Сосудистый трансплантат содержит жировую ткань, покрывающую луковично-губчатую (ранее луковично-пещеристую) мышцу промежности, и поддерживает кровоснабжение при пластике бессосудистой или фиброзной ткани. Обычно этот трансплантат используют при удалении сложного дивертикула уретры или фистулопластике сложного ректовагинального или пузырно-влагалищного свища.
Однако данные свидетельствуют об успешной фистулопластике некоторых рецидивирующих свищей без интерпозиции сосудистого трансплантата (Miklos, 2015; Pshak, 2013).
Во время размещения трансплантата один конец жирового тела луковично-губчатой мышцы отсекают и затем переносят к месту пластики через первичный разрез влагалища. В связи с анатомическим происхождением и ограниченной длиной эту жировую подушечку используют при дефектах, затрагивающих нижнюю и среднюю часть влагалища.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Часто использование трансплантата планируется у пациенток, ранее перенесших лучевую терапию или имеющих рецидив свища. В связи с этим предоперационное планирование включает оценку васкуляризации тканей, прочности соединительной ткани и возможности адекватно мобилизовать ткани влагалища для многослойной пластики. Для этой процедуры также необходимо наличие достаточного количества жировой ткани в большой половой губе.
2. Получение согласия пациентки. Во время процедуры получения согласия пациентку информируют о возможном послеоперационном онемении вульвы, боли, парестезиях или гематоме. Поскольку одна из больших половых губ используется в качестве трансплантата, пациентов консультируют по поводу косметических последствий.
3. Подготовка пациентки. В связи с риском плохого заживления ран при такой сложной пластике оправдана профилактика АБ, представленная в табл. 8. Профилактика тромбообразования описана в табл. 10. Необходимость подготовки кишечника к этой процедуре неясна, и она проводится индивидуально в зависимости от др. запланированных процедур.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. В большинстве случаев фистулопластика или пластика дивертикула по методу Марциуса может выполняться под общей или регионарной анестезией, а необходимость в послеоперационной госпитализации индивидуальна. Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, влагалище и промежность подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Фистулопластика или пластика дивертикула. Дефект устраняют, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 3. Разрез половой губы. По окончании пластики делают разрез на боковом крае одной большой половой губы (рис. 1). Длина разреза зависит от анатомии половой губы и необходимого размера трансплантата. Во многих случаях выполняют разрез длиной 6-8 см, начиная с уровня клитора и расширяя книзу.
Рисунок 1. Разрез половой губы
- Этап 4. Мобилизация жирового тела. Края разреза вульвы вытягивают в стороны, и используют острое иссечение, чтобы освободить жировое тело половой губы (рис. 2). Эта ткань сосудистая, и в идеале сосуды перевязывают или коагулируют перед пересечением.
Рисунок 2. Мобилизация жирового тела
При ректовагинальных свищах широкое основание оставляют снизу, а тело отделяют сверху. В этих случаях кровоснабжение трансплантата происходит в основном из промежностной ветви внутренней половой артерии.
Те же шаги можно использовать при пузырно-вагинальных и уретровагинальных свищах или дивертикулах уретры. Однако разрез половой губы расширяют кпереди и ближе к передней комиссуре губ. Это позволяет свободному краю мобилизованного жирового тела достигать передней стенки влагалища без натяжения.
Вместо этого широкое основание подушки может поддерживаться сверху, а жировое тело отделяется снизу. В этих случаях кровоснабжение трансплантата происходит от наружной половой артерии, ветви бедренной артерии. В каждом случае мобилизация жирового тела с такой анатомической полярностью способствует максимально возможному покрытию трансплантатом места пластики. Иногда требуется двусторонняя мобилизация жировых подушек.
- Этап 5. Размещение трансплантата. После освобождения подушки создают туннель путем прямого рассечения кровоостанавливающим зажимом, который проходит от разреза вульвы под эпителием влагалища и до разреза влагалища в месте пластики. Туннель должен быть достаточно широким, чтобы избежать сдавления сосудов и некроза трансплантата. На кончик трансплантата накладывают шовный материал, который используется для проведения трансплантата через туннель во влагалище (рис. 3).
Рисунок 3. Размещение трансплантата
- Этап 6. Фиксация трансплантата. Трансплантат прикрепляют к влагалищной мышце, лежащей над местом пластики, несколькими прерывистыми швами с помощью медленно рассасывающейся нити 3-0 (рис. 4).
Рисунок 4. Фиксация трансплантата и закрытие участка его взятия
- Этап 7. Ушивание разреза. После установления гемостаза разрез вульвы закрывают по всей длине непрерывными или прерывистыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0. Подходит также подкожный шов рассасывающейся нитью 4-0. В случае глубокой полости в месте взятия трансплантата жировую ткань можно ушить слоями, чтобы закрыть это пространство несколькими прерывистыми швами медленно рассасывающейся нитью 2-0 или 3-0.
В качестве альтернативы в полость можно установить дренаж. Эпителий влагалища, покрывающий место заживления дефекта, ушивают непрерывным швом с помощью медленно рассасывающейся нити 3-0.
в) Послеоперационный период. Уход после операции продиктован устранением связанного с ней дефекта. В идеале влагалище и промежность должны быть сухими, а не влажными, и в течение первых 6 нед следует избегать ванн. После каждого мочеиспускания или стула следует подмываться теплой водой и аккуратно вытираться насухо.
