундомеру отмечают время полного свертывания крови, которое в норме равно 5-12 минутам.
Тест спонтанного лизиса сгустка. Если при выполнении предыдущего теста свертывание крови наступило, то пробирку помещают в термостат при температуре 37 °С. Уменьшение образовавшегося сгустка на 1/2 или полный лизис в течение 15-20 минут сврщетельствует о повышенной фибринолитической активности (плазмина). При значительном снижении концентрации фибриногена или нарушении его биологической активности, а также при наличии в крови антикоагулянтов (гепарина) свертывания крови не происходит.
Тест-тромбин. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции самотеком набирают 1 мл крови и сразу вносят туда 0,2 мл раствора тромбина (10 Ед) из пробирки с "тест-тромбином". По секундомеру отмечают время полного свертывания крови, которое в норме равно 7-11 секунд.
К современным маркерам тромбинемии относят также уровень фрагментов 1+2, комплекса тромбин-антитромбина, антитромбина III, а плазминемии - плазмин-антиплазминовый комплекс.
Следует подчеркнуть, что сдвиги в системе гемостаза при остром синдроме ДВС быстротечны, буквально в течение нескольких минут могут сменять друг друга. Поэтому у врача не может быть никакой уверенности, что в момент начала проведения лечения у больного еще сохраняются те сдвиги в коагулограмме (взятой 20-60 минут назад!), которые были определены им у постели больного и в экспресс-лаборатории. Главным представляется сама постановка диагноза острого синдрома ДВС и оценка его прогрессирования.
С целью дифференциальной диагностики остроты синдрома ДВС приводятся изменения, характерные для гемодилюционной коагулопатии.
Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов профессор А.Б. Добровольский