Постоянные боли м.б. висцерального, соматического или смешанного происхождения. В результате у женщин боль имеет несколько разл. форм. В их числе хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния, дизурия, скелетно-мышечная боль, кишечные спазмы или вульводиния. Вульводиния описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Перечень возможных основополагающих патологий весьма широк (табл. 2).
Более того, патология в одном органе обычно может привести к дисфункции в прилегающих системах и тем самым создавать сочетанные симптомы (Maixner, 2016). Для полноценного лечения необходима комплексная оценка состояния систем органов, а также психологического состояния пациентки.
Распространенность хронической тазовой боли, считающейся частой гинекологической проблемой среди женщин репродуктивного возраста, оценивается в 15% (Mathias, 1996).
Не существует общепринятого ее определения. Однако большинство определений описывают боль, которая: 1) присутствует в течение >6 мес; 2) локализуется в области таза, нижней части живота, нижней части спины, медиальной поверхности бедра или промежности; 3) имеет разл. болевые проявления; 4) имеет разл. продолжительность и цикличность (Doggweiler, 2017).
Вероятные причины возникновения хронической тазовой боли обширны. Среди гинекологических причин эндометриоз является наиболее распространенным и встречается у 70-90% пациенток с тазовыми болями (American Society for Reproductive Medicine, 2014). Дисменорея является наиболее частым симптомом эндометриоза, но также может присутствовать периодическая или непрерывная неменструальная боль. Эндометриоз подробно описывается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Др. причины изложены ниже.
а) Анамнез. Детальный сбор анамнеза является неотъемлемой частью диагностики хронической тазовой боли. На начальном этапе можно использовать опросник тазовой боли. Пример такого опросника можно найти на сайте Международного общества тазовой боли (International Pelvic Pain Society). Кроме того, пациентам можно предоставить схему строения тела, чтобы они могли отметить конкретные локализации боли.
Опросник боли Макгилла и его краткая форма (The McGill Pain Questionnaire and Short Form) включает список описательных характеристик боли с картой тела для пациентов, чтобы было возможно отметить локализации (Melzack, 1987). Шкалы боли также могут количественно описывать дискомфорт. В их числе визуальные аналоговые шкалы и вербальные описательные шкалы (рис. 1). Как минимум серия вопросов, приведенная в табл. 3, может дать ценную информацию.
Рисунок 1. Рейтинговые шкалы оценки боли. Показаны визуальная аналоговая, числовая рейтинговая и вербальная описательная шкалы
Во-первых, из числа гинекологических факторов беременность и роды м.б. травматичными для нервно-мышечных структур; также они связаны с пролапсом тазовых органов, миофасциальными болевыми синдромами мышц тазового дна и болью в симфизе или крестцово-подвздошном суставе. Кроме того, повреждение подвздошно-пахового или подвздошно-подчревного нерва во время разреза по Пфанненштилю при кесаревом сечении может привести к болям в нижней части брюшной стенки даже спустя годы после самого повреждения (Whiteside, 2003).
После родов рецидивирующая, циклическая боль и отечность в области рубца от кесарева сечения или в пределах эпизиотомии свидетельствуют об эндометриозе внутри самого рубца. У нерожавшей женщины, страдающей бесплодием, причиной боли чаще являются эндометриоз, тазовые спайки или ВЗОМТ.
Во-вторых, предшествующее хирургическое вмешательство в БП повышает риск развития тазовых спаек, особенно если в ходе операции имело место инфицирование, кровотечение либо обнажение крупных участков поверхности брюшины. Спайки были обнаружены у 40% пациенток, которым была проведена лапароскопия по поводу хронической тазовой боли с подозрением на гинекологическую природу (Sharma, 2011). Частота возникновения спаек повышается по мере увеличения числа предшествующих операций (Dubuisson, 2010).
Наконец, некоторые нарушения сохраняются либо зачастую рецидивируют, и поэтому важно уточнять информацию о предшествующих операциях по поводу эндометриоза, спаечного процесса или ЗНО.
Из числа психологических факторов риска существует значительная связь хронической тазовой боли и сексуального насилия (Jamieson, 1997; Lampe, 2000). Метаанализ показал, что сексуальное насилие связано с повышенной частотой диагностики в течение жизни функциональных расстройств кишечника, фибромиалгии, психогенных неэпилептических приступов и хронической тазовой боли (Paras, 2009). Кроме того, для некоторых женщин хроническая тазовая боль является средством, с помощью которого они справляются с социальной напряженностью.
Соответственно, пациентов следует опрашивать на предмет вероятного насилия со стороны полового партнера, а также уровня удовлетворенности семейными отношениями. Кроме того, депрессия м.б. причиной или следствием хронической тазовой боли. Др. сходные с хронической тазовой болью состояния включают фибромиалгию, СХУ, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и мигрень. Они называются «функциональные соматические синдромы», и хроническая тазовая боль м.б. коморбидна каждому из них (Warren, 2011).
