В ходе СНМ или электрической стимуляции сакрального нерва происходит стимуляция сакральных нервов для модуляции рефлексов, которые влияют на мочевой пузырь, сфинктеры и тазовое дно (Noblett, 2014). В настоящее время система InterStim одобрена FDA для применения по следующим основным показаниям: частые императивные позывы, императивное недержание мочи, необструктивная задержка мочи и недержание кала.
Хотя она не одобрена FDA для лечения хронической тазовой боли, интерстициального цистита/синдрома боли в мочевом пузыре или хронического идиопатического запора, иногда ее можно использовать, если данные симптомы сопряжены с ранее перечисленными основными показаниями. СНМ обычно предлагается женщинам, у которых не удалось должным образом улучшить состояние с помощью др. консервативных методов лечения.
В 2019 г. система Axionics SNM была одобрена FDA для лечения недержания кала. Ожидается одобрение для применения по др. показаниям (Blok, 2019).
Механизм действия до конца неясен, но имеются сведения, описывающие модуляцию рефлекторных нервных путей, связанных с удержанием мочи и опорожнением мочевого пузыря, а также с иннервацией тазового дна. Считается, что из них важными являются афферентные соматические волокна полового нерва (deGroat, 1981; Gourcerol, 2011).
СНМ обычно выполняется в два этапа. Сначала во время фазы тестирования тонкий, покрытый оловом электрод длиной 30 см, который проводит электрические импульсы к его кончику, помещается в одно заднее крестцовое отверстие. Здесь он располагается вблизи корешка сакрального нерва, чаще всего S3. Данный электрод подключен к временному внешнему генератору импульсов, что позволяет оценить эффективность лечения в течение 1-2 нед.
Если симптомы уменьшаются по крайней мере на 50%, пациентка считается подходящим кандидатом для имплантации постоянного генератора. Этап тестирования считается единственным наиболее ценным инструментом для прогнозирования потенциального терапевтического успеха СНМ по показаниям, связанным с мочеиспусканием (Goldman, 2018).
На этапе имплантации электрод подключается к постоянному имплантируемому генератору импульсов (ИГИ). ИГИ помещается в карман, созданный в ягодичной области.
При др. варианте процедуры, называемой оценкой периферических нервов, в амбулаторных условиях под местной анестезией через отверстие S3 вводится временный электрод. Несмотря на преимущества, испытательный период с оценкой периферических нервов короткий (3-7 дней), и менее надежно закрепленный временный электрод может легко отдаляться от нерва-мишени.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Предоперационное обследование определяется показаниями к проведению процедуры. В случае проявления симптомов со стороны МВП, в частности нарушения мочеиспускания, производится полное обследование, включая уродинамическое исследование, ведение дневника мочеиспускания, цистоскопию и др. выборочные исследования, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
При недержании кала выполняются ФКС, эндоанальное УЗИ, манометрия и, возможно, нейрофизиол. исследования, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Получение согласия пациентки. Абсолютные противопоказания к СНМ включают возникновение нежелательных ответных реакций организма во время фазы тестирования, невозможность использовать ИМН и беременность (Goldman, 2018). Неспособность значительно улучшить симптомы возможна на любой фазе СНМ. Однако у 70% пациенток, которым выполняется имплантация ИГИ, наблюдается улучшение симптомов на >50% (Van Kerrebroeck, 2012). Боль в области ИГИ и поверхностная раневая инфекция могут осложнить любую фазу.
Долгосрочные нежелательные эффекты включают изменение функции кишечника или мочевого пузыря, нежелательные ощущения, онемение в области расположения нейростимулятора, миграцию электрода и хирургическую ревизию, замену или удаление ИМН. Наличие ИГИ является относительным противопоказанием для МРТ, хотя некоторые модели ИГИ допускают проведение лучевой диагностики ГМ.
3. Подготовка пациентки. По желанию хирурга м.б. назначена однократная ХПр-доза АБ. Несмотря на отсутствие тщательных исследований, ХПр рекомендуется в связи с прохождением иглы через кожу к периневральной ткани. Профилактика ТЭО обычно не требуется.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Процедура обычно выполняется под местной анестезией с в/в-седацией, хотя для установки электрода на этапе тестирования можно использовать общую анестезию. Нервно-мышечная блокада препятствует адекватной оценке двигательной реакции и противопоказана.
