Дифференциация плевритов при ларвальном парагонимозе. Пример парагонимозного плеврита
Анализ собственных клинических наблюдений позволил выделить ряд дифференциально-диагностических критериев плевритов при ларвальном парагонимозе:
1. Для ранних парагонимозных плевритов в отличие от туберкулезных характерно острое начало с выраженным болевым компонентом, причем боли локализуются не только в грудной клетке, но и в области подреберий и нередко бывают двусторонними;
2. Эозинофилия крови и высокое содержание эозинофильных лейкоцитов в плевральном выпоте более характерны для парагонимоза, хотя могут встречаться и при туберкулезе, но выраженность этих параклинических симптомов в последнем случае менее интенсивна;
3. Проведение специфического лечения при туберкулезном плеврите купирует интоксикацию в течение 2-3 недель, при парагонимозе эффект от противотуберкулезных препаратов отсутствует;
4. При парагонимозе в плевре отсутствуют типичные туберкулезные бугорки - в биоптатах обнаруживаются неспецифические изменения и очаговые клеточные реакции со значительным содержанием эозинофилов и - реже - гранулемы саркоидного типа.
Иллюстрацией клинико-лабораторных особенностей экссудативного плеврита здесь может служить следующее наблюдение из практики.
Больной X., 24 лет. Заболел в июле 1978 г., когда появились боли в грудной клетке. За медицинской помощью обратился только в сентябре. Жаловался на боли в груди и незначительный кашель. Температура тела не повышалась. Лечился амбулаторно по поводу «острого бронхита», отмечено улучшение состояния.
Через 6 месяцев после появления первых симптомов (в январе 1978 г.) состояние вновь ухудшилось: боли в грудной клетке с двух сторон, нарастающая одышка и выраженная слабость, субфебрильная температура. При обследовании по месту жительства был обнаружен правосторонний экссудативный плеврит с высоким содержанием эозинофилов в выпоте. Эозинофилия крови достигала 31%.
В связи с неэффективностью лечения был переведен в краевую клинику, где ретроспективно выявлен положительный эпидемиологический анамнез: больной неоднократно употреблял в пищу сырых раков из реки Комаровки. Диагноз ларвального парагонимоза подтвержден положительными серологическими пробами: РНГА в разведении 1:160, РЛА- 1:16, РСК 1:512.
При физикальном обследовании слева от угла лопатки укорочение перкуторного звука и здесь же, аускульта-тивно, ослабление дыхания. На рентгенограмме грудной клетки от 28 марта 1979 г. в прямой и левой боковой проекциях определялось усиление легочного рисунка в нижних отделах. Справа - уплотнение междолевой плевры. Слева на уровне переднего отрезка 5-го ребра уровень жидкости с косой верхней границей. Справа жидкость обнаружена в глубине наружного синуса. Корни легких неструктурны. Тень сердца незначительно смещена влево. Заключение: двусторонний экссудативный плеврит.
Томографически обнаружен округлый инфильтрат с нечеткими контурами и просветлением в верхней доле справа.
Анализ крови, лейкоциты - 5,1х109/л, эозинофилы - 22%, СОЭ 7 мм/час. Доля эозинофилов среди клеток плеврального выпота- 20%. При четырехкратном исследовании мокроты и кала яйца паразитов не найдены. Клинико-лабораторных данных за туберкулез не обнаружено.
Больной получал битионол (10-дневный курс, 50 мг/кг), десенсибилизирующие средства, аспирин, алоэ, ионофорез с прополисом на грудную клетку. Отмечено клиническое улучшение уменьшились боли в груди и слабость, исчез субфебрилитет. Однако через 11 месяцев (в июне 1979 г.) состояние вновь ухудшилось появилась субфебрильная температура (37,2°С), усилились боли в грудной клетке слева, беспокоили сильная потливость и потеря веса. При рентгено- и томографии инфильтративных изменений в легких найдено не было, определялось только усиление легочного рисунка с обеих сторон. В синусах плевральных полостей определялась жидкость с уровнем в виде мениска, плевральные наложения в нижних отделах слева. Проведен второй курс лечения битионолом по той же схеме, десенсибилизирующая терапия, ФиБС, ионофорез с хлористым кальцием, курс дыхательной гимнастики.
Через 16 месяцев после начала болезни (в сентябре 1979 г.) больной все еще отмечал незначительные слабость, потливость и боли в груди, но был трудоспособен. Сохранялась эозинофилия крови (14-22%), серологические пробы на уровне: РНГА - 1.20, РЛА - 1:16, РСК- 1:512. Рентгенологически остались усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение корней, запаян-ность левого синуса.
На протяжении всего срока болезни оставались стойко высокими показатели содержания гистамина (до 0,63 мкмоль/л) и серотонина (до 1,82 мкмоль/л), а также уровня белков крови в основном за счет гипер-у-глобулинемии.
Таким образом, общий срок пребывания в клинике составил 86 дней, но несмотря на практическое выздоровление, полной нормализации лабораторных показателей не произошло.
В данном случае обращает на себя внимание малосимптомность острой фазы заболевания при выраженной клинике рецидивов, а также неэффективность битионола в лечении лар-вальной формы парагонимоза.