б) Физикальный осмотр. Для женщины, страдающей хронической болью, даже обычный осмотр м.б. крайне болезненным. Соответственно, осмотр нужно проводить медленно, чтобы позволить пациентке передохнуть между этапами осмотра. Кроме того, следует проговорить пациентке, что она может попросить прекратить осмотр в любой момент. Среди терминов, используемых для описания результатов осмотра, есть понятия «аллодиния» и «гиперестезия». Аллодиния — болезненная реакция на обычно безопасный раздражитель, напр. такой, как ватная палочка. Гипералгезия — крайняя реакция на болевой раздражитель.
1. Поза и походка. Женщины, страдающие патологией брюшной полости, могут компенсироваться изменением осанки и положения тела. Такие изменения могут создавать вторичные скелетно-мышечные источники боли. Также опорно-двигательные структуры м.б. локализацией иррадиирующей боли, исходящей от органов брюшной полости (табл. 4). Исследования показали, что от 14 до 22% женщин, страдающих хронической тазовой болью, испытывают боль, проистекающую первично или вторично из опорно-двигательного аппарата (Reiter, 1991; Ти, 2006).
В специализированных клиниках, где проводится стандартное обследование скелетно-мышечной системы, сообщается о 50-90% распространенности скелетно-мышечных нарушений (Fitzgerald, 2011; Lamvu, 2015; Mieritz, 2016; Sedighimehr, 2018).
Сначала женщину осматривают в положении стоя. Осанка оценивается спереди, сзади и сбоку. Спереди оценивается пупок, симметрия передних верхних подвздошных остей и весовая нагрузка на ноги. Если большая часть веса приходится на одну ногу, то неопорная нога часто разворачивается наружу и слегка сгибается в колене. Затем осматривают переднюю брюшную стенку и паховые области на предмет наличия грыж. Осмотр промежности и вульвы в положении пациента стоя может выявить варикозное расширение вен. Оно часто протекает бессимптомно либо причиняет поверхностный дискомфорт.
Подобное варикозное расширение вен может сопутствовать внутреннему варикозному расширению вен малого таза, лежащему в основе синдрома тазового венозного полнокровия.
Сзади проводится осмотр на предмет сколиоза, оценки горизонтальной устойчивости плечевых суставов, а также осмотр ягодичных и коленных складок. Асимметрия может указывать на скелетно-мышечные нарушения.
При визуальном осмотре сбоку уточняется наличие лордоза и сопутствующего кифоза. Данное сочетание отмечено у некоторых женщин, страдающих хронической тазовой болью, и названо типичной осанкой при тазовой боли (ТРРР — typical pelvic pain posture) (рис. 2) (Baker, 1993). Кроме того, патологический наклон тазовых костей можно выявить, одновременно поместив раскрытую ладонь с каждой стороны между задней верхней подвздошной остью и передней верхней подвздошной остью.
Рисунок 2. Картина сопутствующих друг другу лордоза и кифоза представляет собой распространенные изменения осанки, связанные с хронической тазовой болью
Обычно передняя верхняя подвздошная ость располагается примерно на 6 мм (четверть дюйма) ниже уровня задней верхней подвздошной ости — соответственно, увеличение данного расстояния может указывать на патологический наклон. Наклон таза м.б. связан с остеоартрозом ТБС и др. ортопедическими проблемами (Labelle, 2005; Yoshimoto, 2005).
Чтобы повысить эффективность пассивного осмотра, женщину просят выполнить маневр Вальсальвы. Т.о. можно выявить диастаз прямых мышц живота или грыжи. При диастазе границы прямой мышцы живота пальпируются с двух сторон по всей длине выпячивания в зоне диастаза.
Ограничения двигательной функции также м.б. информативными. Пациента просят наклониться вперед, сгибаясь в талии. Ограничение в сгибании вперед может указывать на первичное ортопедическое заболевание или адаптивное укорочение разгибателей спины. Это укорочение часто наблюдается у женщин с хронической болью и типичной осанкой при тазовой боли. В таких случаях пациенты не могут согнуться в талии в нормальную выпуклую кривую. Походка оценивается по тому, как пациент ходит по комнате. Анталгическая походка, известная как хромота, указывает на повышенную вероятность наличия скелетно-мышечной боли.
Мышечная слабость также может указывать на ортопедические заболевания. Тест Тренделенбурга, при котором пациента просят балансировать на одной ноге, может выявить дисфункцию отводящих мышц бедра или ТБС. Проба считается положительной, если при подъеме ноги посредством сгибания бедра подвздошный гребень на стороне этой ноги опускается.
2. Сидя и лежа на спине. Затем пациента приглашают сесть на смотровой стол. Миофасциальный болевой синдром может вовлекать мышцы тазового дна и часто приводит к тому, что пациент переносит вес на одну ягодицу или садится на передний край стула.
