1. Эпидемиология
2. Патофизиология
3. Классификация
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Лечение
7. Медикаментозное лечение боли
8. Хирургическое лечение боли
9. Бесплодие, связанное с эндометриозом
10. Список литературы и применяемых сокращений

Эндометриоз — это распространенное гинекологическое заболевание, при котором ткань эндометрия распространяется за пределы полости матки. Эндометрий, расположенный в толще мышечного слоя, называется аденомиозом и рассматривается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. После длительного изучения молекулярных основ эндометриоза его стали рассматривать как системное заболевание с воспалительной реакцией.

Женщины, страдающие эндометриозом, имеют нарушения репродуктивной функции и разл. формы хронической тазовой боли. Эндометриоз часто поражает женщин в молодом репродуктивном возрасте и может наносить вред их профессиональному или социальному развитию (Lamvu, 2019). Поскольку эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, то лечение гормональными ЛП — основное направление терапии. Однако если болезнь не поддается консервативному лечению, может потребоваться хирургическое вмешательство.

а) Эпидемиология. Примерно 10% всех женщин репродуктивного возраста страдают эндометриозом (Rogers, 2009). Учитывая, что у многих женщин эндометриоз длительно протекает бессимптомно, истинную распространенность этого заболевания подсчитать затруднительно. Большинство методов визуализации ОМТ, как правило, не дают полную клиническую картину (Wall, 2015). Таким образом, «золотым стандартом» диагностики является лапароскопия с проведением биопсии для гист. исследования или без (Dunselman, 2014).

Ежегодная заболеваемость хирургически диагностированным эндометриозом составляет 1,6:1000 случаев женщин репродуктивного возраста (Houston, 1987). Среди женщин с бессимптомным течением распространенность эндометриоза — между 6-11%, в зависимости от исследуемых групп населения и способа диагностики (Buck Louis, 2011; Mahmood, 1991). Среди пациентов с бесплодием эндометриоз встречается чаще: 20-50%. У пациентов, страдающих хронической тазовой болью, распространенность колеблется 40-50% (Balasch, 1996; Eskenazi, 2001; Meuleman, 2009). У 2/3 подростков, проходящих диагностическую лапароскопию по поводу тазовой боли, есть признаки эндометриоза (Janssen, 2013).

Среди потенциальных факторов риска развития эндометриоза следует отметить НМТ (Peterson, 2013; Shah, 2013). Раннее менархе, особенно в возрасте ≤14 лет, тоже несет повышенный риск развития этого заболевания. Нерожавшие женщины также подвержены более высокому риску, который, вероятно, связан с большим количеством овариальных циклов (Missmer, 2004; Treloar, 2010; Vercellini, 2010). Данные о влиянии расовых различий на распространенность эндометриоза противоречивы (Jacoby, 2010).

б) Патофизиология:

1. Патогенез. Точная причина развития эндометриоза остается неизвестной, однако предполагается несколько теорий. Наиболее распространенная теория описывает ретроградный заброс менструальной крови через фаллопиевы трубы (Sampson, 1927; Tai, 2019). Посредством заброса фрагменты эндометрия проникают в мезотелий брюшины с формированием в нем кровоснабжающих сосудов, обеспечивающих прогрессирующий рост эндометриоидного очага. Интересно и следующее: >90% женщин страдают от заброса менструальной крови, однако лишь у небольшой части развивается эндометриоз (Halme, 1984). Таким образом, на имплантацию и рост очагов эндометрия влияют и др. факторы.

Заброс менструальной крови не объясняет развитие эндометриоза за пределами БП. В таких случаях считается, что распространение очагов эндометриоза происходит гематогенным или лимфогенным путем. Так, напр., эндометриоидные гетеротопии при наружном эндометриозе содержат повышенное количество лимфатических сосудов, что, вероятно, связано с попаданием эндометриоидной ткани в лимфатическую систему (Jerman, 2015). Это может объяснить распространение эндометриоза в периферические ЛУ в области малого таза и в забрюшинное пространство (Moore, 1988; Mourra, 2015; Tempfer, 2011).

Тем не менее случаи эндометриоза после гистерэктомии или случаи эндометриоза у мужчин опровергают существование только этих двух теорий. Одним из объяснений этого заболевания является его происхождение из стволовых клеток (Batt, 2013; Du, 2007; Sasson, 2008). В частности, в росте эндометриоидных клеток участвуют клетки-предшественники внутри эндометрия и мульти-потентные клетки костного мозга (Hufnagel, 2015; Schwab, 2005). Клетки-предшественники могут отслаиваться и расселяться, формируя участки эктопического эндометрия (Pluchino, 2016; Li, 2018).

Одно иммуногистохимическое исследование показало, что пациентки с эндометриозом ежемесячно теряют больший объем базального слоя эндометрия, который содержит множество клеток-предшественников (Leyendecker, 2002). Мезенхимальные клетки, происходящие из костного мозга, также могут распространяться и дифференцироваться в эктопические эндометриоидные очаги (Figueira, 2011; Као, 2011).

Др. теория целомической метаплазии описывает плюрипотентные клетки в париетальной брюшине, которые трансформируются в ткани, гистологически идентичные нормальному эндометрию. Поскольку яичники и являющиеся предшественниками эндометрия мюллеровы протоки являются производными целомического эпителия, то подобная метаплазия может помочь объяснить наружный генитальный эндометриоз. Данный процесс также может лежать в основе развития эндометриоза у пациентов без менструации, напр.: у девочек в препубертатном периоде; у мужчин при раке предстательной железы, получавших эстрогены и прошедших орхиэктомию; а также у пациенток с мюллеровой агенезией (Marsh, 2005; Taguchi, 2012; Troncon, 2014).

Одна из последних теорий предполагает, что оставшиеся после эмбрионального развития следы мюллеровых протоков подвергаются аномальной дифференцировке, ведущей к эндометриозу. Это основано на гист. исследованиях плодов женского пола, содержавших эндометриоидные гетеротопии (Batt, 2013; Signorile, 2012).

2. Анатомическая локализация. Эндометриоз может развиться в любой части малого таза и на др. близких к тазу поверхностях брюшины. Очаги эндометриоза часто обнаруживаются в маточнопузырном и прямокишечно-маточном углублениях и др. участках тазовой брюшины, а также на яичниках и маточно-крестцовых связках (Kennedy, 2005). Др. возможные локализации — это ректовагинальная перегородка, мочеточник и мочевой пузырь. В редких случаях м.б. поражены перикард, послеоперационные рубцы и плевра. Эндометриоидные гетеротопии м.б. поверхностными или формировать глубокий инфильтрирующий эндометриоз.

Инфильтративные формы поражают жизненно важные структуры, такие как кишечник, мочевой пузырь и мочеточники. В некоторых исследованиях глубокого инфильтрирующего эндометриоза описана инвазия >5 мм (Koninckx, 1994).

Эндометриомы яичников являются частыми проявлениями эндометриоза (рис. 1). Эти гладкостенные темно-коричневые кисты яичников заполнены жидкостью, напоминающей шоколад, и м.б. одно- или многокамерными. Их патогенез не ясен, однако существует три теории: инвагинация имплантатов коры яичников, целомическая метаплазия и вторичное поражение функциональных кист яичников эндометриоидными гетеротопиями, расположенными на поверхности яичника (Vignali, 2002). Обильная менструация с забросом менструальной крови в кисту яичника приводит к накоплению старой крови и продуктов клеточного распада, образуя напоминающую шоколад жидкость.

3. Молекулярные механизмы. Эндометриоз — это эстрогензависимое хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся аберрантным ростом эктопической ткани эндометрия. Данные эндометриоидные гетеротопии имеют молекулярные различия с клетками эндометрия полости матки у женщин, не страдающих эндометриозом. Аберрантные молекулярные механизмы при эндометриозе еще предстоит подробно изучить. Однако в основе этих механизмов лежат эстрогенная зависимость и резистентность к прогестерону; воспаление; ускользание от иммунного клиренса; развитие локальной инвазии и нейроваскулярности; генетическая предрасположенность.

- Эстроген и прогестерон. Эстроген играет роль в формировании эндометриоза и м.б. получен из нескольких источников. Во-первых, большая часть эстрогенов у женщин вырабатывается непосредственно яичниками. Во-вторых, периферические ткани также производят эстрогены посредством преобразования яичниковых и надпочечниковых андрогенов ферментом ароматазой. Эндометриоидные гетеротопии экспрессируют ароматазу и 17β-гидроксистероиддегидрогеназу типа 1, которые являются ферментами, ответственными за превращение андростендиона в эстрон и эстрона в эстрадиол соответственно.

Гетеротопии вызывают и дефицит 17β-гидроксистероиддегидрогеназы типа 2, которая инактивирует эстроген (Kitawaki, 1997; Zeitoun, 1998). Эндометриоидные стромальные клетки уникальным образом также экспрессируют полный набор генов в стероидогенном каскаде, которого достаточно для превращения ХС в эстрадиол (Bulun, 2012). В общей сложности данные ферментативные изменения обеспечивают создание гетеротопиями эстрогенной среды. Это также дает обоснование для использования ингибитора ароматазы в трудно поддающихся лечению клинических случаях.

Эффекты прогестерона ослабляются при эндометриозе за счет снижения концентрации к нему рецепторов в гетеротопиях (Attia, 2000; Flores, 2018). В частности, патологическая экспрессия эстрогеновых рецепторов β при эндометриозе подавляет экспрессию эстрогеновых рецепторов а, что уменьшает эстрадиолопосредованную индукцию рецепторов прогестерона в эндометриоидных клетках (Xue, 2007).

