Осложнения у больных при респираторном дистресс-синдроме легких.
В ходе интенсивной терапии дистресс синдрома легких может возникнуть ряд тяжелых осложнений, которые могут задержать выздоровление или привести к летальному исходу. Некоторые из них связаны с интубационной или трахеостомической трубкой: обтурация мокротой, перегиб, смещение, избыточное раздувание манжетки и т. д., другие обусловлены неполадками в функционировании аппаратов ПВЛ, неправильным выбором режимов вентиляции легких, плохим увлажнением газовых смесей. Эти осложнения не являются специфическими и могут встречаться у всех больных с ОДН, которым проводится ИВЛ.
Больные РДС особенно подвержены таким осложнениям, как нозокомиальные инфекции легких, баротравма легких и нарушения со стороны свертывающей и противосвертывающей систем.
Нозокомиатьные инфекции легких. При аутопсии у больных ОРДС в более чем половине случаев находят очаговую бактериальную пневмонию. Часто это осложнение не распознается при жизни, так как кашель не характерен для РДС, подъем температуры или лейкоцитоз могут быть завуалированы медикаментозно или сопутствующими заболеваниями. Рентгенологически очаговые инфильтраты трудно заметить на фоне диффузного затенения или сердечной тени, к тому же качество снимков, выполненных на передвижных рентгеновских аппаратах, не всегда высокое.
Микробиологическая идентификация инфекционного начата может быть затруднена из-за множества патогенных бактерий, населяющих трахеобронхиатьное дерево у больных с интубационной трубкой или трахеостомой. Из современных методов обнаружения бактерий при нозокомиальной инфекции легких используются посевы материала, полученного из нижних дыхательных путей с помощью изолированного катетера со щеткой или при бронхоальвеолярном лаваже.
До идентификации бактерий больные РДС с подозрением на нозокомиальную пневмонию должны получать антибиотики широкого спектра действия. После обнаружения инфекционного начата антибиотики Подбираются на индивидуальной основе. К сожалению, как уже было отмечено, летальность больных РДС, осложненным нозокомиальной пневмонией, даже при назначении соответствующих антибиотиков в адекватных дозах достаточно высока.
Патогенез респираторного дистресс синдрома взрослых (РДСВ)
Бактериальный трахеобронхит, которому не всегда уделяется должное внимание, - самое частое осложнение у больных РДС, является следствием травмирования интубационной (трахеотомической) трубкой слизистой оболочки, повреждения слизистой при неправильной методике аспирации мокроты (особенно нестандартными катетерами), недостаточного увлажнения и согревания ингалируемых газовых смесей, несоблюдения правил асептики и антисептики.
Наличие трахеобронхита определяется по появлению обильной гнойной мокроты и отсутствию свежих инфильтративных изменений в легких. Для него характерны также повышенная температура и лейкоцитоз. При фибробронхоскопическом исследовании видна эрозированная воспаленная слизистая, особенно в области бифуркации трахеи и главных бронхов.
Для лечения трахеобронхита используются соответствующая антибактериальная терапия (курс 7-14 дней), санация трахеобронхиального дерева с антисептиками (диоксидин), а также принимаются меры по исключению грубого травмирования слизистой оболочки.
Назотрахеальная трубка или назогастральный зонд большого диаметра предрасполагают к развитию инфекционного синусита. К этому осложнению особенно предрасположены больные с нарушением проходимости носовых путей и больные с травмой лица. У этой категории пациентов предпочтительна оротрахеальная интубация. Синусит может сопровождаться высокой температурой, бактериемией и менингизмом. Развитие синусита может быть диагностировано при появлении гнойных выделений из носа или носоглотки. Для лечения синусита необходима замена назотрахеальной трубки оротрахеальной или выполнение трахеостомии, применение соответствующих антибиотиков, промывание носовых путей антисептическими растворами и закапыванием сосудосуживающих средств (санорин и т. п.).
Нередко происходит инфицирование плеврального выпота вследствие распространения инфекции из очагов пневмонии. При возникновении подобного осложнения обязательна быстрая эвакуация плеврального содержимого путем выполнения торакоцентеза или дренирования, несмотря на увеличенный риск развития пневмоторакса у больных, находящихся на ИВЛ.
Эти манипуляции производятся в асептических условиях при придании больному полусидячего положения. Пункцию (дренирование) осуществляют по задней подмышечной линии в VII—VIII межреберном промежутке. Более точно место пункции можно определить при помощи аппарата для ультразвуковой диагностики.
Неотложная помощь при отеке легких - респираторном дистресс синдроме взрослых (РДСВ)
