Передняя стенка влагалища является наиболее частой локализацией проявляющегося клинически пролапса (Brincat, 2010). Один из методов коррекции этого состояния — передняя кольпорафия, в ходе которой сближают ослабленную фиброзно-мышечную ткань между влагалищем и мочевым пузырем, чтобы поднять мочевой пузырь в более переднее и анатомически нормальное положение. В отношении анатомии показатели успеха спустя 1 год после операции умеренные (Altman, 2011; Weber, 2001).
В связи с этим стратегии для улучшения результатов коррекции пролапса с помощью кольпорафии включают: (1) одновременную пластику влагалища и паравагинального дефекта; (2) одновременные операции для создания апикальной поддержки или (3) замещение либо дополнение кольпорафии синтетической или биологической сеткой.
При пластике паравагинального дефекта предпринимают попытку обеспечить боковую поддержку передней стенки влагалища. Однако вагинальный доступ при пластике паравагинального дефекта часто менее предпочтителен, т.к. в ходе требуемой для проведения манипуляции диссекции создается большой дефект ткани, которая содержит крупные нервы и сосуды. Также отсутствуют надежные данные об эффективности данного способа.
Размещение синтетической сетки улучшает анат. результаты при пролапсе передней стенки (61 против 35%) по сравнению с одной только кольпорафией, которая считается вариантом естественного восстановления тканей (Altman, 2011). Это несоответствие анат. результатов, однако, не всегда отражает эквивалентные показатели успешности в отношении симптомов обеих процедур (Chmielweski, 2011).
Такие показатели при применении сетки составляют от 75 до 96% по сравнению с 62-100% при использовании нативных тканей (Lee, 2012).
Кроме того, использование сетки значительно повышает риск эрозии сетки, сужения просвета влагалища и абсцесса малого таза (Maher, 2013). Она может вызывать диспареунию, жалобы, связанные с мочеиспусканием, и хроническую тазовую боль (FDA, 2019).
В настоящее время мало данных, облегчающих выбор пациентки для установки сетки, которую лучше всего использовать при рецидивирующем пролапсе или в случае сопутствующих заболеваний, исключающих альтернативные процедуры (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Кроме того, хирурги, устанавливающие сетку, должны быть соответствующим образом обучены и иметь опыт проведения процедуры, а пациентки проинформированы о рисках и преимуществах.
FDA (2019) запретило производителям хирургических сеток, предназначенных для трансвагинальной пластики по поводу пролапса тазовых органов, распространение этих продуктов на территории США. В качестве альтернативы аналогичным образом использовалась трупная фасция, но хирургический успех при использовании этой ткани существенно не улучшился (Gandhi, 2005).
Наконец, все больше данных свидетельствуют, что фасциально-связочные структуры верхушки влагалища играют важнейшую роль в правильном расположении передней стенки влагалища (Lowder, 2008; Summers, 2006). Т.о., переднюю кольпорафию теперь часто дополняют процедурами для создания апикальной структурной связи тканей.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Как уже говорилось, женщины с пролапсом передней стенки влагалища часто имеют др. дефекты этого отдела, и полная оценка пролапса тазовых органов помогает при планировании хирургического вмешательства. Пролапс передней стенки влагалища также часто связан со стрессовым недержанием мочи (Borstad, 1989).
Однако даже у женщин, способных контролировать мочевой пузырь, возможно скрытое стрессовое недержание мочи, которое обнаруживается позднее после коррекции пролапса. В связи с этим рекомендуется предоперационное уродинамическое исследование. Во время этой оценки выраженность пролапса уменьшают до предполагаемого послеоперационного положения, чтобы имитировать скорректированную анатомию и функцию мышц тазового дна после операции (Chaikin, 2000; Yamada, 2001).
Передняя кольпорафия — неэффективное лечение стрессового недержания мочи. Поэтому решение о проведении одновременной профилактической процедуры по поводу недержания основывается на индивидуальных результатах уродинамического исследования и адекватном консультировании пациентки.
2. Получение согласия пациентки. У большинства женщин передняя кольпорафия связана с низким уровнем осложнений. Среди них наиболее частыми являются повторные дефекты. Также с пациентками необходимо обсудить возможность развития стрессового недержания мочи de novo, описанную ранее, задержки мочи и нарушения функции опорожнения.