Затем, когда пациент лежит на спине, передняя брюшная стенка осматривается на наличие рубцов. Это м.б. локализации грыж или защемлений нервов либо указания на вероятный внутрибрюшной спаечный процесс. Затем следует аускультация звуков и шумов кишечника. Повышенная активность кишечника может указывать на СРК или ВЗК. Шумы служат поводом для обследования на предмет сосудистой патологии.
В положении на спине женщину просят указать пальцем на точку наибольшей боли, а затем обвести всю окружающую область поражения. Поверхностная пальпация передней брюшной стенки врачом может выявить болезненные точки или мышечные узлы, которые могут указывать на защемление нерва или миофасциальный болевой синдром. Симптом Карнетта, описанный ранее, типичен при патологии передней брюшной стенки. И напротив, при происходящей изнутри БП боли дискомфорт обычно уменьшается во время выполнения этого маневра (Thomson, 1991). Наконец, глубокая пальпация нижней части живота может выявить патологию, происходящую из внутренних органов таза.
Тупой звук при перкуссии или волна смещающейся жидкости могут указывать на асцит. Также оценивается подвижность нижних конечностей. В большинстве случаев женщина может поднять ногу в положении лежа на спине на 80° в сторону головы, что называется тестом Ласега. Боль при подъеме ноги отмечается при болевых синдромах в поясничных дисках или ТБС и миофасциальных синдромах.
Кроме того, боль в области симфиза при данном тесте может указывать на расслабление связок в лобковом симфизе или тазовом поясе. Тесты как запирательной, так и подвздошно-поясничной мышцы могут указывать на вовлекающие эти мышцы миофасциальные болевые синдромы либо на заболевания ТБС. При проведении теста запирательной мышцы пациент, лежащий на спине, сгибает колено на 90°, не вытягивая носок стопы. Голеностоп держат неподвижно, в то время как колено осторожно тянут сначала вбок, а затем медиально, чтобы оценить болезненность.
При проведении теста подвздошно-поясничной мышцы женщина, лежащая на спине, пытается согнуть каждое бедро по отдельности, сопротивляясь нисходящему усилию руки врача, помещенной на переднюю поверхность ипсилатерального бедра. Если пациент отмечает боль при сгибании бедра, результат теста положительный.
3. Гинекологический осмотр. Гинекологический осмотр начинается с исследования вульвы на предмет системных изменений и локализованных поражений. Эритема вульвы часто указывает на инфекционный вульвит, описанный в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайта выше, либо вульвит, связанный с дерматозом. Осматривается также преддверие влагалища.
Гиперемия преддверия с точечными очагами поражения или без них может указывать на вестибулит. После этого осмотра проводится последовательная пальпация преддверия с применением точечного давления, при которой для оценки боли применяется маленькая ватная палочка. Наконец, для оценки целостности полового нерва можно вызвать анальный рефлекс, описанный в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайта выше.
Перед исследованием с помощью зеркал осмотр влагалища производится одним пальцем. Боль, вызванная давлением под уретрой, может указывать на дивертикул уретры. Боль при пальпации передней стенки влагалища под мочепузырным треугольником может указывать на интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря. Последовательное широкое надавливание на мышцы тазового дна по всей их длине может выявить изолированные натянутые мышечные уплотнения, возникшие в результате миофасциального синдрома тазового дна.
Из числа, вероятно, затронутых мышц пальцем через влагалище обычно можно дотянуться до лобково-копчиковой, подвздошно-копчиковой и внутренней запирательной мышцы (рис. 3). Далее пальпируются места прикрепления маточно-крестцовых связок. Наличие болезненных узелков в данной области имеет ЧС ~85/~5% для диагностики инфильтративного эндометриоза (Donnez, 1996). Если боль следует за легким движением копчика, то подозревается суставное заболевание копчика — анокопчиковый болевой синдром, или кокцидиния.
Рисунок 3. Осмотр мышц тазового дна
Важно соблюдать последовательность гинекологического осмотра, т.к. информация, получаемая при одноручном исследовании, м.б. утеряна, если ей предшествует бимануальное исследование.
В ходе бимануального исследования матки и придатков оценивают их размер, подвижность и болезненность. Конкретные доброкачественные заболевания матки и придатков описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайта выше.
В этот этап осмотра входят ректальное исследование и ректовагинальная пальпация ректовагинальной перегородки. Пальпация твердого стула или геморроя может указывать на расстройства ЖКТ, тогда как уплотнение в ректовагинальной перегородке может указывать на эндометриоз или новообразования. Наконец, анализ кала на скрытую кровь м.б. выполнен во время пальцевого ректального исследования при первичном обращении.
