Диагностические критерии холеры. Принципы современного лечения холеры
Диагноз холеры при ее типичном течении с выраженным обезвоживанием и характерным видом больного не представляет большого затруднения, особенно когда уже были случаи с ее бактериологическим подтверждением. Наиболее ответственной является диагностика первых случаев холеры, которые требуют обязательного бактериологического подтверждения диагноза - выделения культуры холерного вибриона из кишечного содержимого или рвотных масс с точной ее идентификацией. Легкие формы холеры даже при начавшейся эпидемической вспышке должны иметь бактериологическое подтверждение диагноза, который занимает обычно 36-48 ч (при круглосуточной работе лаборатории). В части случаев возникает необходимость бактериологического исследования на холеру трупного материала (отрезка тонкой кишки).
Существуют серологические методы диагностики холеры (РА, РНА, определение вибриоцидных антител в сыворотке крови и др., включая экспресс-методы), но решающего значения в установлении диагноза холеры они не имеют. Они могут быть использованы только для решения частных задач эпидемиологического анализа.
Принципы современного лечения холеры
Все больные холерой, подозрительные на нее и вибриононосители подлежат обязательной госпитализации. Для этой цели в период эпидемической ситуации создают госпитальную базу с дифференцированным профилем стационаров. Главное значение имеют госпитали для больных с клинически выраженной холерой, которые должны быть обеспечены современными возможностями для диагностики и лечения больных. В них должен работать персонал наиболее профессионально подготовленный. Лечение холеры должно начинаться немедленно и быть направлено на восстановление водно-электролитных потерь и кислотно-щелочного состояния (первичная регидратация) и на коррекцию продолжающихся потерь воды и солей (корригирующая регидратация).
Первичная регидратация по своей сути является реанимационным мероприятием, поэтому тяжелых больных (IV степени обезвоживания и некоторых с III степенью) следует сразу направлять в отделение (палаты) интенсивной терапии. На догоспитальном этапе, а также в стационаре при I и II степенях обезвоживания регидратацию проводят введением растворов внутрь. Для этой цели разработаны глюкозо-солевые растворы (глюкоза ускоряет всасывание) -«глюкосолан», «цитроглюкосолан», «регидран», «оралит». Водно-солевые потери до начала лечения необходимо восполнять в течение 2-4 ч. При рвоте растворы вводят через назогастральныи зонд. Лечение заканчивают после полного прекращения диареи.
В случаях дегидратации IV и III степени полиионные кристаллоидные изотонические растворы вводят внутривенно струйно в объеме 10% от массы тела в течение 1-2 ч; в первые 3-5 мин подогретый (до 38-40°С) раствор вводят струйно со скоростью 100-200 мл в минуту (до 5-7 л за первые 1-1,5 ч). Наиболее адекватно восполняет потери солей и нарушенный гомеостаз раствор «квартасоль», содержащий в одном литре апиро-генной воды 4,75 г натрия хлорида, 2,6 г натрия ацетата, 1,5 г калия хлорида, 1,0 г натрия бикарбоната. Возможна также регидратация растворами «хлосоль», «трисоль», «ацесоль».
Время перехода со струйного на капельное введение раствора зависит от улучшения клинической симптоматики, ее динамики и определения параметров гомеостаза до начала и во время лечения (удельный вес плазмы крови, Ht, pH, BE, количество калия, хлора, натрия). В.И. Покровский (1996 г.) подчеркивает необходимость слежения за динамикой болезни в целом, чтобы избежать двух крайностей: недостаточной регидратации и гипергидратации. Об этом свидетельствует и наш опыт во время лечения больных холерой в Астрахани в 1970 г. Регидратационная корригирующая терапия после выведения больного из гиповолемического шока должна быть адекватной продолжающимся потерям жидкости и солей, что достигается точным измерением объема испражнений и рвотных масс за 4-6-часовые интервалы, регистрируемым в специальной реанимационной карте больного, куда вносят сведения об объеме выделяемой мочи и основных параметрах гомеостаза, а также показатели АД, ЧСС, ЧДД. С учетом этих данных планируется объем вводимой жидкости на следующие 4-6 ч.
В лечении больных холерой антибиотики не имеют решающего значения, но они существенно повышают его эффективность, уменьшают объем водно-солевых потерь, длительность диареи и реконвалесцентного вибрионовыделения. Наибольшая эффективность признана за тетрациклинами и левомицетином.
Перед выпиской из стационара после выздоровления проводят посевы кала в течение трех дней подряд и однократный посев желчи (порций В и С) в связи с возможным сохранением возбудителя в желчевыделительной системе.