Нормальный эндометрий вырабатывает повышенный уровень 17Р-гидроксистероиддегидрогеназы типа 2 в ответ на действие прогестерона (Satyaswaroop, 1982). В результате прогестерон выступает как антагонист к эстрогенным эффектам во время лютеиновой фазы. Эндометриоз же вызывает относительную устойчивость к прогестерону, что предотвращает такой антагонизм в эндометриоидных гетеротопиях (Patel, 2017).

Резистентность к прогестерону может также способствовать имплантации эктопической эндометриоидной ткани. Прогестерон подавляет активность матриксной металлопротеиназы, которая способствуют инвазии мезотелия (Itoh, 2012). Т.о., резистентность к прогестерону в эндометриоидных очагах может усиливать активность матриксной металлопротеиназы, необходимую для их инвазии.

- Воспаление. PgE₂ является наиболее мощным индуктором активности ароматазы в эндометриоидных стромальных клетках (Noble, 1997). Эстрадиол, вырабатываемый в ответ на повышенную активность ароматазы, впоследствии увеличивает выработку PgE₂ (Gurates, Bulun, 2003). Это создает положительный контур обратной связи и усиливает эстрогенное действие. PgE₂ также усиливает активность матриксной металлопротеиназы-2, что может усиливать ангиогенез эндометриоза (Jana, 2016).

Ингибирование рецепторов PgE₂, а именно ЕР₂ и ЕР₄, уменьшает рост эндометриоидных очагов, ангиогенез и иннервацию (Arosh, 2015). Следуя из клинической корреляции, НПВС используются клинически для уменьшения выработки Pg и тем самым для ослабления боли, связанной с эндометриозом.

- Иммунная система. У большинства женщин менструальная кровь, попавшая при забросе через маточные трубы в БП, поглощается макрофагами, естественными киллерами — NK-клетками и лимфоцитами. Соответственно, дисфункция иммунной системы является одним из вероятных механизмов возникновения эндометриоза (Seli, 2003). В БП у пациенток, страдающих эндометриозом, макрофаги обнаруживаются в повышенном количестве (Haney, 1981; Olive, 1985b). Подобное повышение численности закономерно должно действовать на подавление пролиферации эндометрия, но макрофаги у таких пациенток, наоборот, фактически стимулируют эндометриоидную ткань (Braun, 1994).

Численность NK-клеток в перитонеальной жидкости страдающих эндометриозом женщин остается неизменной. Однако их цитотоксичность в отношении эндометрия снижается, особенно при эндометриозе в более поздней стадии (Но, 1995; Wilson, 1994). Рассматривается несколько возможных факторов, однако точная причина подобного снижения цитотоксичности не ясна.

Клеточный иммунитет также, вероятно, нарушен у страдающих эндометриозом пациенток. Напр., цитотоксическая активность Т-лимфоцитов в отношении аутологического эндометрия у таких пациенток нарушена (Ulukus, 2005). Гуморальный иммунитет, который зависит от В-клеток, также изменен. АутоАТл IgG и IgA к тканям эндометрия и яичников обнаруживаются в сыворотке крови, а также в цервикальном и вагинальном секрете страдающих эндометриозом пациенток (Mathur, 1982; Odukoya, 1995). Эти результаты указывают на то, что эндометриоз обладает чертами, сходными с др. аутоиммунными заболеваниями.

Цитокины участвуют в передаче сигналов иммунными клетками. Многочисленные цитокины, особенно IL, также обнаруживаются в соответствующих тканях и вовлечены в патогенез эндометриоза (Arid, 1998; Mori, 1991; Tseng, 1996). Каждый из этих цитокинов вызывает или закрепляет провоспалительный иммунный ответ.

VEGF — это ангиогенный фактор роста, экспрессия которого повышается эстрадиолом в эндометриоидных стромальных клетках и макрофагах перитонеальной жидкости. Уровни этого фактора также повышены в перитонеальной жидкости у пациенток, страдающих эндометриозом (McLaren, 1996).

- Генетика. Менделевский паттерн генетического наследования эндометриоза не выявлен. Однако высокая частота заболеваемости у родственников 1-й линии указывает на наличие полигенного/многофакторного паттерна. 4-8% сестер или матерей женщин, страдающих эндометриозом, также его имели (Dalsgaard, 2013). Исследования демонстрируют и конкордантность эндометриоза у однояйцовых близнецов (Saha, 2015; Treloar, 1999).

Для идентификации генов-кандидатов исследователи использовали полногеномный поиск ассоциаций на популяционном уровне. Благодаря полногеномному поиску ассоциаций эндометриоза было идентифицировано несколько генов-кандидатов и хромосом для дальнейшего исследования (Burney, 2013). В целом данные полногеномного поиска ассоциаций указывают на то, что наследование эндометриоза является сложным и, вероятно, полигенным.

- Хроническая боль и болевая сенсибилизация. Точный механизм возникновения боли, связанной с эндометриозом, пока не ясен. Одна из возможных причин — провоспалительные цитокины и Pg, вырабатываемые эндометриоидными гетеротопиями {Bulun, 2009). Также важна роль врастания нервных волокон в эндометриоидные очаги {Barcena de Arellano, 2011; McKinnon, 2012). В эндометриоидном очаге развивается воспаление, которое вызывает пролонгированное воздействие на чувствительные нервные окончания, что может спровоцировать центральную сенсибилизацию и хроническую тазовую боль.

Механизм центральной сенсибилизации и ее роль в хронической тазовой боли полностью описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (As-Sanie, 2013; Bajaj, 2003).

Более того, в ходе исследований ГМ пациенток, страдающих хронической тазовой болью как с эндометриозом, так и без него, с помощью МРТ показано последовательное уменьшение объема серого в-ва таламуса. Однако не было отмечено никаких изменений в объеме таламуса у женщин, страдающих эндометриозом, но не страдающих хронической тазовой болью (As-Sanie, 2012). У пациенток с эндометриозом и хронической тазовой болью также наблюдались гиперчувствительность и расширение болевых сенсорных областей (As-Sanie, 2013; Neziri, 2010). Эти данные указывают на то, что лечение постоянной тазовой боли при эндометриозе м.б. неполноценным, если используются медикаменты, направленные только на эндометриоидные очаги.

в) Классификация. Степень эндометриоза может сильно варьировать у разных людей. В попытке создать классификацию American Society for Reproductive Medicine разработана схема (1997) (рис. 2). Во время оперативных вмешательств с помощью этой системы оцениваются очаги эндометриоза на брюшине, яичниках, фаллопиевых трубах и позадиматочных углублениях. Для этих участков указываются баллы в соответствии с площадью поверхности заболевания, степенью инвазии, морфологией и протяженностью ассоциированных спаек.

Эндометриоидные очаги также морфологически классифицируются как белые, красные или черные. Согласно этой системе, эндометриоз классифицируется по стадиям: стадия I (минимальная); стадия II (легкая); стадия III (умеренная) и стадия IV (тяжелая).

Преимуществами этой схемы являются ее широкое распространение, простота использования и четыре простые для понимания стадии. Однако данная система имеет ограничения. Она плохо коррелирует с бесплодием и болевыми симптомами (Guzick, 1997; Vercellini, 1996). Более того, при этой классификации не оцениваются очаги заболевания на мочеточнике, кишечнике или др. участках за пределами малого таза (Adamson, 2013). С целью компенсации недостатков этой классификации были разработаны другие, но они еще не получили широкого применения.

К ним относятся система стадирования ENZIAN (англ. Classification of Deep Infiltrating Endometriosis), используемая для более качественного описания глубокого инфильтрирующего эндометриоза, и индекс фертильности при эндометриозе EFI {Endometrial Fertility Index) для прогнозирования фертильности у пациентов с эндометриозом {Adamson, 2010; Haas, 2011). World Endometriosis Society пришло к консенсусу относительно роли трех описанных выше методов оценки этого заболевания {Johnson, 2017).

г) Симптомы:

1. Боль. Эндометриоз у женщин может протекать бессимптомно. Однако по сравнению с женщинами, не страдающими эндометриозом, у них гораздо выше вероятность развития нарушений репродуктивной функции и хронической тазовой боли (Ballard, 2008). Альгодисменорея, диспареуния и нециклическая боль являются распространенными проявлениями заболевания. В более редких случаях такие пациентки могут также жаловаться на дисхезию (боль при дефекации), дизурию или боль в проекции брюшной стенки (Schliep, 2015). Вариабельность расположения очагов эндометриоза и повышенный синтез медиаторов воспаления позволяют объяснить разл. болевые симптомы.

Для первоначальной оценки хронической тазовой боли можно использовать такие инструменты оценки боли, как визуальная аналоговая шкала и числовая рейтинговая шкала. Данные шкалы изображены на рис. 2 (Bourdel, 2015). Балльная оценка после лечения позволяет оценить его эффективность.

Из всех видов боли при эндометриозе альгодисменорея обычно предшествует менструации на 24-48 ч. По сравнению с первичной дисменореей эта боль считается более острой, более склонной к прогрессии и менее чувствительной к НПВС и КОК (Ороки-Апапе, 2012). Глубокий инфильтрирующий эндометриоз также значительно коррелирует с тяжестью дисменореи (Lafay Pillet, 2014). Будучи изначально циклической, тазовая боль может стать постоянной из-за продолжающегося фиброза, рубцевания и формирования спаек.

Эндометриоз-ассоциированная диспареуния часто связана с эндометриоидными гетеротопиями в ректовагинальной перегородке, на маточно-крестцовой связке или в прямокишечно-маточном углублении, хотя и др. вовлеченные участки м.б. причиной болезненности при половом акте (Vercellini, 2007, 2012). Напряжение на пораженных маточно-крестцовых связках во время полового акта может спровоцировать боль (Fauconnier, 2002). Хотя некоторые женщины, страдающие эндометриозом, описывают диспареунию в анамнезе, начиная с коитархе, эндометриоз-ассоциированную диспареунию обычно подозревают, если боль развивается после нескольких лет безболезненного полового акта {Montagna, 2008).