в) Обследования. У женщин, страдающих хронической тазовой болью, результаты анализа и посева мочи могут указывать на камни, ЗНО или рецидивирующую ИМП. Заболевания ЩЖ могут влиять на нормальное функционирование и встречаются у людей с симптомами со стороны кишечника или мочевого пузыря. Соответственно, зачастую проводят анализ на уровень ТТГ в сыворотке крови. СД м.б. причиной невропатии — уровень глюкозы можно оценить с помощью анализа мочи или сыворотки крови.
Среди возможностей рентгенологической визуализации и эндоскопии трансвагинальное УЗИ широко используется гинекологами при оценке хронической тазовой боли по описанным ранее причинам (Hoyos, 2017). Оно наиболее эффективно для определения структурных поражений. У пациентов с подозрением на синдром тазового венозного полнокровия трансвагинальное УЗИ с цветной допплерографией является вспомогательным средством диагностики к стандартному трансвагинальному УЗИ (Phillips, 2014).
Трансвагинальное УЗИ и МРТ — признанные методы визуализации для диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза тазовых органов (Van den Bosch, 2018). У пациентов с кишечной симптоматикой контрастная клизма может выявить в/просветные или наружные очаги обструкции, ЗНО, дивертикулярную болезнь или ВЗК. Однако сигмоидоскопия гибким эндоскопом и колоноскопия могут дать больше информации, т.к. благодаря данным методам диагностики возможно провести непосредственное обследование и биопсию слизистой оболочки толстой кишки.
Цистоскопия и лапароскопия м.б. использованы, если того требует симптоматика. В случае пациентов, проявляющих симптомы хронической боли и симптомы со стороны МВП, часто рекомендуется цистоскопия. У многих женщин без явной причины хронической тазовой боли лапароскопия может помочь в диагностике (Сипапап, 1983; Kang, 2007). Лапароскопия позволяет непосредственно выявлять и во многих случаях лечить патологию ОБП. Т.о., лапароскопия рассматривается в качестве метода диагностики при хронической тазовой боли, если предыдущие обследования были неинформативны.
г) Лечение:
1. Немедикаментозная терапия. У многих женщин, страдающих хронической тазовой болью, удается выявить причину боли, и в таком случае лечение определяется диагнозом. Однако в др. случаях патология м.б. не выявлена, и лечение будет направлено на доминирующие симптомы.
Данные, касающиеся использования немедикаментозных методов лечения хронической тазовой боли, скудны, но данные о потенциально успешных вариантах м.б. экстраполированы из исследований др. хронических болевых синдромов. Эти методы лечения обычно несут низкий риск и м.б. полезны у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, у пациентов с лекарственной непереносимостью или потенциальным нежелательным взаимодействием ЛС, а также при боли, трудно поддающейся традиционным методам лечения.
Что касается существующих возможностей, то данные, подтверждающие роль модификации рациона в лечении хронической тазовой боли, содержатся в единичных сообщениях либо в результатах анкетных опросов. В качестве потенциально полезных диет при хронической боли наиболее часто используются противовоспалительная, безглютеновая, палеолитическая и low-FODMAP (с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов).
2. Физиотерапия мышц тазового дна. Данная специализированная физиотерапия направлена на мышцы тазового дна, бедер, спины и брюшной стенки. Такое лечение подбирается индивидуально и часто включает сочетание лечебной гимнастики, мануальной терапии, миофасциального релиза (в т.ч. триггерных точек), точечного массажа, информирования пациентов, биологической обратной связи, тренировки координации мышц (Bradley, 2017; Vandyken, 2017). Клинический опыт поддерживает роль физиотерапии мышц тазового дна при тазовых болях, но исследования высокого качества ограничены.
Одно небольшое исследование показало облегчение боли у женщин, страдавших болями в мышцах тазового дна (Zoorob, 2015).
Физиотерапия мышц тазового дна, вероятно, поможет пациентам, у которых боль возникает в результате пальпации или сокращения мышц тазового дна, брюшной стенки или спины. Др. группа пациентов, которым она м.б. полезна, — пациенты со значительным ухудшением физической формы в результате избегания провоцирующих боль действий (Till, 2017). Лучше всего направлять пациентов, страдающих хронической тазовой болью, к физиотерапевту с опытом в физиотерапии мышц тазового дна именно по поводу хронической тазовой боли (Polackwich, 2015).
3. Психотерапия. При хронической тазовой боли м.б. использована психотерапия в форме КПТ, консультирования, групповой терапии, биологической обратной связи и основанных на осознанности стратегий. В РКИ женщин, страдавших связанной с эндометриозом тазовой болью, психотерапия в сочетании с соматосенсорной стимуляцией облегчила тазовую боль и боль при дефекации, а также улучшила качество жизни (Meissner, 2016).
