Диспареуния определяется как боль при половом акте. Она подразделяется на поверхностную, т.е. боль при вагинальном входе, или глубокую, связанную с глубоким проникновением, боль. В большинстве случаев поверхностной диспареунии причиной являются вульводиния, вульвит, недостаточное количество смазки или мочеполовой синдром в менопаузе (GSM — Genitourinary Symptoms of Menopause) — новый предпочтительный термин для вульвовагинальной атрофии.
Частыми причинами глубокой диспареунии являются эндометриоз, тазовые спайки и лейомиомы больших размеров. У многих женщин может наблюдаться и поверхностная, и глубокая диспареуния.
Дополнительные термины включают первичную диспареунию, которая описывает появление боли при половом акте, начиная с коитархе, а также вторичную диспареунию — болезненный половой акт после периода безболезненной сексуальной активности. Сексуальное насилие, женское обрезание и врожденные аномалии чаще всего приводят к первичной диспареунии, тогда как источники вторичной диспареунии более разнообразны.
Наконец, диспареуния формулируется как генерализованная, возникающая при всех эпизодах полового акта, или как ситуативная, связанная только с конкретными партнерами или сексуальными позициями. Изменения в DSM-5 объединили диспареунию и вагинизм в общее понятие «генитально-тазовая боль/расстройство проникновения» (American Psychiatric Association, 2013).
Диспареуния является распространенным явлением — у женщин репродуктивного возраста в США ее годовая распространенность составляет 15-20% (Glatt, 1990; Laumann, 1999). Болезненный половой акт м.б. связан с вульварными, висцеральными, скелетно-мышечными, нейрогенными или психосоматическими расстройствами.
Сопутствующие этиологии также могут приводить к сходным симптомам. К примеру, у страдающих вульводинией женщин во многих случаях также наблюдаются спазмы мышц тазового дна, которые, как и вульводиния, м.б. причиной диспареунии (Reissing, 2005). Из-за частой сочетаемости диспареунии и хронической тазовой боли и частого совпадения этиологии физикальный осмотр и обследования часто совпадают с проводимыми у женщин, страдающих хронической тазовой болью.
а) Диагностика. При сборе анамнеза пациенток опрашивают по поводу сопутствующих симптомов, таких как выделения из влагалища, боли в области вульвы, дисменорея, хроническая тазовая боль, дизурия или скудная смазка. Часто информативно понимание периода появления симптомов и его связи по времени с родами в условиях стационара, операцией на тазовых органах, сексуальным насилием или менопаузой.
Кроме того, диспареуния м.б. выявлена у кормящих женщин, предположительно из-за вызванной снижением эстрогенов вагинальной атрофии, наблюдаемой при лактации (Buhling, 2006; Signorello, 2001). Также рассматриваются психосоциальные аспекты, такие как удовлетворенность отношениями или депрессия. Эти и др. аспекты, связанные с женской сексуальностью, подробно рассматриваются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Осмотр вульвы проводится по подобию осмотра при хронической тазовой боли. В частности, осмотр проводится на предмет генерализованной эритемы, атрофии или рубцов после эпизиотомии. Покраснение может указывать на контактный или аллергический дерматит, а также инфекцию, особенно грибковую.
Соответственно, пациентка опрашивается на тему присутствия в анамнезе потенциальных раздражителей кожи, и проводится микроскопия смешанных с изотоническим р-ром натрия хлорида вагинальных выделений, определение pH влагалища и влагалищной среды. В частности, в некоторых случаях может потребоваться посев из влагалища на грибки, т.к. некоторые виды, не относящиеся к роду Candida, трудно обнаружить, если используется только микроскопия (Haefner, 2005).
Некоторые исследования, но не все обнаружили положительную корреляцию между степенью выраженности пролапса тазовых органов и диспареунией (Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). Если отмечается пролапс тазовых органов, то степень его выраженности оценивается согласно тому, как описывается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
При физикальном осмотре оцениваются верхняя, средняя и нижняя трети влагалища. Осмотр может начаться с пальпации бартолиновых и парауретральных желез. Кроме того, для определения болезненных участков проводится пальпация ватной палочкой (см. рис. ниже). Далее введение одного пальца в верхнюю треть влагалища может вызвать вагинизм, т.е. рефлекторное сокращение мышц, связанное с глубоким проникновением во влагалище (Basson, 2010).
Боль может быть оценена и нанесена на карту систематическим прикосновением к вульве аппликатора с ватным наконечником
Данная сократительная реакция нормальна, но длительный спазм луковично-губчатой, лобково-копчиковой, грушевидной и внутренней запирательной мышц может вызывать боль. Спазм считается обусловленной реакцией на текущую или прежнюю физическую боль.
При более глубоком осмотре пальцем м.б. спровоцирована боль в средней трети влагалища. Это наблюдается при интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря или дивертикуле уретры, ВПР, а также после лучевой терапии или реконструктивных операций на ОМТ.
Глубокая диспареуния чаще всего вызывается расстройствами, которые также провоцируют хроническую тазовую боль. Акценты данного обследования обсуждались ранее. Соответственно, обследование при глубокой диспареунии в значительной степени совпадает с обследованием при хронической тазовой боли. Анализ мочи и бакпосева вагинального содержимого могут указывать на инфекцию, в то время как рентгенологическая визуализация может выявить структурное заболевание внутренних органов.
б) Лечение. Купирование диспареунии прямо зависит от ее первопричины. У пациентов, страдающих вагинизмом, эффективна структурированная десенсибилизация. Пациентки могут постепенно обретать контроль посредством осторожного ввода расширителей увеличивающегося размера во вход влагалища. Часто в таких случаях показано параллельное психологическое консультирование. Скудную смазку можно скомпенсировать информированием пациента о корректных методах возбуждения и использовании внешнего лубриканта.
Описанный в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) местный эстроген или селективный модулятор рецепторов эстрогена оспемифен обычно купирует мочеполовой синдром в менопаузе. Элаголикс одобрен FDA для лечения диспареунии, связанной с эндометриозом, для приема в дозе 200 мг в течение 6 мес.
Хирургическое вмешательство м.б. показано при структурных заболеваниях и может включать удаление эндометриоза, лизис спаек и восстановление нормальной анатомии. В случаях диспареунии, уверенно связываемой с отклонением матки кзади, было показано, что вентрофиксация матки эффективна в лечении, однако исследования были небольшими (Perry, 2005).
