Подходы к пластике дивертикула уретры различаются и зависят от расположения, размера и конфигурации дивертикулярного мешка. При расположении дивертикула рядом с шейкой мочевого пузыря часто выполняют частичную резекцию дивертикулярного мешка, чтобы избежать повреждения шейки мочевого пузыря и нарушения механизма удержания мочи.
При дивертикулах средней части уретры обычно выполняют простую дивертикулэктомию. При расположении дивертикула у наружного отверстия уретры простая дивертикулэктомия предпочтительнее операции Спенса-Дюкетта (Spence-Duckett), которая выполняется редко в связи с изменением нормальной анатомии.
В частности, при марсупиализации по Спенсу-Дюкетту дистальный дивертикул и отверстие уретры открывают вместе, формируя одно большое отверстие. В свою очередь, это может привести к разбрызгиванию мочи при мочеиспускании. У пациентов со сложным дивертикулом, который окружает уретру, может потребоваться использование комбинации методов. Из этих вариантов предпочтительнее полное вагинальное иссечение дивертикула уретры (Antosh, 2011).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), дивертикулы уретры бывает трудно диагностировать в связи с их разнообразными и неспецифическими проявлениями. После выявления дивертикула для планирования операции и консультирования пациентов необходима точная информация об анатомии дивертикула.
По сравнению с трансвагинальным УЗИ или цистоуретрографией при мочеиспускании МРТ является лучшим рентгенологическим исследованием для определения конфигурации дивертикула, особенно при сложных дивертикулах (Ockrim, 2009).
Цистоскопия — ценное вспомогательное средство обнаружения отверстий дивертикулярных мешков по длине уретры. Она обладает высокой специфичностью, т.к. трансуретральная визуализация устья дивертикула вряд ли будет связана с др. диагнозами. Однако в одном открытом исследовании дивертикул уретры обнаруживался только в 39% случаев (чувствительность метода) (Pathi, 2013).
Женщины с дивертикулом могут иметь недержание мочи. В таких случаях решение о проведении процедур по лечению недержания мочи откладывается до послеоперационного осмотра.
2. Получение согласия пациентки. При пластике дивертикула возможно потенциальное нарушение мочеиспускания, что может привести к послеоперационному недержанию мочи. С др. стороны, в зависимости от объема и места операции могут развиться стриктура или стеноз уретры либо задержка мочи. Др. осложнениями являются уретровагинальные свищи и повреждение мочевого пузыря.
Более того, после дивертикулэктомии могут сохраняться или возникать боль в уретре или рецидив ИМП (Ockrim, 2009). Редко дивертикулам сопутствуют новообразования.
Частота рецидивов составляет от 10 до 25%. Предрасполагающими факторами являются случаи подковообразной или круговой конфигурации, проксимального расположения, предшествующей попытки хирургического лечения или множественные дивертикулы (Antosh, 2011; Ingber, 2011; Zhou, 2017). Неудачное лечение связано с неполным удалением дивертикула.
3. Подготовка пациента. Острую инфекцию дивертикула или ИМП лечат до операции. АБ-профилактика и профилактика венозной тромбоэмболии описаны в табл. 8, 10.
б) Ход операции:
1. Этапы операции — дивертикулэктомия:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Иссечение дивертикула м.б. выполнено в дневном или стационарном режиме под общей или регионарной анестезией. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение с опорами для ног. Влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, а в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея с баллоном объемом 10 мл, чтобы лучше определить шейку мочевого пузыря.
- Этап 2. Цистоуретроскопия. Исследование выполняют в начале процедуры с помощью цистоскопа с углом 0°, чтобы попытаться идентифицировать устья дивертикулов и исключить др. аномалии.
- Этап 3. Разрез влагалища. На передней стенке влагалища над дивертикулом делают срединный или 17-образный разрез, а эпителий влагалища острым методом отделяют от фиброзно-мышечного слоя стенки влагалища (рис. 1). Большой участок эпителия освобождают для обеспечения адекватной экспозиции и окончательного сближения тканей без натяжения линии шва.
Рисунок 1. Разрез влагалища
- Этап 4. Выделение дивертикула. Затем делают продольный или поперечный разрез фиброзно-мышечного слоя влагалища и уретры, чтобы достичь дивертикулярного мешка. Анатомически дистальные стенки влагалища и уретры слиты, и разделение плоскостей тканей м.б. затруднено или невозможно. В этом случае необходимо рассечение, чтобы полностью мобилизовать дивертикулярный мешок от фиброзно-мышечного слоя влагалища и уретры до уровня шейки дивертикулярного мешка (рис. 2).
Рисунок 2. Диссекция дивертикулярного мешка
Во время рассечения мешок м.б. случайно или намеренно вскрыт. При этом стенки дивертикула можно захватить зажимами Эллиса (Allis clamp), чтобы создать натяжение соединительнотканных волокон между стенками дивертикула и фиброзно-мышечным слоем влагалища для облегчения диссекции. Аналогичным образом, указательный палец, помещенный в мешок, может воссоздать наполнение мешка, чтобы растянуть те же волокна соединительной ткани.
Затем диссекцию продолжают до тех пор, пока не будет изолировано сообщение дивертикула с уретрой. Осторожность и осведомленность о расположении уретры необходимы, чтобы избежать повреждений.
- Этап 5. Иссечение дивертикула. Дивертикул иссекают в области его шейки (рис. 3).
Рисунок 3. Удаление дивертикула
- Этап 6. Ушивание уретры. Дефект уретры ушивают прерывистыми швами медленно рассасывающейся нитью 4-0 над катетером Фолея (рис. 4). Затем фиброзно-мышечные слои уретры и влагалища ушивают с натяжением в два слоя или более. Для этих целей, когда это возможно, предпочтительнее использовать метод наложения головного конца на каудальный с применением медленно рассасывающейся нити 2-0, чтобы избежать перекрытия линий швов (рис. 5).
2. Этапы операции — частичная абляция дивертикула. Если требуется обширная диссекция вокруг мочепузырного треугольника, следует оставить проксимальную часть мешка, чтобы избежать прямого повреждения или денервации. Кроме того, во время диссекции м.б. полезны мочеточниковые стенты.
- Этап 1. Разрез влагалища и выделение дивертикула. Эти шаги повторяют 3-й и 4-й шаги описанные выше. Однако во избежание повреждения проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря иссекают дивертикулярный мешок, а не шейку дивертикула. Резецируют максимально доступную часть мешка.
- Этап 2. Ушивание мешка. Затем стороны основания мешка сшивают медленно рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0, чтобы закрыть дефект уретры. Второй и возможный третий укрепляющий слой с использованием мускулатуры влагалища создают с помощью швов медленно рассасывающейся нитью 3-0. Избыточный эпителий влагалища, ранее покрывавший дивертикул, удаляют. Эпителий влагалища ушивают непрерывным медленно рассасывающимся швом 2-0.
в) Послеоперационный период. Катетеризация — важный аспект послеоперационного ухода. Хотя единого мнения по этому вопросу нет, большинство экспертов рекомендуют катетеризацию на протяжении 7-14 дней. При более сложных операциях может потребоваться более продолжительная катетеризация.
АБТ при использовании этого катетера не требуется. Нормальное питание и активность можно возобновить в первые дни после операции, но возобновление привычной половой жизни откладывают до заживления разреза внутри влагалища.
