Пластика паравагинальных (околовлагалищных) дефектов предназначена для исправления боковых дефектов передней стенки влагалища. Процедура включает прикрепление боковой стенки влагалища к сухожильной дуге тазовой фасции. Пластика редко выполняется одна и чаще сочетается с др. процедурами, направленными на коррекцию пролапса, особенно абдоминальной сакрокольпопексией.
Пластика паравагинальных дефектов неэффективна в отношении стрессового недержания мочи. Тем не менее абдоминальная пластика паравагинальных дефектов м.б. выполнена в сочетании с кольпосуспензией по Берчу (Burch colposuspension) для лечения недержания, если боковой дефект передней стенки и жалобы на пролапс сосуществуют со стрессовым недержанием мочи.
Пластика паравагинальных дефектов также м.б. выполнена лапароскопически или с помощью роботов при наличии у хирурга соответствующих навыков.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Перед операцией необходимо выявить дефекты боковой стенки влагалища при физикальном осмотре. При выявлении значительного пролапса передней стенки проводят обследование для исключения стрессового недержания мочи или скрытого стрессового недержания мочи.
У женщин с паравагинальным дефектом обычно сосуществуют др. дефекты тазового дна, напр. апикальный или задний пролапс влагалища. Поэтому перед хирургическим вмешательством следует предпринять попытку выявления этих дефектов.
2. Получение согласия пациентки. Пластика паравагинальных дефектов обеспечивает поддержку латеральных стенок влагалища, но, как и в случае др. процедур при пролапсе, долгосрочные показатели успеха со временем снижаются. Эта процедура включает в себя операцию в позадилонном пространстве, которая может привести к значительной кровопотере.
Риск кровотечения и повреждения мочевого пузыря, как правило, выше у пациентов, перенесших ранее операцию на позадилонном пространстве, т.к. здесь часто встречаются плотные спайки между мочевым пузырем и лобковой костью. Реже при неточном наложении швов возможно повреждение мочевого пузыря или мочеточников.
3. Подготовка пациентки. Как и при большинстве урогинекологических операций на БП, проводится АБ-профилактика для предотвращения раневой инфекции (см. табл. 8). Подготовка кишечника осуществляется по усмотрению хирурга и в основном показана в том случае, если планируются дополнительные процедуры. Профилактика тромбообразования описана в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. При выполнении одновременно с апикальной или др. пластикой эту операцию обычно проводят в стационаре под общей анестезией. После индукции анестезии пациентку укладывают в низкое литотомическое положение с опорами для ног. Важен адекватный доступ к влагалищу, потому что руку, введенную во влагалище, используют для поднятия и диссекции паравагинального/паравезикального пространства.
Брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, и устанавливают катетер Фолея с баллоном объемом 10 мл.
- Этап 2. Разрез брюшной стенки. На расстоянии 2 см от лобкового сочленения в головном направлении делают низкий поперечный разрез, чтобы обеспечить оптимальный доступ к позадилонному пространству. Пластику паравагинальных дефектов обычно выполняют в сочетании с абдоминальной сакрокольпопексией, и для этого входят в БП.
Если процедура выполняется изолированно или в сочетании с кольпосуспензией по Берчу, вход в перитонеальную полость для открытия позадилонного пространства не требуется.
- Этап 3. Вход в позадилонное пространство. После рассечения фасции прямые мышцы живота отделяются друг от друга, и ретракторы удерживают их на расстоянии. Правильная плоскость диссекции для вскрытия позадилонного пространства расположена непосредственно за лобковой костью, на глубину до поперечной фасции, но выше брюшины.
Рыхлую соединительную ткань осторожно рассекают в латерально-медиальном направлении пальцами или ножницами, начиная сразу за лобковой костью (рис. 1). Если войти в правильную плоскость, аваскулярное пространство открывается легко и без значительного кровотечения. Если кровотечение все же происходит, вероятно, был выполнен вход в неправильную плоскость ткани.
Рисунок 1. Диссекция в позадилонном пространстве
В связи с предшествующими операциями в этом пространстве мочевой пузырь часто прилежит как к лобковой кости, так и к передней брюшной стенке, поэтому показана острая диссекция.
