Задняя кольпорафия, также именуемая задней пластикой влагалища, традиционно используется для устранения пролапса задней стенки влагалища. В частности, при проведении задней кольпорафии предпринимается попытка укрепить слой фиброзно-мышечной ткани между влагалищем и прямой кишкой, чтобы предотвратить пролапс прямой кишки в просвет влагалища.
Ткань, пликация которой осуществляется по срединной линии, часто сближается дистальнее уровня девственной плевы, и здесь она включает сухожильный центр промежности. Это особенно важно для женщин, у которых во время предоперационного обследования определяются опущение промежности и расширенная половая щель. В этих случаях обычно одновременно выполняется перинеорафия.
Для успешной пластики и предотвращения рецидива часто требуется также фиксация верхушки стенки влагалища. Верхушка м.б. фиксирована вагинальным доступом к маточно-крестцовой или крестцово-остистой связке или абдоминальным доступом к передней продольной связке крестца. Т.о., для восстановления анатомии необходимо тщательное предоперационное обследование.
В настоящее время существует три метода трансвагинального лечения пролапса задней стенки влагалища. При первом методе срединной пликации стенки влагалища без ушивания мышцы, поднимающей задний проход, производится сведение мышечного и адвентициального слоев стенки влагалища по срединной линии.
При втором методе срединной пликации мышцы, поднимающей задний проход, также известном как ушивание мышцы, поднимающей задний проход, или леваторопластика, производится пликация пуборектальной мышцы по срединной линии (Francis, 1961). Наконец, при пластике, определяемой размером дефекта (локализованной пластике), производится восстановление ослабленной стенки влагалища в определенных местах пролабирования, а не автоматически по срединной линии.
Имеющиеся данные свидетельствуют, что срединная пликация без ушивания мышцы, поднимающей задний проход, демонстрирует лучшие объективные результаты по сравнению с локализованной пластикой и более низкую частоту диспареунии по сравнению с ушиванием мышцы, поднимающей задний проход (Каггат, 2013).
По этим причинам срединная пликация без ушивания мышцы, поднимающей задний проход, является процедурой выбора при пролапсе задней стенки влагалища. Исключение м.б. сделано при большом разрыве половых органов у женщины, перенесшей кольпоклейзис. Важно отметить, что биологический или синтетический трансплантат в заднем отделе не улучшает анат. или функциональные результаты (Maher, 2013; Paraiso, 2006; Sung, 2012).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Обследование перед кольпорафией начинается с подробного обсуждения симптомов. Симптомы, которые можно устранить или значительно уменьшить их выраженность у пациентов с помощью задней пластики, включают ощущение пролабирования влагалища и необходимость сдавления пальцем свода прямой кишки для дефекации.
Пролапс задней стенки обычно сопровождается др. дефектами тазового дна, и пациенты требуют полного обследования для выявления пролапса тазовых органов. Сопутствующий пролапс передней стенки или верхушки влагалища также подлежит пластике.
2. Получение согласия пациентки. Помимо стандартных хирургических рисков, при данной процедуре м.б. невозможна коррекция симптомов или анатомических изменений. В связи с этим пациентка и хирург определяют цели лечения и уточняют ожидания в отношении результата. В нескольких РКИ современные методы дают неоптимальное анат. восстановление, а доля успешных результатов составляет ок. 70%.
Еще один частый послеоперационный риск — диспареуния, которая чаще возникает после описанной ранее пликации мышцы, поднимающей задний проход. Соответственно, пликация мышцы, поднимающей задний проход, не рекомендуется женщинам, желающим сохранить половую функцию. Повреждение прямой кишки или ректовагинальный свищ — еще одно редкое, но возможное осложнение.
3. Подготовка пациентки. В зависимости от предпочтений хирурга, пациентам м.б. дана рекомендация за день до операции употреблять только прозрачные жидкости и сделать одну или две клизмы вечером или утром перед операцией. Ballard и соавт. (2014), однако, не отметили в этом явного преимущества. ХПр АБ и профилактика венозных ТЭО описаны в табл. 8, 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Если задняя кольпорафия проводится изолированно, как правило, она выполняется в отделении амбулаторной хирургии под общей или регионарной анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для нижних конечностей. Влагалище подготавливается к хирургическому вмешательству и устанавливается катетер Фолея.
- Этап 2. Сопутствующие вмешательства. Задняя кольпорафия может выполняться с маткой in situ или после гистерэктомии. Др. необходимые реконструктивные операции м.б. выполнены до или после задней кольпорафии. Примечательно, что выполнение задней пластики до фиксации верхушки влагалища позволяет фиксировать складчатую и, следовательно, более прочную ткань к выделенным связкам во время фиксации верхушки влагалища.
- Этап 3. Разрез и диссекция тканей влагалища. На заднебоковую стенку дистального отдела влагалища по обе стороны от срединной линии накладываются два зажима Эллиса. Зажимы осторожно смещаются в латеральном направлении для создания натяжения, а стенка влагалища между ними рассекается в поперечном направлении на уровне или тотчас проксимальнее девственной плевы и поверхностно по отношению к сухожильному центру промежности.
Третий зажим Эллиса накладывается по срединной линии на 3-4 см проксимальнее входного отверстия. Все три зажима удерживаются для создания легкого натяжения кнаружи.
Под эпителий по срединной линии выполненного поперечного разреза вводятся кончики ножниц Метценбаума с последующим их продвижением в краниальном направлении (рис. 1). Лезвия ножниц раскрывают и закрывают, одновременно хирург оказывает легкое давление вперед параллельно и ниже уровня эпителия влагалища. Данный метод позволяет отделить эпителий от фиброзномышечного слоя. Диссекция продолжается в краниальном направлении до проксимально расположенного зажима Эллиса, который расположен по срединной линии.