Еще одним описанным осложнением является послеоперационная диспареуния, которая, хотя и нечасто, встречается при восстановлении естественных тканей. Напротив, предоперационные симптомы, связанные с сексуальной функцией после передней кольпорафии, обычно улучшаются (Weber, 2001). В редких случаях во время операции возможны серьезное кровотечение, цистотомия или повреждение мочеточника.
При использовании сетки риски повреждения мочеточника могут возрастать, также возможно повреждение кишечника. В связи с этим рекомендуется интраоперационная цистоскопия. Менее распространенные краткосрочные послеоперационные осложнения, связанные с имплантацией сетки, включают раневую инфекцию или гематому. Согласно долгосрочным данным РКИ, частота эрозии сетки составляет от 5 до 19%; частота хронической боли — до 10%; а частота диспареунии — от 8 до 28% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2011).
3. Подготовка пациентки. Подготовка кишечника при изолированной передней кольпорафии обычно не показана, но м.б. рекомендована по усмотрению хирурга, если запланированы др. операции на этой области. Непосредственно перед операцией рекомендуется АБ-профилактика цефалоспорином I или II поколения (см. табл. 8). Профилактика тромбообразования описана в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. После проведения адекватной общей или регионарной анестезии пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея. Для вытягивания задней стенки влагалища можно установить короткое гинекологическое зеркало Ауварда (Auvard) с фиксированным весом.
- Этап 2. Сопутствующая операция. Передняя кольпорафия м.б. выполнена при наличии матки in situ или после гистерэктомии. Др. необходимые реконструктивные операции м.б. выполнены до или после передней кольпорафии.
- Этап 3. Разрез влагалища. Пациенткам с ранее выполненной гистерэктомией и адекватной апикальной поддержкой устанавливают по два зажима Эллиса (Allis) с обеих сторон от срединной линии, на 1-2 см дистальнее верхушки влагалища или в верхней части пролапса передней стенки влагалища (рис. 1). Зажимы осторожно подтягивают в стороны, чтобы создать натяжение, и выполняют поперечный разрез стенки влагалища между ними.
Рисунок 1. Разрез эпителия влагалища и отслаивающая диссекция
Если гистерэктомия предшествует пластике, два зажима Эллиса накладывают на открытый край культи влагалища по обе стороны от срединной линии.
Третий зажим накладывают по срединной линии стенки влагалища на расстоянии 3-4 см, дистальнее апикального поперечного разреза. Все три зажима удерживают для создания небольшого вытяжения кнаружи. Кончики ножниц Метценбаума вводят под эпителий по срединной линии имеющегося поперечного разреза и направляют от верхушки влагалища.
Лезвия ножниц открывают и закрывают, в то время как хирург слегка надавливает вперед параллельно и ниже уровня влагалища. Этот метод позволяет отделить эпителий от фиброзно-мышечного слоя. Диссекцию продолжают в каудальном направлении, чтобы достичь дистального, срединного зажима Эллиса. Отслоенную стенку влагалища затем рассекают продольно по срединной линии.
Наложенный по срединной линии зажим Эллиса перемещают дистальнее, и процесс продолжают до тех пор, пока эпителий влагалища не будет отделен в пределах 2-3 см от наружного отверстия уретры (рис. 2). Эта конечная точка соответствует середине длины уретры. Если пролапс передней стенки не распространяется дистально за шейку мочевого пузыря, дистальный разрез эпителия заканчивают на шейке.
Рисунок 2. Разрез стенки влагалища и обнаженный фиброзно-мышечный слой
Если планируется одновременная процедура установки среднеуретрального слинга, разрез кольпорафии заканчивают сразу проксимальнее шейки мочевого пузыря, чтобы выполнить для установки слинга отдельный разрез.
- Этап 4. Латеральный разрез. Вдоль освобожденных краев эпителия накладывают дополнительные зажимы Эллиса или Эллиса-Адэра (Adair) для создания легкого натяжения кнаружи, в то время как эпителий влагалища сбоку отсекают от фиброзномышечной стенки влагалища (рис. 3). Для этого позади эпителия помещают палец, чтобы выделить плоскость расслоения.
Рисунок 3. Отделение эпителия от фиброзно-мышечного слоя
Одновременно ножницы проводят параллельно влагалищу и перерезают соединительнотканные волокна между эпителием и фиброзно-мышечным слоем. После входа в желаемую плоскость ткани слои легко разделяют, используя сочетание разреза и тупой диссекции. Диссекция облегчается при одновременной противотяге ассистентом фиброзно-мышечного слоя щипцами для мягких тканей или покрытым марлей пальцем.