После открытия медиальной части позадилонного пространства с обеих сторон идентифицируют запирательный канал, чтобы избежать повреждения проходящих в нем сосудов и нервов. Канал обычно находится на 5-6 см латеральнее срединной линии лонного сочленения и на 1-2 см ниже гребешковой линии. Затем пальпируют седалищную ость на 4-6 см ниже и кзади от запирательного канала.
Остальную часть паравагинального пространства вскрывают осторожной тупой диссекцией с помощью марлевого тампона. Эта диссекция обычно идет в латерально-медиальном направлении, т.е. от запирательной фасции к латеральному краю мочевого пузыря. При этом обнажают сухожильную дугу тазовой фасции, фасцию внутренней запирательной мышцы и паравагинальную ткань.
Рукой, введенной во влагалище, хирург давит вверх и создает твердую поверхность для диссекции. Кроме того, гибким ретрактором осторожно смещают мочевой пузырь в противоположную сторону.
Мелкие сосуды в рыхлой соединительной ткани коагулируют по мере выявления. Вдоль боковой стенки влагалища часто отмечаются крупные паравагинальные кровеносные сосуды (мочепузырное венозное сплетение). Кровотечение из этих сосудов можно контролировать, надавливая вверх введенной во влагалище рукой, при наложении гемостатических швов.
- Этап 4. Идентификация сухожильной дуги тазовой фасции. Сухожильная дуга тазовой фасции проходит по боковой стенке таза между лобковой костью и седалищной остью в виде уплотнения белой соединительной ткани (рис. 2). При наличии дефектов она м.б. ослаблена, разорвана посередине или полностью оторвана от боковой стенки. Даже в этих случаях дистальная треть сухожильной дуги тазовой фасции обычно сохранена и легко идентифицируется.
Рисунок 2. Наложение паравагинальных швов
- Этап 5. Наложение паравагинальных швов. Хирург вводит во влагалище один или два пальца недоминирующей руки, чтобы приподнять боковую стенку влагалища на планируемой стороне пластики. Мягкий ретрактор среднего размера одновременно используют для отведения мочевого пузыря медиально и защиты его и мочеточника от непреднамеренного наложения швов или защемления.
Обычно для устранения паравагинального дефекта требуется от 4 до 6 узловых постоянных швов нитью 2-0, наложенных на расстоянии ~1 см друг от друга (см. рис. 2). Конечная линия шва проходит от уровня седалищной ости до уровня шейки мочевого пузыря или проксимального отдела уретры.
Каждый шов проходит через паравагинальную ткань латеральнее стенки мочевого пузыря и через сухожильную дугу тазовой фасции или внутреннюю запирательную фасцию и завязывается. Введенный во влагалище палец, защищенный наперстком, прижимают вверх к боковой стенке влагалища, чтобы изолировать паравагинальную ткань и оценить проникновение шва.
При проколе просвета влагалища иглу аккуратно удаляют, далее используют неглубокий шов. В случае развития кровотечения нить можно перевязать, чтобы сузить пораженные сосуды.
Перед наложением швов определяют запирательный канал и сосудисто-нервный пучок, чтобы избежать их повреждения. После наложения всех швов процедуру повторяют на др. стороне влагалища (рис. 3).
Рисунок 3. Наложение окончательных швов
- Этап 6. Цистоскопия. Затем выполняют цистоскопию, чтобы оценить отток мочи из обоих отверстий мочеточника и исключить перфорацию мочевого пузыря швами. Неправильно наложенные швы могут выглядеть как ямка на стенке мочевого пузыря. В случае обнаружения швы, входящие в мочевой пузырь, удаляют абдоминальным доступом и накладывают должным образом.
- Этап 7. Ушивание разреза. После интенсивного орошения позадилонного пространства БП закрывают стандартным образом. Если брюшина была вскрыта, рекомендуется закрыть ее, чтобы предотвратить формирование спаек тонкой кишки в позадилонном пространстве.
в) Послеоперационный период. В целом восстановление аналогично таковому при лапаротомии или лапароскопии и варьирует в зависимости от одновременных операций и размера разреза. Перед выпиской из больницы проводят исследование мочеиспускания.
