Геморрагическая форма лихорадки Денге. Шоковая форма Денге
Инкубационный период не отличается от инкубации при «классической» денге и составляет 3-15 дней.
Для клинической картины ГШД характерно двуфазное течение болезни.
Начальная фаза развивается остро, протекает 2-5 дней и напоминает проявления «классической» денге, но обычно в более тяжелой форме с высокой лихорадкой, головной болью, тошнотой и повторной рвотой, генерализованной лимфаденопатией, гепатомегалией, распространенной сыпью, которая часто приобретает петехиальный характер. Миалгии и артралгии в этот период часто не выражены.
Вторая, геморрагическая или шоковая фаза болезни, развивающаяся после кратковременной температурной ремиссии, характеризуется повторным повышением температуры, появлением геморрагии на слизистых оболочках и коже, нарастающей слабостью, одышкой, частым и быстрым пульсом в сочетании со снижением АД на 20 мм рт.ст. и более. В этот период обычно определяются положительные пробы «жгута» (Кончаловского-Rumpel-Leede) и «щипка» (R. Jurgens).
Лабораторные исследования выявляют лейкопению, тромбоцитопению, повышение показателей гематокрита, свидетельствующих о сгущении крови, часто определяются продукты деградации фибриногена, указывающие на развитие ДВС-синдрома. Неблагоприятными прогностическими признаками служат высокое содержание в сыворотке крови TNF-a и выраженная тромбоцитопения (менее 100 000X10 9/л). Рентгенологическое исследование обнаруживает полнокровие и начальные признаки отека легких.
Прогрессирование заболевания сопровождается развитием декомпенсированного шока, появлением плевро-перитонеального выпота, одышки, цианоза, олигоанурии. При отсутствии адекватного лечения появляются признаки респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), развивается СПОН, которые могут обусловить летальный исход.
Ультразвуковое исследование выявляет увеличение размеров печени и часто селезенки, диффузное увеличение поджелудочной железы, свободную жидюсть в брюшной полости, отек околопочечной клетчатки. ЭхоКГ обнаруживает нарушение сократительной функции миокарда и выраженное уменьшение сердечного выброса, что способствует прогрессированию недостаточности кровообращения.
Наряду с признаками шока при тяжелом течении болезни прогрессирует геморрагический синдром с выраженной кровоточивостью кожи в местах инъекций, появлением пурпуры и экхимозов, развитием массивных носовых, легочных, желудочных, кишечных и маточных кровотечений.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ (Technical Guide for Diagnosis, Treatment, Survielance, Prevention and Control of Dengue Hemorrhagic Fever/2-nd ed., Geneva, WHO, 1997) выделяют 4 степени тяжести ГШД, протекающие со следующими симптомами:
I степень — лихорадка, неспецифические общетоксические (конституциональные) симптомы, геморрагический синдром проявляется лишь развитием геморрагии в локтевом сгибе при наложении жгута (положительная «проба жгута»);
II степень — в дополнение к ранее перечисленным симптомам появляются спонтанные кровотечения (слизистых оболочек и кожи);
III степень — присоединение/развитие признаков циркуляторной недостаточности в виде частого, слабонаполненного и быстрого пульса, снижения АД, кожной гипотермии и беспокойства пациентов;
IV степень — развитие декомпенсированного шока, при котором не удается определить АД и пульс.
По мере нарастания тяжести болезни (III и IV степени) отмечается увеличение показателей гематокрита на 20% и более, а также прогрессирующая тромбоцитопе-ния (100 000 х 109/л и менее).
Интенсивная терапия в подавляющем большинстве случаев обеспечивает благополучный исход в течение 2-3 дней, при неадекватном лечении более половины больных тяжелыми формами болезни погибают на 4-5-й день от начала заболевания.
Осложнениями ГШД могут стать пневмонии, сепсис, синуситы, орхиты, а также активизация латентной вирусно-бактериальной инфекции.
Прогноз серьезный, летальность у детей младше 16 лет достигает 5%.