Для облегчения доступа к крестцу пациентка должна лежать на раме Вильсона (Wilson frame) или с подушкой под нижней частью живота, чтобы бедро находилось в положении сгибания под углом 30°. Подушки также помещаются под область голеней, чтобы пальцы нижних конечностей могли свободно двигаться во время тестовой стимуляции. Простыня располагается т.о., чтобы позволить обследовать тазовое дно и подошвы на предмет мышечной реакции. Область от поясницы до промежности подготавливается к хирургическому вмешательству.
В связи с малой продолжительностью операции катетер Фолея обычно не требуется.
- Этап 2. Выявление отверстия S3. Ориентир для размещения электрода находится на 9 см выше копчика и на 1-2 см латеральнее срединной линии. Рентгеноскопия в настоящее время является наиболее распространенным методом определения необходимых костных ориентиров во время операции. Рентгеноскопическая С-дуга обкладывается стерильными простынями и перемещается в прямую проекцию, что позволяет картировать крестцовую область и отверстия. Кожа над отверстием S3 очерчивается хирургическим маркером.
- Этап 3. Введение иглы в отверстие. Игла с изолированным отверстием вводится через кожу на ~2 см латеральнее срединной линии, на 2 см выше седалищной вырезки и краниально от обведенного контура отверстия. Игла направляется каудально под углом 60° до тех пор, пока она не пройдет отверстие S3 (рис. 1). Оптимально ввести иглу в медиальную и верхнюю часть отверстия S3. Глубина проникновения иглы, которая обычно составляет 2,5-4,0 см, подтверждается и регулируется под рентгеноскопическим контролем с помощью расположенной сбоку С-дуги.
Рисунок 1. Введение иглы в отверстие
После установки игла используется для подачи тестовых электрических импульсов на нерв S3. Данный нерв стимулирует сокращение мышцы, поднимающей задний проход, в результате чего происходит втягивание внутрь или движение по типу кузнечных мехов. Стимуляция S3 также приводит к сгибанию большого пальца нижней конечности, т.е. вызывает подошвенное сгибание. Вызвать сенсорную реакцию у пациенток, находящихся под наркозом, невозможно.
Однако имеющиеся данные свидетельствуют, что двигательные реакции м.б. более выраженными или по крайней мере предсказывающими успех процедуры (Cohen, 2006; Govaert, 2009; Peters, 2011). Типичное ощущение пациентки при стимуляции S3 — это постукивание или вибрация во влагалище, прямой кишке или промежности. Как только будут получены желаемые моторные рефлексы S3 (движение по типу кузнечных мехов и сгибание пальца нижней конечности, предпочтительно в таком порядке), начинается установка электродов.
Если реакция отсутствует, глубина или угол иглы регулируется для достижения желаемых результатов. Вместо этого игла м.б. введена в контралатеральное отверстие или в отверстие, расположенное выше или ниже на одно позвоночное пространство.
- Этап 4. Установка электрода. После установки иглы стилет, находящийся в ее отверстии, удаляется, и производится его замена на проводник, который заводится на необходимую глубину. Затем игла удаляется, проволочный проводник удерживается на месте. По обе стороны от проволочного проводника производятся небольшие разрезы. Затем комбинацию интродыосера и полого расширителя продвигают по проводнику, чтобы они заняли прежнее положение иглы в отверстии.
Полый расширитель отделяется от интродыосера, расширитель и проводник удаляются единым блоком. При этом на месте остается только интродьюсер.
С помощью рентгеноскопии по интродьюсеру в отверстие S3 вводится длинный гибкий электрод. Для облегчения заведения в комплекте с электродом имеется временный жесткий внутренний стилет. Изогнутый стилет лучше повторяет анат. контуры и позволяет расположить электрод вблизи нервного корешка (Jacobs, 2014).
Электрод также имеет четыре кольцевые электродные ленты, расположенные последовательно на его конце, а проксимальнее их имеются четыре пластмассовых усика или зубца, которые в итоге фиксируют электрод в мягких тканях (рис. 2).
Рисунок 2. Правильное положение электрода
При правильном положении электрода, как показано, наиболее проксимальная из четырех электродных лент будет видна перед крестцом при рентгеноскопии (Goldman, 2018). Все четыре отведения на электроде должны проводить импульсы и вызывать двигательные реакции S3. При необходимости электрод можно переместить в отверстии.
После правильной установки интродьюсер и затем изогнутый стилет удаляются. Когда оболочка интродьюсера удаляется, четыре зубца встают на место. Т.о., после этого действия ретракция электрода невозможна. Все четыре отведения снова проверяются, чтобы подтвердить ранее наблюдаемые ответы.