Рисунок 1. Рассечение и диссекция эпителия влагалища
Отделенный эпителий рассекается в продольном направлении по срединной линии.
Затем зажим Эллиса, расположенный на срединной линии, перемещается в краниальном направлении, и данный процесс продолжается до тех пор, пока влагалищный эпителий не будет отделен до уровня верхушки влагалища. Если одновременно выполнялась гистерэктомия, кольпорафический разрез обычно продолжается до зоны культи. В любом случае, если существует только простой локальный дефект дистальной или средней части влагалища, кольпорафический разрез по срединной линии оканчивается тотчас выше проксимальной границы данного дефекта.
- Этап 4. Латеральная диссекция. Вдоль освобожденных краев эпителия накладываются дополнительные зажимы Эллиса для создания легкого натяжения кнаружи, в то время как эпителий влагалища отделяется сбоку от фиброзно-мышечного слоя влагалища. Диссекция выполняется пальцем, помещенным за эпителием, чтобы выделить плоскость диссекции. Ножницы проводятся параллельно влагалищу, и ими рассекаются волокна соединительной ткани между эпителием и фиброзно-мышечным слоем.
Во время данной латеральной диссекции на раннем этапе сухожильный центр промежности сливается с фиброзно-мышечным слоем стенки влагалища, и в результате предшествующей эпизиотомии или разрывов промежности могут сформироваться рубцовые изменения. Т.о., клеточное пространство часто отсутствует, и требуется диссекция острым путем. После входа в желаемую плоскость сочетание диссекции острым и тупым путем легко разделяет слои в краниальном направлении от сухожильного центра промежности.
Диссекция облегчается при одновременной противотяге ассистентом фиброзно-мышечного слоя зажимом для мягких тканей или покрытым марлей пальцем.
Важно разделение в правильной плоскости ткани. Глубокая диссекция может привести к повреждению прямой кишки, тогда как при поверхностной диссекции возможна перфорация эпителия влагалища.
Разделение тканей продолжается латерально к стенкам таза до тех пор, пока не обнажится значительное количество фиброзно-мышечной ткани, позволяющее сформировать дупликатуру по срединной линии. Затем шаги повторяются на противоположной стороне.
- Этап 5. Ректальное обследование. Для исключения повреждения прямой кишки и определения краев фиброзно-мышечной стенки, которые необходимо подвергнуть пликации, выполняется ректальное исследование (рис. 2).
Рисунок 2. Ректальное исследование
- Этап 6. Срединная пликация. Наложение отдельных узловых швов с применением медленно рассасывающейся или нерассасывающейся нити 2-0 используется для пликации мышц влагалища и тканей промежности по длине задней стенки влагалища (рис. 3, 4). Для создания дупликатуры ткани каждый шов накладывается на значительном расстоянии от срединной линии, чтобы соединить широкий диапазон ослабленной ткани. Такая дупликатура создает прочный фиброзно-мышечный слой стенки, поддерживающий прямую кишку и, если показано, сухожильный центр промежности.
Рисунок 3. Дефект по срединной линии
Рисунок 4. Срединная пликация
Однако следует избегать чрезмерного натяжения, чтобы швы не проходили через фиброзно-мышечную ткань и не вызывали значительное сужение влагалища. По мере затягивания швов хирург осторожно сдвигает срединную видимую часть прямой кишки вниз от линии разреза.
Ректальное исследование проводится снова после наложения швов, чтобы исключить случайное включение в шов прямой кишки. В данном случае производится снятие швов и выполняется корректное их наложение.
- Этап 7. Оценка дефекта. В некоторых случаях после первоначальной диссекции в заднем фиброзно-мышечном слое выявляется очаговый дефект. Дефекты м.б. латеральными, срединными, апикальными или промежностными (рис. 5, 6). Пластика сосредоточена исключительно на дефекте, закрытие которого осуществляется узловыми швами нерассасывающейся или медленно рассасывающейся нитью 2-0. Обычно производится однослойное ушивание. Данная пластика м.б. дополнена пликацией по срединной линии, если все еще отмечается значительное ослабление ткани.
Рисунок 5. Дистальный дефект
Рисунок 6. Пластика, определяемая дефектом
- Этап 8. Апикальная фиксация по показаниям. При наличии показаний после создания дупликатуры стенки влагалища выполняется апикальная фиксация. Проксимальная часть заднего отдела влагалища фиксируется к маточно-крестцовой или к крестцово-остистой связкам, как описано ниже. Если планируется перинеорафия, она также выполняется до ушивания разреза.
- Этап 9. Ушивание разреза. После пликации часто остается избыточный вагинальный эпителий, который следует иссечь. Однако избыточное иссечение может уменьшить объем влагалища и привести к чрезмерному натяжению разреза стенки влагалища, что ухудшит заживление раневого дефекта. Ушивание эпителия влагалища производится непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0. Следует избегать большого промежутка между швами, т.к. это может привести к аккумуляции вагинального эпителия по типу гармошки и последующему укорочению влагалища при затягивании финального шва.
в) Послеоперационный период. Следует избегать запора и перенапряжения, для этих целей обычно назначаются слабительные ЛС. Как и в случае с др. операциями на влагалище, диету и ФН расширяют по мере переносимости. Однако рекомендуется воздерживаться от ведения половой жизни до полного заживления раневого дефекта, которое обычно происходит через 6-8 нед после операции.
У некоторых женщин после пластики заднего отдела, даже без процедуры, направленной на лечение недержания мочи, наблюдается ее задержка. Если к моменту выписки спонтанное опорожнение не происходит, катетер м.б. оставлен на неделю, или может выполняться самостоятельная катетеризация пациентом.