Разделение тканей продолжают в направлении стенок таза до тех пор, пока не обнажится значительное количество фиброзно-мышечной ткани, позволяющее сформировать складки по срединной линии. Шаги повторяют на противоположной стороне.
- Этап 5. Традиционная передняя кольпорафия. Затем начинают пликацию фиброзно-мышечного слоя до срединной линии. Для этого по обе стороны от срединной линии вдоль стенки влагалища накладывают узловые швы медленно рассасывающейся нитью 2-0. Для пликации ткани каждый шов накладывают на значительном расстоянии от срединной линии, чтобы собрать широкую складку ослабленной ткани. Однако следует избегать чрезмерного натяжения, чтобы швы не проникли внутрь фиброзномышечной ткани и не сужали влагалище.
По мере затягивания швов хирург аккуратно приподнимает мочевой пузырь по срединной линии вверх и в сторону от линии разреза. Такая складка создает прочный фиброзно-мышечной слой стенки, поддерживающий мочевой пузырь и, если показано, уретру (рис. 4).
Рисунок 4. Выполнена срединная пликация
- Этап 6. Вагинальная пластика паравагинального дефекта. Если планируется вагинальная пластика паравагинального дефекта, описанную выше диссекцию влагалища расширяют латерально до боковых стенок таза на уровне сухожильной дуги тазовой фасции. Диссекцию также обычно расширяют от дорсальной поверхности лобковых костей до седалищной ости. Для входа в позадилонное пространство обычно используют «тупую» диссекцию. При наличии паравагинального дефекта попасть в пространство легко.
Для визуализации боковой стенки таза используют ретракторы Брейски-Навратила (Breisky-Navratil retractor) и ретракторы с подсветкой. Сухожильная дуга тазовой фасции выглядит как белая линия, идущая от дорсальной поверхности лобковой кости до седалищной ости. В некоторых случаях сухожильная дуга тазовой фасции ослаблена и нечеткая, а швы вместо этого прикрепляют к покрывающей фасции внутренней запирательной мышцы.
Для этого на сухожильную дугу тазовой фасции или запирательную фасцию накладывают от 4 до 6 швов нерассасывающейся нити 2-0 и прикрепляют к паравагинальной соединительной ткани (рис. 5).
- Этап 7. Ушивание разреза. В зависимости от размера исходного дефекта передней стенки влагалища вероятнее всего будет присутствовать некоторый избыток ткани влагалища, который следует иссечь (см. рис. 4). Однако свободная обрезка может привести к чрезмерному натяжению разреза стенки влагалища, повлиять на заживление раны и уменьшить влагалище. Наконец, эпителий влагалища ушивают непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0.
- Этап 8. Размещение сетки. Ранее в США были доступны разл. наборы сеток, и у некоторых пациенток могут сохраниться имплантированные ранее сетки. Как правило, слинги с широкой сеткой поддерживают проксимальную часть передней стенки влагалища, в то время как ветви сетки продолжаются и прикрепляются к крестцово-остистым связкам, обеспечивая апикальную поддержку. Рекомендуемая точка фиксации на этой связке находилась на 2-3 см медиальнее седалищной ости, что аналогично точке фиксации при традиционной процедуре фиксации крестцово-остистых связок.
- Этап 9. Цистоскопия. Kwon и соавт. (2002) выполнили цистоскопию после 346 процедур передней кольпорафии и обнаружили неожиданные повреждения в 2% случаев. В каждом из этих случаев требовались снятие и замена швов. В связи с этим цистоскопия показана для подтверждения целостности устьев мочеточника, мочевого пузыря и просвета уретры.
в) Послеоперационный период. У большинства женщин восстановление после передней кольпорафии происходит быстро и сопровождается небольшими осложнениями. Однако часто встречается задержка мочи или ИМП. Перед выпиской проводят исследование мочеиспускания. Если оставляют катетер Фолея, второе исследование мочеиспускания м.б. выполнено через несколько дней или по усмотрению хирурга.
Как и в случае с др. вагинальными операциями, диету и физическую активность расширяют по мере переносимости. Однако пациентам следует воздерживаться от половых актов до полного заживления раны, что обычно составляет 6-8 нед после пластики.