Стратегии, основанные на осознанности, больше помогают принять боль и достигнуть состояния осведомленности при отсутствии реакции на боль, нежели направлены на контроль или облегчение боли самой по себе (Sturgeon, 2014). В одном метаанализе этот вид лечения улучшил восприятие боли и снизил уровень депрессии у пациентов с хроническими болевыми состояниями (Veehof, 2016). Для пациентов, страдающих хронической тазовой болью и сопутствующей депрессией либо тревогой, основанные на осознанности стратегии м.б. особенно полезны (Sephton, 2007).
4. Нейромодуляция. Периферическая нейромодуляция включает электростимуляцию сенсорного нерва, которая, согласно предположениям, подавляет выработку ноцицептивных болевых сигналов (Ellrich, 2005). Не существует консенсуса, определяющего оптимальную локализацию воздействия нейромодуляции при лечении хронической тазовой боли (Hunter, 2018). Способы воздействия включают транскутанную электрическую нервную стимуляцию, интра-вагинальную электрическую стимуляцию, сакральную нейромодуляцию и чрескожную стимуляцию большеберцового нерва.
Проведено сравнительное плацебо-контролируемое исследование транскутанной электрической нервной стимуляции с использованием кожных электродов, размещенных на области иннервации кожи Т10 при лечении хронической тазовой боли. Через 2 нед при использовании транскутанной электрической нервной стимуляции показатели боли по визуальной аналоговой шкале улучшились (Sharma, 2017). При транскутанной электрической нервной стимуляции используется интравагинальный зонд как источник электрических импульсов, стимулирующих сокращение мышц.
Доступно несколько средств, одобренных FDA для использования при реабилитации мышц тазового дна, а также реабилитации с целью лечения недержания мочи при напряжении, внезапных позывах, а также недержания мочи смешанного типа. Интравагинальная электрическая стимуляция также была изучена в контексте лечения хронической тазовой боли — были использованы частоты ниже порога, вызывающего сокращение мышц. Несмотря на ее широкое терапевтическое применение по показаниям при хронической тазовой боли, лишь в некоторых строгих исследованиях оценивалась ее эффективность в лечении хронической тазовой боли.
В одном РКИ, сравнивавшем применение интравагинальной электрической стимуляции и плацебо при лечении хронической тазовой боли, интравагинальная электрическая стимуляция значительно снизила интенсивность боли через 5 нед лечения (de Bernardes, 2010). Однако в это исследование не было включено какое-либо долгосрочное последующее наблюдение.
Сакральная нейромодуляция одобрена FDA только для лечения гиперактивного мочевого пузыря, задержки мочи и хронического недержания кала. Единственным доступным в настоящее время методом трансфораминального доступа к крестцовому нерву является нейростимулятор InterStim, который полностью описан и проиллюстрирован в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). InterStim использовался недокументированным (off-label) образом для лечения трудно поддающейся купированию хронической тазовой боли, интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря и пудендальной невралгии. Данные свидетельствуют о сохранении облегчения симптомов через 12 мес (Hunter, 2018).
Чрескожная стимуляция большеберцового нерва подает электрические импульсы через иглу для стимуляции афферентных волокон большеберцового нерва, который проходит позади медиальной лодыжки и простирается до крестцового нервного сплетения. Хотя в настоящее время FDA одобрил ее использование только для лечения гиперактивного мочевого пузыря, лишь в нескольких небольших исследованиях оценивалась эффективность чрескожной стимуляции большеберцового нерва при хронической тазовой боли.
В одном небольшом РКИ, которое сравнивало чрескожную стимуляцию большеберцового нерва с обычным лечением хронической тазовой боли, были значительно улучшены показатели боли и физического функционирования. Кроме того, улучшения сохранялись через 6 мес (Istek, 2014).
5. Возможности медикаментозного лечения. Медикаментозное лечение хронической тазовой боли включает анальгетики, опиоиды, гормоны, антидепрессанты и противоэпилептические ЛП. Хроническая тазовая боль часто несет висцеральный и невропатический болевой компонент. Т.о., эффективные сочетания ЛС часто обладают периферическим действием и действием на ЦНС (Carey, 2016).
К неопиоидным анальгетикам относятся НПВС и парацетамол. НПВС блокируют медиаторы воспаления за счет ингибирования фермента ЦОГ, который снижает выработку Pg. Они наиболее эффективны, если в основе боли лежат воспалительные состояния. Парацетамол не обладает противовоспалительными св-вами, но м.б. эффективен в качестве анальгетика, особенно у пациентов, страдающих аллергией на НПВС или их непереносимостью.
Гормональная регуляция м.б. наиболее эффективна у пациентов, страдающих хронической тазовой болью, связанной с эндометриозом. Однако боль, связанная с интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря, СРК, ВЗК, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и мигренями, может колебаться в зависимости от менструального цикла (Bharadwaj, 2015; LeResche, 2003; Powell-Boone, 2005). Из этого следует, что подавление цикла может облегчить симптомы. Для достижения этого использование off-label КОК или таблеток прогестина является основой гормональной регуляции.