Еще одним частым симптомом эндометриоза является нециклическая хроническая тазовая боль. Среди женщин, страдающих хронической тазовой болью, примерно у 33% во время лапароскопии обнаруживается эндометриоз (Howard, 2003). Данный процент еще выше у подростков, страдающих хронической тазовой болью (Janssen, 2013). Как отмечалось ранее, стадия эндометриоза часто не коррелирует с выраженностью боли (Fedele, 1992; Hsu, 2011; Vercellini, 1996). Более значительная положительная корреляция наблюдается между болью и глубоким инфильтрирующим эндометриозом (Hsu, 2011; Porpora, 1999).

Локализация хронической боли может варьировать в зависимости от локализации очага. При поражении ректовагинальной перегородки или маточно-крестцовой связки боль может иррадиировать в прямую кишку или поясницу. Кроме того, боль, иррадиирующая вниз по ноге, может указывать на вовлечение седалищного нерва (Passover, 2011).

Женщины, страдающие связанной с эндометриозом хронической болью, могут испытывать коморбидную депрессию (Gambadauro, 2019). Будет полезен первичный скрининг депрессии, описанный в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Варианты лечения и показания для консультации описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).

2. Бесплодие. Распространенность эндометриоза у женщин, страдающих нарушениями репродуктивной функции, составляет 20-30% (Waller, 1993). Несмотря на отмечаемую широкую вариабельность, похоже, что среди страдающих бесплодием пациенток эндометриоз встречается чаще, чем среди способных к деторождению лиц из контрольных групп (13-33 против 4-8%) (D'Hooghe, 2003; Strathy, 1982). Кроме того, Matorras и соавт. (2001) отметили повышенную распространенность более тяжелых стадий эндометриоза у женщин, страдающих бесплодием.

Спайки являются одной из причин бесплодия, связанного с эндометриозом. Они могут препятствовать нормальному захвату и транспортировке ооцитов по фаллопиевой трубе. Помимо механических препятствий, по всей видимости, также вовлечены многочисленные малозаметные дефекты. К таким дефектам относятся нарушения в развитии фолликулов, в овуляции, функции сперматозоидов, а также качество, развитие и имплантация эмбрионов (Macer, 2012; Stilley, 2012).

Что касается стадий эндометриоза, связь между бесплодием и более легкими формами эндометриоза не является доказанной (D'Hooghe, 1996; Schenken, 1980). Тем не менее в одном небольшом исследовании женщины с минимальной стадией эндометриоза имели 12-месячный кумулятивный показатель беременности — 47%, что ниже, чем у фертильных женщин без патологии (Rodriguez-Escudero, 1988). Кроме того, проспективное когортное исследование показало, что общая фертильность у женщин, страдающих минимальным или умеренным эндометриозом, аналогична наблюдаемой у женщин, страдающих бесплодием неясного генеза (Berube, 1998).

При умеренном и тяжелом эндометриозе (III—IV стадии) часто нарушается архитектура маточных труб и яичников. В результате можно ожидать ухудшение фертильности. Некоторые исследования описывают коэффициенты общей фертильности у женщин, страдающих тяжелым эндометриозом. Одно исследование, сравнивающее легкий, умеренный и тяжелый эндометриоз, выявило ежемесячный коэффициент общей фертильности — 8,7% у пациентов с легкой степенью эндометриоза, 3,2% — с умеренной и отсутствие беременностей в случае с тяжелой степенью (Olive, 1985а). По данным др. исследования, женщины, страдающие тяжелым эндометриозом и прошедшие ЭКО, имели более низкие показатели имплантации и беременности по сравнению с женщинами с легкой степенью заболевания (Harb, 2013).

3. Симптомы, свойственные конкретным локализациям:

- Очаги в ректосигмоидном отделе. В сравнении с др. видами хронической тазовой боли боль при дефекации у пациенток с эндометриоидными очагами в ректосигмоидном отделе толстой кишки развивается значительно реже. Жалобы м.б. хроническими или циклическими, и они м.б. связаны с запором, диареей или циклической гематохезией (Roman, 2013). Т.о., желудочно-кишечные причины хронической тазовой боли также учитываются и исключаются при оценке заболевания. Источником боли м.б. фиксация прямой кишки к смежным анат. структурам или воспаление стенки прямой кишки.

Симптомы могут также возникать при глубоком инфильтрирующем эндометриозе, распространяющемся на ЖКТ, который является осложнением 5-12% доказанных случаев эндометриоза. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз кишечника в основном охватывает ректосигмоидный отдел толстой кишки и в гораздо более редких случаях тонкую кишку, слепую кишку или аппендикс (Ruffo, 2014b). Очаги, как правило, встречаются только на субсерозных и мышечных оболочках. Т.о., колоноскопия обладает низкой диагностической чувствительностью (МИопе, 2015). Изредка, при наиболее тяжелых случаях эндометриоза, стенка кишечника м.б. вовлечена трансмурально, что приводит к кишечной непроходимости (Kaufman, 2011; Ruffo, 2014а).

В целях диагностики ректальный глубокий инфильтрирующий эндометриоз м.б. визуализирован с помощью трансвагинального УЗИ: чувствительность 73-80%. Однако методы трансвагинального УЗИ, используемые для диагностики глубокого инфильтрирующего эндометриоза, требуют длительного освоения и выполняются лишь в некоторых центрах МП 3-го уровня (Таттаа, 2014). МРТ позволяет уточнить анат. структуру и степень инвазии, особенно предоперационно (Bazot, 2009; Wall, 2015). В случае с ректосигмоидной формой глубокого инфильтрирующего эндометриоза МРТ ЧС 92/96% (Bazot, 2017). Однако большая часть простых очагов брюшины не визуализируется, и окончательный диагноз обычно ставится во время лапароскопии.

Для женщин, не проявляющих симптомов обструкции, можно рассматривать консервативное лечение гормональной терапией. Тем не менее часто лечение является хирургическим, и требуется квалифицированный специалист в хирургии кишечника. Такие показатели, как локализация, размер и число очагов, глубина инфильтрирующего эндометриоза, влияют на объем хирургического вмешательства. Резекция колоректального сегмента требуется редко, но должна быть доступной опцией в зависимости от степени инвазии очагов. Также описаны менее инвазивные техники, которые позволяют удалять очаги без вскрытия прямой кишки (Alabiso, 2015; Wolthuis, 2014).

- Очаги в мочевыводящих путях. Эндометриоз следует исключать, если сохраняется болевой синдром со стороны МВП, несмотря на "-"-результаты посева мочи. Такие симптомы, как дизурия, надлобковая боль, частое мочеиспускание, неотложные позывы к мочеиспусканию и гематурия, часто встречаются при поражении мочевого пузыря эндометриозом (Gabriel, 2011; Seracchioli, 2010). Боль в области костовертебрального угла может указывать на эндометриоз мочеточника с обструкцией и гидронефрозом, который впоследствии может прогрессировать вплоть до потери функции почек (Knabben, 2015).

В одной большой серии клинических случаев распространенность глубокого инфильтрирующего эндометриоза МВП — 2,6% (Antonelli, 2006). Из 31 пациента у 12 был эндометриоз мочевого пузыря, у 15 — эндометриоз мочеточника, и у 4 — поражение как мочеточника, так и мочевого пузыря. Трансвагинальное УЗИ обладает достаточной точностью для диагностики глубокого инфильтрирующего эндометриоза мочевого пузыря, но, как и ожидалось, менее чувствительно в диагностике очагов на мочеточнике (Exacoustos, 2014а). В неясных случаях МРТ может предоставить дополнительную информацию. Цистоскопия с биопсией также может помочь уточнить диагноз.

Лечение м.б. медикаментозным либо хирургическим. Если выбрано хирургическое лечение, то при инвазии в мочевой пузырь применяют частичную цистэктомию. Оперативные вмешательства по поводу поражения мочеточника варьируют в зависимости от тяжести заболевания и вовлеченного сегмента. Операции могут включать: 1) освобождение фиксированного мочеточника путем уретеролизиса; 2) сегментарную резекцию и первичный реанастомоз или 3) реимплантацию мочеточника в мочевой пузырь (Seracchioli, 2010).

- Передняя брюшная стенка. У некоторых пациенток с болями в животе м.б. эндометриоидные очаги на передней брюшной стенке. Большая часть таких очагов развивается в области рубца после операции на матке или кесарева сечения (рис. 3) (Ding, 2013). Разрезы по Пфанненштилю (Pfannenstiel) поражаются непропорционально. Гетеротопии обычно располагаются в подкожном слое, доступны для пальпации и могут разными путями вовлекать прилежащую фасцию. Реже инфильтрируется прямая мышца живота (Mostafa, 2013). Используются разл. диагностические инструменты: УЗИ брюшной стенки, КТ, МРТ и ТИАБ. Решение о том, чтобы дополнительно провести трансвагинальное УЗИ, обычно принимается на основании наличия симптомов хронической тазовой боли.

В большинстве случаев эндометриоидные гетеротопии удаляются хирургическим путем для облегчения боли и проведения диагностики. Для небольших очагов предоперационная визуализация может не потребоваться. Однако при наличии более крупных участков и при подозрении на вовлечение фасций или прямых мышц живота полезно проведение КТ или МРТ. Снимки позволяют определить ход операции и возможную необходимость пластики брюшной стенки сеткой (Ecker, 2014).

