Баротравма легких при респираторном дистресс-синдроме легких.
Частота случаев баротравмы легких у больных РДС довольно высока, особенно в первые несколько дней после начала ИВЛ, поскольку комбинация высокого пикового давления и различии в растяжимости отдельных участков легких может вызвать перерастяжение вплоть до разрыва легких и развитие пневмоторакса.
В ходе лечения у некоторых больных возникают кистозные и эмфизематозные изменения, видимые на рентгенограмме. Именно эти участки легких подвержены в наибольшей степени разрыву. Однако не только баротравма легких повинна в этом осложнении: некротические изменения в областях очаговой пневмонии могут также вызывать единичные или множественные повреждения висцеральной плевры и утечку воздуха. Независимо от механизма и происхождения этого осложнения при искусственной вентиляции легких создается постоянный поток воздуха через место разрыва, то есть формируется бронхоплевральный свищ.
Воздух может проникать в плевральную полость не только через дефекты висцеральной плевры, но и непрямым путем вдоль соединительно-тканных оболочек, окружающих бронхи и сосуды, в средостение. Оттуда воздух проникает через фасциальные ложа в ретроперитонеальное пространство или в подкожную клетчатку на лице и грудной клетке.
Тщательный рентгенологический контроль часто дает основание распознать первые признаки травмы легких: появление воздуха в виде множественных мелких прозрачных пузырьков в паренхиме легких или вокруг крупных сосудов или бронхов в корне легкого. Другим рентгенологическим признаком является появление субплевратъных воздушных кист, окаймленных тонким краем округлой формы, и располагающихся под висцеральной плеврой, которые чаще всего появляются в нижних участках легких.
Пневмомедиастинум распознается как четкие прозрачные полоски вдоль контуров сердца или между тенью сердца и диафрагмой. Воздух в подкожной клетчатке заметен в мягких тканях подмышечной области или шеи. Любой из этих рентгенологических признаков должен настораживать, так как существует высокая вероятность развития напряженного пневмоторакса. Последний возникает приблизительно в 10% у больных РДС и может привести к смертельному исходу.
Заподозрить развитие напряженного пневмоторакса следует при подъеме пикового давления в дыхательных путях, сопровождаемого внезапным появлением тахикардии и гипотензии, связанных со снижением венозного возврата к сердцу. В этих обстоятельствах физикальное обследование больного не всегда позволяет с определенностью диагностировать, с какой стороны развился пневмоторакс. Если позволяет состояние больного, выполняют рентгенографию органов грудной клетки на передвижной рентгеновской установке. В противном случае немедленно предпринимают пункцию грудной клетки на предполагаемой стороне, и в случае получения воздуха дренируют грудную полость и налаживают постоянную эвакуацию воздуха.
В зависимости от природы и локализации разрыва утечка воздуха может быстро прекратиться или продолжаться в течение нескольких дней. Если сброс воздуха через дренажную трубку большой, следует иметь в виду, что значительная часть дыхательного объема при ИВЛ теряется.
Надежного способа уменьшения утечки воздуха через большой бронхоплевральный свищ нет. В этой ситуации целесообразно использование высокочастотной инжекционной вентиляции легких, при которой уменьшается утечка воздуха благодаря тому, что адекватная ИВЛ осуществляется при более низком давлении в бронхиальном дереве.
Другим способом является капельная инфузия тетрациклина в плевральную полость поблизости от свища (2 г тетрациклина, растворенного в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия). Тетрациклин вызывает интенсивную воспалительную реакцию со стороны плевральных поверхностей и облитерацию плевральной полости ("плевродез"). Однако таким методом можно воспользоваться лишь у тех больных, у которых можно перекрыть дренаж на то время, пока вводится тетрациклин. Для повышения эффективности легкое после этого должно быть полностью расправлено в течение нескольких дней, чтобы образовались спайки между листками висцеральной плевры. Инсталляция тетрациклина в плевральную полость может вызвать сильную боль, поэтому эта процедура проводится после введения аналгетиков или короткодействующих анестетиков (тиопентал натрия, диприван и т.п.). Добавление к раствору тетрациклина лидокаина (100-200 мг) также может уменьшить боль.