Кроме того, возможными ЛП считаются медроксипрогестерон в форме пролонгированного действия, прогестиновые имплантаты, левоноргестрел-высвобождающая ВМС, агонисты и антагонисты гонадотропин-высвобождающего гормона. Пероральное использование антагониста гонадотропин-высвобождающего гормона элагол_икса утверждено FDA для облечения боли, связанной с эндометриозом (Taylor, 2017).
Традиционно назначаемые при невропатической боли габапентин и прегабалин являются противосудорожными ЛС, которые действуют как блокаторы кальциевых каналов (табл. 5). Они эффективны при неспецифических болях и фибромиалгии (Benzon, 2011). В гинекологии габапентин имеет наибольшие доказательства эффективности при применении у женщин, страдающих хронической тазовой болью, вызванной известной гинекологической патологией (Lewis, 2016).
Др. противосудорожные ЛП, такие как фенитоин, карбамазепин и ламотриджин, действуют посредством блокирования натриевых каналов и эффективны при многих невропатических болевых синдромах. Однако исследования, оценивающие их эффективность именно при хронической тазовой боли, отсутствуют.
Антидепрессантами можно лечить хронические болевые синдромы, но их эффективность при хронической тазовой боли подтверждается лишь ограниченными данными. Из их числа ТЦА повышают уровень норадреналина и предположительно изменяют нисходящие болевые пути (Kremer, 2016). Это делает их особенно эффективными при невропатической боли, независимо от их антидепрессивного действия. Однако их применение м.б. ограничено значительными антихолинергическими побочными эффектами (Saarto, 2010).
СИОЗСН венлафаксин, дулоксетин и милнаципран были изучены в лечении хронических болевых синдромов. И ТЦА, и СИОЗСН в лучшем случае незначительно купируют подобные болевые синдромы, и их применение часто сопровождается побочными эффектами, которые ограничивают дозу и терапевтическое использование; к тому же они не были должным образом изучены в контексте лечения хронической тазовой боли. Преимущества СИОЗС при тревоге и депрессии хорошо известны. Однако отсутствуют подтверждения их эффективности в лечении хронической тазовой боли.
Использование опиоидных анальгетиков было рассмотрено в метаанализе 2018 г. 96 РКИ пациентов, страдавших не связанной с раком хронической болью. Использование опиоидов привело к значимому, но небольшому улучшению показателей боли и физического функционирования по сравнению с плацебо. Сравнения опиоидов с неопиоидными анальгетиками (НПВС, ТЦА, противосудорожные ЛП) позволяют предположить, что улучшение показателей боли и физического функционирования м.б. сходным, однако имеющиеся доказательства были признаны обладающими низким или умеренным уровнем (Busse, 2018).
В связи с высокими показателями расстройств, связанных с употреблением опиоидов в США, CDC опубликовали в 2016 г. рекомендации по назначению опиоидов для лечения хронической незлокачественной боли (Nicol, 2017). Эти рекомендации основывались на трех основных принципах. Во-первых, нет данных, свидетельствующих о долгосрочном улучшении функционирования или показателей боли в сравнении между опиоидными ЛП и их неопиоидными альтернативами.
Во-вторых, вред опиоидов включает передозировку, расстройство употребления опиоидов и телесные повреждения в результате ДТП. Наконец, немедикаментозные и не использующие опиоиды фармакологические методы лечения предлагают сопоставимое купирование боли и меньший сопряженный с ним вред (Valentine, 2018).
6. Хирургия. Гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия могут применяться в качестве радикального лечения, если было проведено тщательное обследование и консервативное лечение было неэффективным. У многих женщин, страдающих хронической тазовой болью, гистерэктомия эффективна в устранении боли и улучшении качества жизни (Hartmann, 2004; Stovall, 1990). Однако в значительном количестве случаев боль может не быть устранена.
Напр., в одном проспективном исследовании рассматривались 308 женщин в течение 1 года после гистерэктомии, выполненной по поводу хронической тазовой боли. Из них 75% имели полное разрешение дискомфорта, 21% — сохраняющуюся, но облегченную боль, а 5% — неизменную или ухудшающуюся боль. Несмотря на проведенную гистерэктомию, боль может сохраняться чаще всего у женщин <30 лет, страдающих психическими заболеваниями или не имеющих идентифицируемой тазовой патологии (Gunter, 2003). Ок. 40% женщин без выявленной патологии ОМТ после гистерэктомии продолжат испытывать сохраняющуюся боль (Hillis, 1995).