- Очаги в грудной клетке. Торакальный эндометриоз определяется присутствием гетеротопий внутри полости ГК, приводящих к симптомам, описываемым как менструальные, называемые катамениальными. К ним относятся циклические боли в грудной или плечевой области, кровохарканье и пневмоторакс, преимущественно возникающий справа (Haga, 2014; Rousset-Jablonski, 2011; Tulandi, 2018). КТ ГК является предпочтительным методом визуализации (Rousset, 2014).

В случаях катамениального пневмоторакса, как правило, назначаются малоинвазивные торакоскопические вмешательства, которые часто сочетаются с послеоперационной терапией ГнРГ или прогестином — идентичной терапией, применяемой при тазовом эндометриозе (Alifano, 2010).

В зависимости от результатов обследования, лечение кровохарканья м.б. гормональным или хирургическим.

д) Диагностика:

1. Физический осмотр. Эндометриоз локализуется преимущественно в тазовой области, но визуальные признаки часто отсутствуют. Исключение составляет эндометриоз в проекции рубца после эпизиотомии или др. хирургического рубца (Koger, 1993; Zhu, 2002). В редких случаях эндометриоз может развиваться спонтанно в промежности или перианальной области (Watanabe, 2003). Иногда на шейке матки или заднем своде влагалища образуются очаги синего цвета или очаги по типу «порохового ожога». Данные очаги м.б. болезненными и могут кровоточить при контакте. В одном из исследований у 14% пациенток с диагнозом «глубокий инфильтрирующий эндометриоз» имелись проявления эндометриоза, видимые при гинекологическом осмотре в зеркалах (Chapron, 2002).

При бимануальном исследовании ОМТ часто выявляются подозрительные анат. аномалии. Узловатость и болезненность маточно-крестцовой связки может отражать активность заболевания или процесс рубцевания вдоль связки. Увеличенное кистозное образование придатка м.б. эндометриомой яичника, которая м.б. подвижной или фиксированной к др. тазовым структурам. К др. признакам эндометриоза относятся: отклоненная кзади неподвижная болезненная матка и твердое неподвижное прямокишечно-маточное углубление. Однако осмотр, как правило, не точен в оценке степени эндометриоза, особенно если поражения носят экстрагенитальный характер (Bazot, 2009). Ректальное исследование также может выявить узловатость или болезненность ректовагинальной перегородки.

2. Лабораторные исследования. Для диагностики др. причин тазовой боли используются разл., хоть и не специфичные в отношении эндометриоза исследования. Первоначально для исключения инфекций или осложнений беременности м.б. собраны ОАК, ХГЧ, ОАМ и посевы мочи, вагинальные посевы и мазки из шейки матки. При подозрении на эндометриоз МВП функцию почек позволит оценить уровень креатинина.

В качестве возможных индикаторов эндометриоза изучались многочисленные сывороточные маркеры. Раковый АГн 125 (СА-125) является детерминантом гликопротеина, который определяется в эпителии маточных труб, эндометрии, эндоцервиксе, плевре и брюшине. Этот маркер используется при оценке и наблюдении рака яичников. При эндометриозе его уровни м.б. повышены и положительно коррелировать с тяжестью заболевания (Hornstein, 1995а). К сожалению, этот анализ обладает низкой чувствительностью при выявлении эндометриоза легкой степени, и, по-видимому, его лучше применять для диагностики эндометриоза III или IV стадии (Mol, 1998; Santulli, 2015). Др. предполагаемые биомаркеры включают фактор роста сосудистого эндотелия, ТТГ и цитокины, такие как IL-6 или IL-8.

Однако не похоже, чтобы эти и многие др. данные обладали надлежащей клинической точностью (Мау, 2010).

{5С} Не рекомендовано исследование уровня АГн аденогенного рака СА-125 в крови для диагностики эндометриоза.

Повышенный уровень СА-125 м.б. ассоциирован с эндометриозом. Однако эндометриоз может присутствовать, несмотря на нормальный уровень СА-125 (<35 МЕ/мл)*.

P.S. * КР РФ Эндометриоз 2020 г.

МикроРНК также рассматривались в качестве маркеров для диагностики эндометриоза. МикроРНК — это олигонуклеотиды РНК, обычно длиной 18-22 нуклеотидов, которые необходимы для модуляции экспрессии генов (Bartel, 2009). Несколько микроРНК, включая miR-125b-5p и семейство микроРНК let-7, дифференцированно экспрессируются при эндометриозе. В будущем они, вероятно, будут служить неинвазивным методом диагностики.

3. Диагностическая визуализация. У многих страдающих эндометриозом женщин наблюдается хроническая тазовая боль. Первоначальным методом исследования при такой боли является трансвагинальное УЗИ. Данный метод обследования обладает достаточной точностью для обнаружения эндометрием и помогает исключить др. источники тазовой боли. Однако визуализация наружного эндометриоза или связанного с ним спаечного процесса является неполноценной (Wall, 2015).

Для диагностики эндометриоидных кист чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ колеблется 64-90 и 22-100% соответственно (Moore, 2002). Эндометриома представляет собой кисту с однородным гипоэхогенным содержимым по типу «матового стекла». Окружающая кисту ткань яичника не изменена (рис. 4). Эхоскопически эндометриомы м.б. похожи на кисты желтого тела с кровоизлияниями. Повторный осмотр через 6-8 нед может помочь в ДД. Желтые тела яичника обычно рассасываются, в то время как эндометриомы сохраняются. Большинство эндометрием однокамерные, но встречаются эндометриоидные кисты, имеющие 1-4 тонкие перегородки (Van Holsbeke, 2010).

Реже эти кисты могут иметь толстые перегородки с эхогенными пристеночными образованиями, аваскулярными при цветовом допплеровском картировании (Bhatt, 2006). Трансвагинальное УЗИ с цветной допплерографией часто демонстрирует околокистозный, но не в/кистозный кровоток. Гораздо реже эндометриомы встречаются у женщин в постменопаузе. Они часто бывают многокамерными, в отличие от таковых у женщин репродуктивного возраста.

Как отмечалось ранее, трансвагинальное УЗИ обладает достаточной точностью для диагностики глубокого инфильтрирующего эндометриоза, вовлекающего кишечник и мочевой пузырь (Exacoustos, 2014а; Hudelist, 2011). Тем не менее диагностика ректального эндометриоза посредством трансвагинального УЗИ сильно зависит от проводящего исследование врача, а опыт в данных исследованиях у специалистов часто недостаточен (Dunselman, 2014), поэтому для уточнения неоднозначных результатов УЗИ используют МРТ (рис. 5) (Bazot, 2017). В некоторых случаях глубокого инфильтрирующего эндометриоза МРТ может помочь в предоперационном планировании.

КТ играет ограниченную роль в оценке эндометриоза из-за низкой чувствительности к небольшим очагам и бляшкам. С др. стороны, КТ предпочтительнее при эндометриозе органов грудной полости и больше подходит для оценки эндометриоидных гетеротопий брюшной стенки. В отдельных случаях КТ м.б. полезна в оценке эндометриоза кишечника или мочеточника (Exacoustos, 2014b).

4. Диагностическая лапароскопия. Лапароскопия является основным методом для диагностики эндометриоза (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Данные, получаемые при хирургическом вмешательстве, варьируют: в их числе м.б. изолированные эндометриоидные очаги, эндометриомы в яичниках или спайки. Гетеротопии обычно находятся на серозной оболочке тазовых органов и тазовой брюшине. Очаги поражения имеют разл. окраску и м.б. красными (красными, красно-розовыми или прозрачными), белыми (белыми или желто-коричневыми) и черными (черными или черно-синими) (рис. 6).

Белые и красные очаги чаще всего коррелируют с характерными гист. данными эндометриоза (Jansen, 1986). Темные очаги пигментируются отложениями гемосидерина из захваченных менструальных остатков. Эндометриоидные очаги также могут различаться морфологически. Это м.б. сглаженные пузырьки на поверхностях брюшины, отверстия или дефекты внутри брюшины, а также плоские звездчатые очаги. Эндометриоидные гетеротопии м.б. поверхностными или же могут глубоко проникать в брюшину или ОМТ.

Лапароскопическая визуализация эндометриом яичников имеет ЧС 97/95% (Vercellini, 1991). Поэтому биопсия кисты для постановки диагноза обычно не требуется.

5. Патологический анализ. Текущие рекомендации не требуют биопсии и гист. исследования для постановки диагноза «эндометриоз». Однако некоторые исследователи предполагают, что, если брать за основу исключительно данные лапароскопии без гист. подтверждения, это часто приводит к гипердиагностике (Buck Louis, 2011; Wykes, 2004). В частности, наибольшее несовпадение между лапароскопическими и гист. данными отмечается при рубцовых поражениях (Walter, 2001). Для гист. подтверждения диагноза требуются как эндометриоидные железы, так и гетеротопии, обнаруженные вне полости матки (рис. 7).

Гист. отложение гемосидерина также является распространенным явлением. Внешний вид эндометриоидных очагов часто указывает на их микроскопическое строение. Напр., красные очаги гист. часто васкуляризированы, тогда как в белых очагах чаще выявляют фиброз и меньшее количество сосудов (Nisolle, 1997).

В целом эндометриоз характеризуется затянутыми сроками постановки диагноза. Мы считаем, что клинический диагноз может ускорить процесс распознавания данного заболевания и его лечения (Agarwal, 2019; Taylor, 2018). Циклическая и прогрессирующая тазовая боль неясного генеза чаще всего указывает на эндометриоз. Целесообразно начать терапию вместе с установкой клинического диагноза.

{5С} Рекомендовано проведение гистероскопии у пациенток с эндометриозом с целью исключения в/маточной патологии при аномальных маточных кровотечениях, эндометриоз-ассоциированном бесплодии при отсутствии эффекта от проводимого лечения*.

P.S. * КР РФ Эндометриоз 2020 г.

