Современные методы лечения дистресс синдрома легких.
В некоторых случаях используется методика экстракорпорального выведения СО2, также с помощью мембранных оксигенаторов, но собственные легкие поддерживаются в состоянии функционального покоя с помощью постоянного и практически не осциллирующего потока кислорода, обеспечивающего адекватный уровень оксигенации.
В последние годы описаны и попытки использования полной или частичной жидкостной вентиляции легких с помощью перфторуглеродов на фоне поддержания обычного режима газовой вентиляции или ЭКМО, которые показали достаточно обнадеживающие результаты в лечении РДС как взрослых, так и новорожденных. Перфторуглероды (отечественный препарат - перфтордекалин, который входит и в состав перфторана) имеют удельный вес почти в 2 раза больший, чем вода, поэтому в легких стремятся заполнить наиболее нижележащие отделы, которые и являются наиболее пострадавшими. Они способствуют блокаде кровотока через невентилируемые отделы, что сразу уменьшает уровень венозной примеси и гипоксемии. Кроме того, они обладают сурфактантоподобным эффектом, снижая поверхностное натяжение в альвеолах и улучшая комплайнс, что позволяет уменьшить уровень давления на вдохе и предотвратить возможную баротравму легких при ИВЛ. И наконец, за счет своего удельного веса они вытесняют наверх мокроту и иное содержимое бронхов, что делает их доступными для аспирации.
Представленный анализ показывает всю сложность проблемы лечения РДС, особенно при игнорировании факта эндотоксической природы поражения легких и других органов. И даже применение ЭКМО далеко не всегда способно переломить течение патологического процесса в легких и мультиорганной дисфункции, несмотря на коррекцию нарушенного газообмена в течение операции.
Эти неудачи, с одной стороны, и результаты экспериментальных исследований, показавших токсическую природу поражений легких и других органов, с другой, убедили нас в необходимости использования методов детоксикации. В этих условиях только методы прямой детоксикации крови способны приостановить прогрессирование процесса, разорвать многие сформировавшиеся порочные круги.
Гемосорбция при дистресс синдроме легких
Наиболее доступным и безопасным методом детоксикации при РДС является гемосорбция с использованием активированных углей марок СКН, СУГС, ФАС ВНИИТУ и т. п. При пропускании через колонку до 3-4 ОЦК происходит достаточно полное выведение многих патологических продуктов и даже задержка pi фиксация живых бактерий, что, к примеру, при инфекции, вызванной синегнойной палочкой, представляется единственно по-настоящему эффективным методом лечения ввиду неадекватности антибактериальной терапии. Снижается уровень средних Молекул, токсичность крови в целом (по времени выживания простейших), улучшается общее состояние, обратному развитию подвергаются изменения в легких, видимые при рентгенологическом исследовании.
Тем не менее, при далеко зашедших стадиях РДС на фоне выраженной паренхиматозной дыхательной недостаточности, требовавшей ИВЛ, гемосорбция была уже не в состоянии переломить ход патологического процесса. Уровень средних молекул вместо ожидаемого снижения возрастал выше исходного, очевидно, из-за вымывания их из депо и поврежденных тканей при гепаринизащш и улучшении микроциркуляции и реологии крови. Клиническая картона также показывала нарастание тяжести мультиорганной дисфункции.
В этих условиях только экстракорпоральная мембранная оксигенация со скоростью 25-30% от минутного объема кровотока и продолжительностью до двух суток давала возможность выиграть время, т. е. поддержать газообмен на минимально адекватном уровне и за это время обеспечить более активную детоксикацию - до трех сеансов гемосорбция в течение суток. Только такое сочетание - массивная детоксикации на фоне ЭКМО давало возможность обеспечить обратное развитие органных поражений при крайне тяжелых стадиях РДС. Из десяти таких полностью безнадежных больных удалось спасти семь.
Надо отметить, что, по данным G. J. Peek и соавт. (1997), для лечения РДС с помощью ЭКМО требовалось в среднем 207 часов и огромное количество донорской крови, плазмы, тромбовзвеси и других препаратов, что и объясняло чрезвычайно высокую стоимость таких курсов (свыше 100 000 долларов). В наших же случаях потребовалось для купирования РДС такой же крайне тяжелой степени всего лишь 20-40 часов. И разница в тактике лечения заключалась лишь в одном мы проводили на фоне ЭКМО интенсивную детоксикацию с помощью гемосорбции.
Неотложная помощь при отеке легких - респираторном дистресс синдроме взрослых (РДСВ)
Видео ЭКМО - история, показания, методика к.м.н, доцент И.И Афуков