Неспособность гистерэктомии облегчить боль м.б. многофакторной. Во-первых, висцеральные рефлексы могут вызывать у пациента множественные болевые синдромы. Во-вторых, гистерэктомия не направлена на тазовые боли негинекологической этиологии. Наконец, боль, вызванная интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря, миофасциальным синдромом тазового дна или мышечно-скелетными нарушениями, может ухудшиться после операции из-за ее потенциально негативного воздействия на иннервацию, мускулатуру или сосудистую систему.
Соответственно, прежде чем рассматривать гистерэктомию, сначала следует исчерпать меры диагностики и консервативного лечения хронической тазовой боли. Женщинам следует озвучивать разумные ожидания относительно облегчения симптомов в результате гистерэктомии и информировать о возможности сохранения или усиления боли. Как и при любом оперативном вмешательстве, ожидаемая польза должна перевешивать потенциальный вред.
д) Конкретные причины хронической тазовой боли:
1. Тазовые спайки. Спайки — фиброзные соединения, которые располагаются между противоположными поверхностями органа или между органом и брюшной стенкой и варьируют в толщине и васкуляризации. Они развиваются вторично, и факторы, способствующие их развитию, включают предшествующее оперативное вмешательство, предшествующую в/брюшную инфекцию и эндометриоз.
Реже причиной м.б. воспаление, связанное с лучевой терапией, хим. раздражение или реакция на инородное тело. Боль обычно усиливается при резком движении или половом акте. Считается, что при болях спайки растягивают брюшину или серозную оболочку органа по мере его движения (Demco, 2004; Suleiman, 2001).
Данные фиброзные соединения довольно часто встречаются, и на выполняемой при хронической тазовой боли лапароскопии спайки обнаруживаются в 25% случаев (Howard, 1993). Однако не во всех случаях спаечный процесс является причиной боли (Thornton, 1997).
Поводом для диагностики должны служить анамнез предшествующих операций и боль при резком движении. Спайки плохо визуализируются. Не используемые в рутинной практике методики динамических УЗИ, при которых совершаются толчки датчиком с целью вызвать движение или стягивания между органами, м.б. информативными в некоторых случаях (Ayachi, 2018; Nezhat, 2014).
Хирургический лизис часто используется для лечения женщин, страдающих связанной со спаечным процессом болью (Fayez, 1994; Steege, 1991; Sutton, 1990). Однако 2 РКИ, сравнивающих адгезиолизис с выжидательной тактикой лечения, не выявили различий в оценках боли по шкалам по прошествии года (Peters, 1992; Swank, 2003). Др. исследования, поддерживающие дальнейшее разумное использование адгезиолизиса в лечении тазовой боли, ставят под сомнение статистические методы, используемые в упомянутых выше исследованиях (Roman, 2009).
При выполнении адгезиолизиса возникает значительный риск развития новых спаек, особенно в случаях с сопутствующим эндометриозом (Parker, 2005). Более того, фактическое наличие спаечной болезни перед запланированным оперативным вмешательством часто достоверно не подтверждается. Т.о., решение о проведении лапароскопического адгезиолизиса принимается индивидуально. В противовес пользе от облегчения боли существуют риски, связанные с лапароскопией, и риск образования новых спаек при хирургическом вмешательстве. Способы минимизации образования спаек описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Синдром остаточного яичника и синдром оставленного яичника. После овариэктомии остатки удаленного яичника могут вызывать симптомы, называемые синдромом остаточного яичника. Делается различие между этим синдромом и синдромом оставленного яичника. Синдром оставленного яичника описывает симптомы, возникающие из-за намеренно оставленного во время предыдущих гинекологических операций яичника (El Minawi, 1999). Хотя синдромы различаются по количеству участвующей ткани яичников, они имеют почти идентичные симптомы, диагностируются и лечатся аналогичным образом.
Пусть это нераспространенная причина хронической тазовой боли, однако женщины с вызывающими симптомы остатками тканей яичников типично жалуются на хроническую или циклическую боль либо диспареунию. Пациентки, прошедшие двустороннюю сальпингоофорэктомию по поводу эндометриоза, м.б. подвержены особому риску (Kho, 2012). Период появления симптомов варьирует: он может начаться спустя годы после операции (Nezhat, 2005). У женщин, страдающих каким-либо из этих синдромов, при бимануальном обследовании может пальпироваться образование в области таза. УЗИ часто бывает информативным.
У пациенток, имеющих остаточные ткани, в некоторых случаях яичники м.б. идентифицированы по тонкому ободку коры яичника, окружающему сопутствующую кисту яичника (Fleischer, 1998). В неопределенных случаях может потребоваться КТ или МРТ. При подозрении на сдавление мочеточника м.б. показаны рентген- или КТ-пиелография либо МРТ. Лабораторные исследования, в частности анализ уровней ФСГ, могут помочь в диагностике у женщин репродуктивного возраста с предшествующей двусторонней сальпингоофорэктомией. Если эти уровни находятся в пределах пременопаузального диапазона, то вероятно наличие остаточной ткани яичника (Magtibay, 2005).