е) Лечение. Терапия эндометриоза зависит от конкретных жалоб женщины, выраженности симптомов, локализации очагов, целей лечения и желания пациентки сохранить фертильность (рис. 8). Если боль является выраженной и зачатие не планируется, обычно выбирают медикаментозную терапию. Лечение направлено на атрофию эктопического эндометрия и уменьшение активности воспаления, связанного с болью. Медикаментозное лечение включает НПВС, КОК, пероральные прогестины, андрогены, агонисты и антагонисты ГнРГ и ингибиторы ароматазы.

Для большинства пациентов подходящей начальной схемой является использование НПВС в сочетании с КОК или прогестином. Использование данных ЛП м.б. начато при подозрении на эндометриоз у страдающей хронической тазовой болью женщины или после диагностической лапароскопии. После лапароскопии, если первоначальная схема лечения не справляется с купированием боли, целесообразен переход на др. ЛП (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). У пациентов, не отвечающих на прогестинсодержащие ЛП, целесообразно использовать ЛП ГнРГ. Несмотря на то что медикаментозное лечение облегчает боль, высока частота рецидивов при прекращении терапии (Bozdag, 2015).

Если бесплодие является первичным симптомом, то потребуется лечение, сохраняющее фертильность без подавления овуляции. С др. стороны, если пациентка испытывает сильную, трудно поддающуюся лечению боль и при этом завершила деторождение, м.б. показана радикальная операция.

1. Медикаментозное лечение боли:

- Выжидательная тактика. У многих женщин выраженность симптомов не позволяет выбрать выжидательную тактику лечения. Однако для пациенток с легкими симптомами или со случайно диагностированным бессимптомным эндометриозом выжидательная тактика в лечении оправдана (Moen, 2002). Sutton и соавт. (1997) использовали выжидательную тактику для пациентов с минимальным или умеренным эндометриозом, первично диагностированным лапароскопически. При динамической лапароскопии через 1 год у 29% женщин наблюдался регресс заболевания, у 42% — изменений не было и у 29% — прогрессирование заболевания.

Др. исследователи описали сходные темпы регрессии заболевания при использовании выжидательной тактики лечения (Thomas, 1987). Эти исследования ограничиваются описанием пациенток с минимальным и умеренным эндометриозом. Ни в одном качественно разработанном исследовании не рассматривалась выжидательная тактика при ведении эндометриоза тяжелой степени.

- Нестероидные противовоспалительные средства. Оба фермента ЦОГ-1 и ЦОГ-2 способствуют синтезу Pg, участвующих в возникновении боли и воспаления, связанных с эндометриозом. В частности, эндометриоидная ткань экспрессирует ЦОГ-2 в большем количестве, чем эндометрий в полости матки (Cho, 2010). Соответственно, терапия, направленная на снижение уровня Pg, помогает облегчить боль, связанную с эндометриозом. Действительно, НПВС часто являются терапией первой линии у женщин, страдающих первичной дисменореей или хронической тазовой болью, вызванной предполагаемым или установленным диагнозом «эндометриоз».

НПВС, перечисленные в табл. 1, ингибируют оба фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Селективные же ингибиторы ЦОГ-2 используются реже, причем в минимально возможной дозе и в краткие сроки, из-за повышенных рисков со стороны ССС (Jones, 2005). Таким образом, в первую очередь выбор падает на ЛП из табл. 1.

Описанная ранее центральная сенсибилизация у женщин, страдающих эндометриозом, может привести к невропатической боли. Комбинированные подходы к лечению хронической боли обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).

- Комбинированные гормональные контрацептивы. Данные эстроген- и прогестинсодержащие ЛП являются основными для первоначального лечения боли, связанной с эндометриозом. Они ингибируют высвобождение гонадотропинов, уменьшают объем менструальной крови и подавляют эндометриоидные гетеротопии. Т.о., данные многочисленных исследований поддерживают использование КОК либо контрацептивного пластыря или кольца с целью облегчения боли, связанной с эндометриозом (Harada, 2008; Vercellini, 1993, 2010). КОК обеспечивают контрацепцию и др. положительные эффекты, польза от которых превышает риски, перечисленные в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

КОК можно принимать по циклической схеме с менструальноподобной реакцией либо без перерыва на кровотечения отмены (American Society for Reproductive Medicine, 2014). Непрерывная схема уменьшает частоту болезненных менструаций и облегчает хроническую тазовую боль (Guzick, 2011). При болях, связанных с эндометриозом, предпочтительны монофазные КОК. Микродозированные КОК (содержащие ≤20 мкг этинилэстрадиола) при лечении эндометриоза не превосходят по эффективности низкодозированные КОК и могут привести к повышенной частоте прорывных кровотечений (Gallo, 2013).

- Прогестины. Данное семейство гормонов часто используется при лечении эндометриоза. Прогестины антагонизируют эстрогенное воздействие на эндометрий. Они вызывают начальную децидуализацию и последующую атрофию эндометрия. Для лечения эндометриоза можно использовать пероральные прогестины, прогестины пролонгированного действия или прогестинсодержащие ВМС.

В одном РКП сравнили эффект от высокой дозы медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата») внутрь 100 мг, ежедневно вводимой в течение 6 мес, и плацебо. При динамической лапароскопии частичное или полное рассасывание перитонеальных очагов эндометриоза было отмечено у 60% женщин, получавших прогестин, по сравнению с 18% в группе плацебо. Кроме того, значительно уменьшились тазовые боли и боли при дефекации (Telimaa, 1987). На практике назначают медроксипрогестерон («Медроксипрогестерона ацетат») внутрь 20-100 мг/сут. Побочные эффекты высоких доз медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата») включают акне, отеки, ↑ МТ и нерегулярные менструальные кровотечения.

Норэтистерона ацетат — это синтетический прогестин 19-нортестостерона. В одном РКИ пациенткам вводили начальную дозу норэтистерона ацетата внутрь 5 мг/сут, с увеличением на 2,5 мг/сут до достижения аменореи или максСД 20 мг/сут. Было обнаружено 90% снижение дисменореи и тазовых болей (Muneyyirci-Delale, 1998). В дальнейшем норэтистерона ацетат также начали использовать в качестве вспомогательной терапии с ЛП ГнРГ для уменьшения эффекта потери костной массы, связанной с этими ЛП (DiVasta, 2015).

Диеногест — это еще один синтетический прогестин, производное 19-нортестостерона, подходящий для лечения эндометриоза. В одном РКИ при приеме внутрь диеногеста 2 мг/сут для облегчения боли, связанной с эндометриозом, он был значительно более эффективен, чем плацебо (Strowitzki, 2010). Др. исследования показывают эффективность, эквивалентную эффективности агонистов ГнРГ (Harada, 2009; Strowitzki, 2010). В настоящее время этот прогестин сам по себе недоступен в США. Однако в сочетании с эстрадиола валератом он продается в составе одобренного FDA КОК под TH натазия*.

P.S. * В РФ зарегистрирована как диеногест + эстрадиола валерат («Клайра»).

В качестве альтернативы медроксипрогестерон («Медроксипрогестерона ацетат») можно вводить в/м 150 мг каждые 3 мес в виде инъекций пролонгированного действия. В форме пролонгированного действия медроксипрогестерон («Медроксицрогестерона_ ацетат») может задерживать возобновление нормальной менструации и овуляции и поэтому менее подходит для женщин, планирующих дальнейшую беременность. Подкожная форма медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата»), продаваемая как Depo-SubQ Provera 104, также эффективна (Schlaff, 2006).

Обсуждаемый в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) листок-вкладыш в упаковке ЛП медроксипрогестерон («Депо-Провера») содержит «предупреждение в черной рамке»: длительное использование медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацета_та») в форме пролонгированного действия может привести к потере минеральной плотности костной ткани; что эта потеря увеличивается по мере продолжительности использования; и что данная потеря м.б. не полностью обратимой. Маркировка рекомендует ограничить длительность использования периодом до 2 лет, за исключением случаев, когда др. методы контрацепции не показаны.

Т.о., если речь идет о длительной терапии медроксипрогестероном («Медроксипрорестерона ацетатом») в форме пролонгированного действия, оценивается соотношение рисков и пользы лечения. Наблюдение за плотностью костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии не рекомендуется (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).

Левоноргестрел-высвобождающая ВМС доставляет левоноргестрел непосредственно в эндометрий и одобрена для использования длительностью до 5 лет. Одно небольшое РКИ, включавшее динамическую лапароскопию, показало улучшение стадии эндометриоза как при использовании левоноргестрел-высвобождающей ВМС, так и при лечении ЛП сравнения — агонистами ГнРГ. В др. небольших РКИ использование левоноргестрел-высвобождающей ВМС обеспечивало облегчение симптомов по сравнению с выжидательной тактикой лечения, а также с лечением медроксипрогестероном («Медроксицрогестерона ацетатом») в форме пролонгированного действия или агонистами ГнРГ (Petta, 2005; Tanmahasamut, 2012; Vercellini, 2003b; Wong, 2010).

Левоноргестрел-высвобождающая ВМС также эффективна для подавления эндометриоза после хирургического лечения (Abou-Setta, 2013). Однако у пациентов с эндометриозом кишечника левоноргестрел-высвобождающая ВМС м.б. не эффективна для облегчения симптомов (Hinterholzer, 2007). Вероятно, она также менее эффективна в отношении др. экстрагенитальных очагов. Противопоказания к применению левоноргестрел-высвобождающей ВМС перечислены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).