Если требуется продвижение электрода, его стилет заменяется, а электрод продвигается. Ретракция более проблематична. Электрод удаляется путем осторожной тракции, и повторяются шаги 3 и 4. Желаемый диапазон амплитуды стимуляции для достижения требуемых двигательных реакций составляет 1-2 мА.
Ответ при более низких амплитудах может указывать на то, что электрод расположен чрезмерно близко к нерву, тогда как потребность в более высокой амплитуде может уменьшить срок службы батареи.
- Этап 5. Разрез для имплантации генератора импульсов и проведение электрода. На несколько сантиметров ниже гребня подвздошной кости производится разрез 4 см над латеральной частью ягодичной области, которая находится ипсилатерально от выбранного отверстия. Для создания глубокого кармана, в котором можно разместить удлинительное устройство для временного внешнего генератора импульсов и в итоге постоянный ИГИ, используется диссекция острым и тупым методом.
Карман должен оставаться над фасцией ягодичных мышц, но при этом быть достаточно глубоким, чтобы в нем можно было разместить ИГИ.
После создания кармана для формирования узкого туннеля между электродом и карманом используется переходник с острым наконечником (рис. 3). Сердечник проводящего устройства удаляется, а в туннеле остается полая трубка (вставка). Электрод вручную продевается через трубку в карман. Затем трубка удаляется латерально.
Рисунок 3. Разрез для имплантации генератора импульсов и проведение электрода
- Этап 6. Размещение удлинителя (этап тестирования). Затем внутри п/к-кармана электрод подключается к удлинителю для соединения электрода с временным генератором импульсов (рис. 4). Латерально от кармана производится точечный разрез. Снова используется переходник, который на этот раз направляет удлинитель через второй туннель между карманом и боковым разрезом.
Рисунок 4. Внутри кармана электрод соединяется с удлинительным проводом, идущим к временному генератору импульсов
Затем производится ушивание ПЖК над соединителем в кармане прерывистым или непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 2-0. Кожа ушивается в/к-швом с использованием медленно рассасывающейся нити 4-0 или др. подходящими методами ушивания кожи. Аналогичным образом производится ушивание точечного разреза. Наконец, удлинитель присоединяется к временному внешнему генератору импульсов, который используется в течение 1-2 нед (см. рис. 4).
Чтобы свести к минимуму риск инфицирования, хирургические повязки на этапе тестирования не снимаются, если хирург не считает это необходимым.
Энергичной активности избегают в течение нескольких недель, чтобы произошло врастание электрода с целью предотвращения его миграции (Goldman, 2018).
- Этап 7. Размещение имплантируемого генератора импульсов (этап имплантации). В случае значительного облегчения симптомов через 1-2 нед после первоначальной операции устанавливается постоянный ИГИ. Процедура выполняется в положении пациентки лежа под местной анестезией в сочетании с в/в-седацией или под общей анестезией.
Ягодичный разрез открывается до коннекторной части. Соединитель и удлинитель удаляются. Постоянный ИГИ подсоединяется к электроду, а затем помещается в п/к-карман (рис. 5). Ушивание разреза производится таким же образом, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Размещение удлинителя (этап тестирования).
Рисунок 5. Имплантированный генератор импульсов
в) Послеоперационный период. После операции типичные начальные настройки СНМ включают низкочастотную стимуляцию 10-20 Гц и продолжительность импульса 180-210 микросекунд. Первичные симптомы оцениваются непрерывно; при необходимости ИГИ перепрограммируется. В частности, снижение напряжения, уменьшение частоты или изменение конфигурации электродов часто приводят к уменьшению выраженности симптомов.
В противном случае рентгенографическая визуализация позволяет выявить обрыв или миграцию электрода, что может потребовать его замены. Сопротивление >4000 Ом также указывает на обрыв или микротрещину электрода, которые м.б. не видны при лучевой диагностике, но, вероятно, потребуют замены электрода (Goldman, 2018).
Из возможных осложнений боль или эритема в месте разреза указывают на воспаление ПЖК, абсцесс или серому. Данные симптомы быстро оцениваются, и при необходимости назначаются АБ. Инфекция, не реагирующая на первоначальные АБ, может потребовать полной эксплантации ИМН и более длительного курса АБТ внутрь или в/в. При необычной боли также проводится немедленное обследование, т.к. она может указывать на неисправность электрода. При необходимости женщина может выключить прибор самостоятельно.