Хотя медикаментозное лечение включает гормональное воздействие с целью подавления функционирующих тканей, хирургическое удаление этих тканей требуется в большинстве случаев, в которых присутствуют симптомы (Lafferty, 1996). Поскольку мочеточник или мочевой пузырь обычно тесно связаны со спайками, в которые заключена остаточная ткань, в некоторых случаях целесообразно проведение лапаротомии. Однако хирурги, имеющие богатый опыт в области малоинвазивной хирургии, могут добиться успешных результатов (Nezhat, 2005; Zapardiel, 2012).
3. Синдром тазового венозного полнокровия. Ретроградный кровоток через несостоятельные клапаны часто может формировать извитые и застойные яичниковые или тазовые вены. В результате могут возникнуть хроническая тазовая боль, давление и тяжесть, что называется синдромом тазового венозного полнокровия (Beard, 1988). В настоящее время неясно, является ли данный синдром результатом механического расширения, гормональной дисфункцией яичников или сочетания данных факторов. Повышенная частота варикозного расширения вен яичников и синдрома тазового венозного полнокровия отмечается среди рожавших женщин.
Механическая теория описывает резкое увеличение диаметра тазовых вен на поздних сроках беременности, что приводит к недостаточности клапанов яичниковых вен и варикозному расширению вен таза. В синдроме тазового венозного полнокровия эстроген участвует как расширитель вен. Кроме того, синдром тазового венозного полнокровия разрешается после менопаузы, и антиэстрогенная медикаментозная терапия м.б. эффективной (Farquhar, 1989; Gangar, 1993). Наиболее вероятно, что участвуют оба фактора. Причина боли при тазовом венозном полнокровии также неясна, но предполагаются увеличенное расширение сосудов, сопутствующий стаз и высвобождение местных ноцицептивных медиаторов.
Женщины с данным заболеванием могут описывать боль в области таза или тяжесть, которые могут усиливаться в предменструальный период, после длительного нахождения в положении стоя или сидя, а также после полового акта. При физикальном осмотре м.б. обнаружена болезненность на стыке средней и боковой третей линии, проведенной между симфизом и передней верхней подвздошной ости (зона яичника) либо непосредственная болезненность яичников. Кроме того, могут быть варикозное расширение вен бедер, ягодиц, промежности или влагалища {Venbrux, 1999).
В целях первичной диагностики при подозрении на данную болезнь рекомендуется проведение трансвагинального УЗИ либо КТ или магнитно-резонансной венографии. На УЗИ с допплерографией будет видно расширенную и извитую яичниковую вену диаметром ≥6 мм, медленным кровотоком (≤3 см/с) и расширенную дугообразную вену в миометрии, которая сообщается с варикозным расширением вен таза (рис. 4) (Park, 2004). При подтверждающих диагноз результатах и планируемом хирургическом вмешательстве предпочтительна ретроградная венография яичниковых вен и внутренней подвздошной вены (Gloviczki, 2011).
Рисунок 4. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с цветной допплерографией, на котором изображены расширенные и извитые тазовые сосуды в правом придатке
Диагностическая лапароскопия также позволяет выявить варикозное расширение вен. Однако поскольку все эти процедуры выполняются, когда женщина лежит на спине или в положении Тренделенбурга, варикозные расширения вен часто декомпрессируются и потому м.б. не диагностированы. Давление при инсуффляции СО2 также способствует высокой частоте л/о-результатов при диагностике варикозного расширения вен таза посредством лапароскопии.
Распространенными методами лечения синдрома тазового венозного полнокровия являются гормональная коррекция, эмболизация яичниковых вен или гистерэктомия с двусторонней сальпингоофорэктомией. В первую очередь медикаментозное лечение медроксипрогестероном (30 мг внутрь 1 р/сут) или агонистом гонадотропин-высвобождающего гормона эффективно для некоторых женщин, страдающих синдромом тазового венозного полнокровия. Примечательно, что симптомы обычно возобновляются после прекращения приема ЛП (Reginald, 1989; Soysal, 2001).
В качестве альтернативы м.б. эффективной эмболизация сосудов, после которой облегчение боли наступает у 70-80% женщин, ее получивших {Hansrani, 2015). Наконец, в одном исследовании с участием 36 женщин, перенесших гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию по поводу синдрома тазового венозного полнокровия с трудно поддающейся лечению тазовой болью, у 12 из 36 женщин в течение года сохранялась остаточная боль {Beard, 1991).
Однако только одна пациентка испытывала боль, влиявшую на ее повседневную жизнь, и авторы пришли к выводу, что показатели боли и качества жизни были улучшены. Важно отметить, что ни одна из этих опций не является абсолютным решением, и доказательные исследования, подтверждающие их эффективность, ограничены.