Имплантат некспланон, который длительно высвобождает прогестин этоногестрел, тоже может рассматриваться как ЛП выбора для лечения эндометриоза. Правда, данные о его эффективности для этой цели ограничены. Одно небольшое РКИ, сравнивающее этот имплантат и медроксипрогестерон («Медроксипрогестерона ацетат») в форме пролонгированного действия, сообщило о сопоставимой эффективности (Walch, 2009). Недавнее небольшое проспективное исследование с использованием оценки по Визуальной аналоговой шкале боли показало ослабление симптомов дисменореи и диспареунии как через 6 мес, так и через 12 мес использования по сравнению с исходными показателями (Sansone, 2018).

- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Эндогенный регулярный выброс ГнРГ вызывает секреторную активность гонадотропинов в передней доле гипофиза. Высвобождение гонадотропина из гипофиза затем приводит к стероидогенезу в яичниках и к овуляции. Однако непрерывное постепенное введение ГнРГ приводит к десенсибилизации гипофиза и к последующему прекращению выработки стероидных половых гормонов яичниками. Эти особенности позволяют фармакологически использовать агонисты ГнРГ для лечения эндометриоза.

При прекращении синтеза эстрадиола яичниками возникает состояние гипоэстрогении, которое устраняет стимуляцию эндометриоидных гетеротопий и на время лечения создает псевдоменопаузальное состояние. В дополнение к этому прямому эффекту агонисты ГнРГ также снижают уровень ЦОГ-2 у пациенток с эндометриозом (Kim, 2009).

Агонисты ГнРГ не активны при приеме внутрь, но доступны в/м, п/к и интраназальные ЛП. Лейпрорелина ацетат в/м 3,75 мг 1 р/мес или в/м 11,25 мг 1 р/3 мес. Реже используются такие агонисты ГнРГ, как: п/к-имплантат пролонгированного действия гозерелин, 3,6 мг 1 р/мес или 10,8 мг 1 р/3 мес; трипторелин в/м 3,75 мг 1 р/мес; и нафарелин назальный спрей 200 мг 2 р/сут. Все эти ЛП, за исключением трипторелина, имеют специальное одобрение FDA для лечения эндометриоза.

1) Облегчение боли. Эмпирически до проведения лапароскопии у женщин с хронической тазовой болью и клиническим подозрением на эндометриоз м.б. использованы агонисты ГнРГ. В одном исследовании показатели боли по шкалам после 3 мес лечения агонистами ГнРГ значительно снизились по сравнению с таковыми после плацебо (Ling, 1999). Последующая лапароскопия показала, что у 93% этих женщин хирургическим путем был диагностирован эндометриоз. При подозрении на эндометриоз для удовлетворительного облегчения симптомов эмпирически м.б. назначен лейпрорелина ацетат пролонгированного действия вместо лапароскопии.

Однако эмпирически назначение ГнРГ обычно не предлагается пациенткам <16 лет. Влияние агонистов ГнРГ на долгосрочную минеральную плотность костной ткани в этой возрастной группе изучено недостаточно.

У пациентов с хирургически подтвержденным эндометриозом многочисленные исследования демонстрируют эффективность терапии агонистами ГнРГ для облегчения болевых симптомов (Brown, 2010). Агонисты ГнРГ обеспечивают большее облегчение боли при введении в течение 6 мес по сравнению с введением на протяжении 3 мес (Hornstein, 1995b). Как отмечалось в предыдущих разделах, агонисты ГнРГ выгодно отличаются от других ЛП, используемых для лечения эндометриоза.

В одном метаанализе послеоперационной терапии ГнРГ использование этих ЛП снижало риск рецидива эндометриоза по сравнению с плацебо или выжидательной тактикой (Zheng, 2016). Хотя лечение агонистами ГнРГ очень эффективно, его стоимость и побочные эффекты часто приводят к тому, что в первую очередь назначают КОК или прогестины.

2) Терапия прикрытия. Опасения относительно последствий длительной гипоэстрогении не дают возможности проводить лечение только агонистами ГнРГ. Симптомы гипоэстрогении включают приливы, потливость, бессонницу, снижение либидо, сухость влагалища и головную боль. Более того, минеральная плотность костной ткани позвоночника и ТБС снижается через 3 и 6 мес терапии агонистами ГнРГ, причем восстановление минеральной плотности наступает только частичное и только через 12-15 мес после отмены такого лечения (Orwoll, 1994).

Из-за повышенного риска развития остеопороза и вазомоторных симптомов обычно добавляется гормональная терапия. Возможен ежедневный прием прогестинов или прием по схеме [низкие дозы эстрогена + прогестин]. Это называется терапией прикрытия. При такой терапии агонист ГнРГ может использоваться дольше 6 мес (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Цель терапии прикрытия состоит в том, чтобы обеспечить достаточное количество эстрогена для минимизации побочных эффектов агонистов ГнРГ, но при этом поддерживать гипоэстрогенное состояние для подавления эндометриоза.

Barbieri (1992) объяснил, что ткани имеют разл. чувствительность к эстрогену, и концентрация эстрогена, которая частично предотвратит потерю костной ткани, не будет стимулировать рост эндометрия. Данный «порог эстрогена» не был точно установлен, но считается, что он приближается к 30-40 пг/мл эстрадиола.

Выявлено несколько схем лечения с одинаковой эффективностью (Wu, 2014). В одном 12-месячном РКП ежедневно использовали [норэтистерона ацетат внутрь 5 мг + лошадиный эстроген конъюгированный (Премарин) 0,625 мг], что обеспечивало длительное обезболивание и сохраняло минеральную плотность костной ткани (Hornstein, 1998). Др. схема приема [трансдермальный эстрадиол внутрь 25 мкг + медроксипрогестерон («Медроксипрогестерона ацетат») внутрь 5 мг 1 р/сут] показала, что ГнРГ остается эффективным в облегчении боли при эндометриозе (Edmonds, 1996). Традиционные КОК тоже м.б. эффективно использованы в качестве терапии прикрытия.

Степень снижения минеральной плотности костной ткани была оценена с помощью терапии прикрытия. Хотя потеря костной массы была отмечена у всех пациентов, получавших лечение агонистами ГнРГ, степень снижения минеральной плотности костной ткани была значительно ниже в группе терапии прикрытия (Edmonds, 1994). Качество жизни на фоне такой терапии также улучшается (Zupi, 2004).

Желательно терапию прикрытия начинать одновременно с агонистом ГнРГ. Пациентки, которые получают ее одновременно с терапией агонистами, имеют меньшую потерю костной массы (Al-Azemi, 2009; Kiesel, 1996). Облегчение боли в таком случае идентично получаемому на фоне применения только агониста ГнРГ. Вместе со схемами терапии прикрытия рекомендуется принимать кальций 1000 мг 1 р/сут в виде добавки (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

- Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Антагонисты ГнРГ — это новая категория аналогов ГнРГ, способных подавлять выработку гонадотропина. В отличие от агонистов ГнРГ, антагонисты ГнРГ не вызывают первоначального высвобождения или выброса гонадотропинов, поэтому подавление гонадотропинов и стероидных половых гормонов происходит немедленно.

Элаголикс представляет собой нонапептид — биоактивный антагонист ГнРГ, принимаемый ежедневно внутрь. Одно 24-недельное РКП показало сходную эффективность элаголикса и медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона-ацетата») в форме пролонгированного действия при лечении связанной с эндометриозом боли (Carr, 2014). В двух РКИ III фазы оценивалась эффективность приема низких (150 мг 1 р/сут) и высоких (200 мг 2 р/сут) доз в течение 6 мес. Обе схемы лечения значительно уменьшали дисменорею и не связанную с менструацией тазовую боль по сравнению с плацебо уже спустя 3 мес.

По сравнению с плацебо высокодозовая схема также обеспечивала снижение выраженности диспареунии (Taylor, 2017). Это исследование показало устойчивое купирование дисменореи, неменструальной тазовой боли и диспареунии на 12 мес приема ЛП. Большая эффективность наблюдалась при использовании высокодозовой схемы (Surrey, 2018). Продаваемый в США как орилисса, этот ЛП, по всей видимости, лучше всего подходит в качестве терапии второй линии после КОК.

- Ингибиторы ароматазы. В эндометриоидных очагах эстроген может вырабатываться локально путем ароматизации циркулирующих андрогенов с помощью фермента ароматазы. Это может прояснить патогенез постменопаузального эндометриоза или объяснить случаи, когда симптомы сохраняются, несмотря на традиционное лечение. Гормональные схемы лечения, описанные в предыдущих разделах, направлены на прекращение выработки эстрогенов яичниками, но мало влияют на синтез эстрогенов в других органах и тканях. Ингибиторы ароматазы блокируют выработку эстрадиола как в яичниках, так и за их пределами.

В результате уровень эстрогенов резко подавляется, и ингибиторы ароматазы имеют те же побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенией, что и агонисты ГнРГ (Pavone, 2012). К ингибиторам ароматазы, используемым в клинической практике, относятся анастрозол и летрозол.

Серьезной проблемой на фоне приема ингибиторов ароматазы является образование функциональных кист яичника. Как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), блокируя превращение андрогенов в эстрогены в гранулезных клетках яичников, ингибиторы ароматазы по принципу обратной связи провоцируют увеличение секреции ГнРГ. Сопутствующее повышение уровня ЛГ и ФСГ способствует ускоренному развитию фолликулов в яичниках. Поэтому ингибиторы ароматазы всегда сочетаются с прогестинами, КОК или агонистами ГнРГ, чтобы ослабить этот побочный эффект (Shippen, 2004).

Небольшие исследования, в которых отслеживали прием [ингибитор ароматазы + норэтистерон ацетат/КОК], подтверждают эффективность этой схемы для облегчения боли (Amsterdam, 2005; Ferrero, 2009). Однако из-за побочных эффектов и ограниченных данных такие комбинации с ингибиторами ароматазы обычно назначаются женщинам после того, как др. варианты медикаментозного или хирургического лечения были исчерпаны (Dunselman, 2014).

- Модуляторы рецепторов прогестерона. Прогестины приобретают эффекты агонистов при связывании с рецепторами прогестерона. В то же время существуют антагонисты прогестерона и селективные модуляторы рецепторов прогестерона, которые отличаются механизмом действия. Антагонисты прогестерона повсеместно связываются с этими рецепторами и инактивируют их. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона, в зависимости от их индивидуального фармакологического профиля, могут по-разному активировать или дезактивировать рецепторы прогестерона в разл. типах тканей.

Если рассматривать антагонисты прогестерона, то мифепристон в настоящее время одобрен FDA исключительно для раннего прерывания беременности. При исследовании у пациенток с эндометриозом мифепристон облегчал тазовую боль и снижал степень распространенности эндометриоза (Kettel, 1996). К сожалению, антипрогестаген-ные эффекты мифепристона подвергают эндометрий длительному воздействию эстрогена, что может привести как к гиперплазии эндометрия, так и к новой категории изменений, связанных с модуляторами рецептора прогестерона, описанных далее (Mutter, 2008).

Среди селективных модуляторов рецепторов прогестерона в США доступен улипристала ацетат, но только в качестве ЛС для экстренной контрацепции в виде однократной дозы. В Европе и Канаде для предоперационного лечения лейомиом назначаются селективные модуляторы рецепторов прогестерона улипристала («Эсмия») и фибристал в течение нескольких недель. Длительное применение улипристала ацетата также ассоциируется с возможными изменениями, связанными с модуляторами рецептора прогестерона, которые имеют неясное клиническое значение как для эндометрия в полости матки, так и для эктопического эндометрия.

Это ограничивает его длительное использование в настоящее время. Однако недавний систематический обзор 10 исследований и 1450 участников показал, что предраковые изменения, связанные с улипристала ацетатом, были редкими (0,4%) и всегда обратимыми. Связанные с модуляторами рецепторов прогестерона изменения эндометрия развились у 40-80% участников, которые длительно получали улипристала ацетат (De Milliano, 2017). Сообщалось также о редких, но серьезных повреждениях печени, которые подробно описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Др. селективные модуляторы рецепторов прогестерона в настоящее время все еще являются экспериментальными.

- Селективные модуляторы рецепторов эстрогена. Базедоксифен — это селективный модулятор эстрогеновых рецепторов III поколения. Как обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), базедоксифен фармакологически связан с конъюгированным лошадиным эстрогеном. Комбинированный ЛП базедоксифена и конъюгированный лошадиный эстроген (Duavee) показаны для облегчения симптомов менопаузы и профилактики остеопороза. Сам по себе базедоксифен вызывает регрессию очагов при эндометриозе у грызунов (Lyu, 2015).

Либо самостоятельно, либо [базедоксифен + антагонист ГнРГ], [базедоксифен + конъюгированный лошадиный эстроген] также был эффективен в небольшой серии клинических случаев для подавления симптомов у пациентов с подтвержденным эндометриозом (Hill, 2018).

Ралоксифен — это еще один селективный модулятор эстрогеновых рецепторов. Несмотря на обнадеживающие данные при изучении на животных, свидетельствующие о регрессии очагов эндометриоза, последующее исследование использования ралоксифена у пациенток с эндометриозом было остановлено на раннем этапе из-за раннего рецидива хронической тазовой боли (Stratton, 2008; Yao, 2005).

- Андрогены. Эти ЛП теперь используются в качестве второй линии лечения эндометриоза из-за их побочных эффектов. Даназол — синтетическое производное 17α-этинил-тестостерона. Его основное действие — подавление выброса ЛГ в середине цикла, способствует длительной ановуляции (Floyd, 1980). Он также связывается со стероид-связывающим бета-глобулином, чтобы повысить уровень свободного тестостерона в сыворотке крови, и связывается непосредственно с рецепторами андрогенов и прогестерона в тканях-мишенях. Словом, даназол создает гипоэстрогенное гиперандрогенное состояние, которое способствует атрофии эндометриоидных очагов (Godin, 2015).

Что касается эффективности, то даназол, назначаемый внутрь 200 мг 2 р/сут, превосходит плацебо по уменьшению размера эндометриоидного очага и симптомов тазовой боли после 6 мес терапии (Telimaa, 1987). Метаанализ 5 РКИ оценивал эффективность даназола при симптомах, ассоциированных с эндометриозом, исключая бесплодие. По сравнению с плацебо даназол оказывал значительное обезболивающее действие (Selak, 2007).

Рекомендуемая доза даназола — 600-800 мг внутрь ежедневно. К сожалению, развиваются значительные андрогенные побочные эффекты. Они включают акне, приливы, гирсутизм, нежелательное воздействие на липидные профили сыворотки крови, понижение тембра голоса (возможно, необратимое), повышение уровня печеночных ферментов и изменение настроения. Кроме того, из-за возможной тератогенности этот ЛП следует принимать в сочетании с эффективной контрацепцией. Из-за своего неблагоприятного профиля побочных эффектов даназол назначают реже, а в случае назначения продолжительность приема ограничена.

{1А} Рекомендовано ограниченное назначение даназола у пациенток с эндометриозом в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный эффекты).

Применяется крайне редко в связи с выраженными побочными эффектами. Курс лечения даназолом обычно составляет 6 мес, после первых 2 мес, как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через ~4 нед после прекращения лечения. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы ЛП: при I—II стадии заболевании достаточна доза 400 мг/сут, при III—IV стадии возможно повышение дозы до 600-800 мг/сут*.

P.S. * КР РФ «Эндометриоз» 2020 г.

Гестринон — это антипрогестагенное ЛС, назначаемое в Европе при эндометриозе. Он обладает антипрогестагенным, антиэстрогенным и андрогенным действием. Гестринон имеет эффективность даназола и агонистов ГнРГ в вопросе облегчения боли, связанной с эндометриозом (Prentice, 2000). Кроме того, в течение 6 мес лечения гестриноном не было выявлено снижения минеральной плотности костной ткани, обычно наблюдаемого при использовании агонистов ГнРГ, и он был более эффективен в устойчивом снижении умеренной и тяжелой тазовой боли (Gestrinone Italian Study Group, 1996). К сожалению, одним из побочных эффектов гестринона является снижение ЛПВП. Гестринон принимают внутрь 2,5 мг 2 р/нед.

2. Хирургическое лечение боли:

- Удаление очагов и адгезиолиз. Поскольку лапароскопия является основным методом диагностики эндометриоза, одновременное хирургическое лечение является разумным. Об этом свидетельствуют данные одного РКП, в котором диагностическая лапароскопия сравнивалась с лапароскопической абляцией эндометриоидных очагов в сочетании с абляцией маточного нерва. В группе с абляцией 63% женщин достигли значительного облегчения симптомов по сравнению с 23% в группе с выжидательной тактикой лечения (Jones, 2001).

Оптимальный метод лечения эндометриоидных очагов, при котором достигается максимальное облегчение симптомов, является предметом для обсуждения. Во-первых, лазерная абляция, по-видимому, не более эффективна, чем обычная электрохирургическая коагуляция эндометриоза (Blackwell, 1991). Во-вторых, и абляция, и иссечение показывают достаточную эффективность. В одном РКИ абляцию сравнивали с иссечением очагов поражения у женщин с эндометриозом I или II стадии. Через 6 мес было обнаружено сходное снижение показателей боли по шкалам (Wright, 2005). Др. РКИ не выявило существенной разницы между абляцией и иссечением спустя 12 мес (Healey, 2010).

Однако по прошествии 5 лет потребность в дальнейшем гормональном или обезболивающем лечении была выше в группе абляции (Healey, 2014). При глубоком инфильтративном эндометриозе некоторые авторы выступают за радикальное хирургическое иссечение, однако проведенные надлежащим образом исследования отсутствуют (Chapron, 2004).

К сожалению, рецидивы после хирургического иссечения возникают часто. Jones и соавт. продемонстрировали рецидив болевого синдрома у 74% пациентов в среднем спустя 73 мес после операции. В основном впервые рецидив диагностировали через 20 мес. После операции по поводу болевого синдрома на фоне эндометриоза м.б. назначено медикаментозное лечение для продления эффекта или лечения остаточной боли. Для этих целей на основании наиболее точных доказательств рекомендуются прием КОК или левоноргестрел-высвобождающая ВМС (Somigliana, 2014).

Для эффективного лечения болевых симптомов путем восстановления нормальной анатомии у пациенток, страдающих эндометриозом, применяется адгезиолиз. Большинство исследований применения этого метода ретроспективны, а четкая связь между наличием спаечного процесса и тазовой болью не выявлена (Hammoud, 2004). Одно РКИ продемонстрировало отсутствие общего облегчения боли после адгезиолиза по сравнению с выжидательной тактикой лечения (Peters, 1992). Однако в рамках этого же исследования одна женщина с тяжелыми, плотными, васкуляризованными спайками кишечника испытала облегчение болевого синдрома после адгезиолиза.

Профилактика спаечного процесса во время операции по поводу эндометриоза описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Из средств профилактики спаечного процесса, доступных в США, используют целлюлозный барьер Interceed, который в небольших исследованиях дал сниженные показатели повторного формирования спаек при лечении эндометриоза (Mais, 1995а; Sekiba, 1992). Однако, как отмечает American Society for Reproductive Medicine (2013), хотя инстилляции и барьеры в БП могут уменьшить послеоперационные спайки, это не приводит клинически к облегчению боли, повышению фертильности или разрешению непроходимости кишечника.

- Резекция эндометриомы. Эндометриомы обычно лечат хирургическим путем с целью исключения малигнизации. Для определения наилучшей методики было проведено сравнение тотальной цистэктомии яичников и аспирации в сочетании с абляцией стенки кисты. В рамках данного сравнения цистэктомия снижает частоту рецидивов эндометриомы и болевых симптомов, а также улучшает последующие показатели спонтанных беременностей (Dan, 2013; Hart, 2008).

В ходе хирургического вмешательства предпринимаются шаги, чтобы сохранить как можно больше нормальной ткани яичников. Для достижения этой цели электрохирургическая коагуляция кровоточащих участков должна быть ограничена. В качестве альтернатив некоторые исследователи описывали применение разведенного вазопрессина или ушивание яичников (Pergialiotis, 2015; Qiong-Zhen, 2014). Др. технические шаги описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Несмотря на цистэктомию, эндометриомы могут рецидивировать. Liu и соавт. (2007) обнаружили примерно 15% частоту рецидивов спустя 2 года после первой операции.

Важно отметить, что женщины, подвергшиеся иссечению эндометриомы, впоследствии могут иметь сниженный овариальный резерв яичников (Somigliana, 2012). Кроме того, хирургическое вмешательство также повышает риск образования спаек. Оба этих обстоятельства могут снизить будущую фертильность. Соответственно, женщинам с небольшой эндометриомой, без симптомов заболевания, с нормальным или стабильным уровнем СА-125 рекомендовано наблюдение (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016, 2018).

Этот подход м.б. применен и к пациенткам с рецидивирующими эндометриомами без симптомов заболевания, т.к. повторная операция может усугубить снижение овариального резерва яичников (Ferrero, 2015). После первично установленного диагноза рекомендуется повторное трансвагинальное УЗИ через 6-12 нед с целью исключения функциональной кисты с кровоизлиянием. Затем эндометриомы у пациенток с бессимптомным течением можно наблюдать посредством УЗИ 1 p/год или чаще, на усмотрение врача (Levine, 2010). Основным недостатком наблюдения является невозможность исключить ЗНО яичников.

- Пресакральная нейрэктомия. У некоторых женщин рассечение нервов, лежащих в пределах крестцово-копчиковой области, может обеспечить облегчение хронической тазовой боли. Эта операция наиболее эффективна при болях по средней линии живота.

В случае с эндометриозом результаты РКИ показали существенно большее облегчение боли через 12 мес после операции у женщин, прошедших пресакральную нейрэктомию совместно с иссечением очагов эндометриоза, по сравнению с женщинами, прошедшими только иссечение очагов эндометриоза (86 против 57%) (Zullo, 2003). Однако все эти женщины испытывали боль в средней линии. Один метаанализ продемонстрировал значительное снижение хронической тазовой боли после пресакральной нейрэктомии по сравнению с более консервативными методами, но только у пациентов с болью в средней линии живота (Proctor, 2005).

Пресакральная нейрэктомия м.б. выполнена лапароскопически, но это технически затруднительно. Кроме того, после операций распространены запор и дисфункция мочеиспускания по причине нарушения работы вовлеченных нервов (Huber, 2015). По этим причинам пресакральная нейрэктомия используется редко и обычно не рекомендуется для облегчения боли, связанной с эндометриозом.

Лапароскопическая абляция крестцово-маточного нерва — операция LUNA (англ. Laparoscopic uterosacral nerve ablation) разрушает нервные волокна, идущие к матке через маточно-крестцовые связки. Нет свидетельств в пользу того, что операция LUNA облегчает боль, связанную с эндометриозом (Vercellini, 2003а). В РКИ, в котором участвовали 487 женщин, страдающих хронической тазовой болью с минимальными признаками эндометриоза, проведение операции LUNA не облегчило у них боль, дисменорею, диспареунию и не повысило качество жизни по сравнению с лапароскопией без денервации области таза (Daniels, 2009).

- Абдоминальный доступ в сравнении с лапароскопическим доступом. Все хирургические процедуры, перечисленные выше, м.б. выполнены с помощью открытого или лапароскопического доступа. Для доброкачественных объемных образований яичников, таких как эндометриомы, существуют убедительные доказательства в пользу лапароскопии (Mais, 1995b; Yuen, 1997). Лапароскопическое лечение эндометриомы несет в себе 5% вероятность перехода к лапаротомии. Однако благодаря своей эффективности и низкому риску развития послеоперационных осложнений лапароскопия является предпочтительной, если она технически возможна (Canis, 2003).

В качестве хирургического доступа для удаления эндометриоидных очагов лапароскопия демонстрирует доказанную эффективность и низкий риск развития осложнений. Кроме того, с помощью лапароскопии предпочтительнее проводить и адгезиолиз, т.к. этот доступ больше снижает риск впервые возникшей адгезии, чем лапаротомия (Gutt, 2004). Несмотря на то что лапароскопическая пресакральная нейрэктомия требует очень высокого уровня хирургических навыков, демонстрирует она тот же уровень эффективности, что и лапаротомия (Nezhat, 1992; Redwine, 1991).

{1А} У пациенток с генитальным эндометриозом рекомендовано хирургическое лечение преимущественно с использованием лапароскопического доступа (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) с целью определения степени распространения заболевания и удаления очагов*.

P.S. * КР РФ Эндометриоз 2020 г.

- Гистерэктомия. Эта процедура является радикальным и наиболее эффективным способом лечения эндометриоза у женщин, которые не планируют сохранять фертильность. Она подходит для женщин с некупируемой болью, а также для женщин, прошедших множество схем консервативного или хирургического лечения (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Гистерэктомию пациенткам с эндометриозом можно выполнять тремя возможными доступами: лапароскопическим, абдоминальным и вагинальным. Однако развившийся на фоне эндометриоза спаечный процесс и измененная анатомия ОМТ часто затрудняют вагинальный доступ, особенно если планируется еще и аднексэктомия.

Следовательно, хирургический доступ зависит от оборудования, опыта оперирующего хирурга и степени распространенности заболевания.

1) Овариэктомия. Перед гистерэктомией по поводу эндометриоза может рассматриваться и овариэктомия. Общая оценка вреда и пользы содержится в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Сопоставляется рецидив болевого синдрома и риск повторной операции против осложнений гипоэстрогении.

В одном исследовании из числа пациентов, перенесших гистерэктомию и двустороннюю сальпингоовариэктомию, у 10% произошел рецидив хронической тазовой боли, а у 4% пациентов потребовалась повторная операция. По сравнению с этими женщинами у тех, кто выбирал гистерэктомию с сохранением яичников, риск рецидива боли был чем в 6 раз выше, и, в свою очередь, риск возникновения необходимости в повторном хирургическом вмешательстве был в 8 раз выше (Namnoum, 1995).

Во втором исследовании среди всех пациенток, выбравших гистерэктомию, сохранение яичников удвоило частоту повторных операций по сравнению с теми, кто сразу подвергся двусторонней сальпингоовариэктомии (Shakiba, 2008). Более того, при анализе пациенток >40 лет сохранение яичников приводит к семикратно большей частоте повторного хирургического вмешательства, чем после двусторонней сальпингоовариэктомии.

Однако у лиц <40 лет частота повторных вмешательств не отличалась и не зависела от того, были ли яичники сохранены или удалены. American College of Obstetricians and Gynecologists (2018) отмечает, что при проведении гистерэктомии сохранение яичников м.б. рассмотрено в случае, если яичники оцениваются как здоровые.

В эпидемиологических исследованиях среди женщин с эндометриозом в анамнезе отмечается несколько большая частота развития рака яичников, особенно светлоклеточного и эндометриоидного подтипов (Kim, 2014; Pearce, 2012; Somigliana, 2006). Однако риск невелик, и единые клинические рекомендации не советуют корректировать тактику ведения, основываясь на этом риске развития рака (Dunselman, 2014).

2) Послеоперационная заместительная гормональная терапия. Женщины с хирургической менопаузой обычно моложе, и, скорее всего, им потребуется заместительная терапия эстрогенами. Варианты описываются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Некоторые источники предполагают, что лечение у таких женщин следует продолжать до момента теоретического наступления естественной менопаузы.

После удаления матки и яичников у пациенток развивается гипоэстрогенное состояние, при котором целесообразно назначать эстрогены. Однако при использовании данного вида терапии сообщалось о рецидивах заболевания у женщин с тяжелой степенью эндометриоза после гистерэктомии и двусторонней сальпингоовариэктомии (Taylor, 1999). Эти симптомы требовали повторного хирургического вмешательства и не повторялись при последующем лечении комбинированными ЛП с эстрогенами и прогестинами.

Кроме того, сообщалось о случаях карциномы эндометриоидной гетеротопии у страдающих эндометриозом женщин, получавших терапию эстрогенами после гистерэктомии и двусторонней сальпингоовариэктомии (Reimnitz, 1988; Soliman, 2006). Подобное встречается редко и может возникнуть по причине неполного удаления тазового эндометриоза, поэтому для страдающих тяжелым эндометриозом пациенток, прошедших хирургическое лечение, рекомендовано добавление прогестина к заместительной терапии эстрогенами (Моеп, 2010).

Однако в противовес к риску развития ЗНО существуют побочные изменения липидного профиля и риск развития рака МЖ, связанные с добавлением прогестерона к заместительной терапии эстрогенами.

Данные по оптимальным срокам начала заместительной терапии эстрогенами после гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариэктомией ограничены. Одно небольшое исследование не выявило существенных различий в частоте возникновения послеоперационного рецидива болей в зависимости от того, была ли гормональная терапия начата сразу после операции или отложена (Hickman, 1998).

ж) Бесплодие, связанное с эндометриозом. У женщин, страдающих бесплодием, без симптомов эндометриоза, проведение лапароскопии только для исключения эндометриоза не оправдано (American Society for Reproductive Medicine, 2012). Медикаментозная терапия, применяемая для лечения болевого синдрома на фоне эндометриоза, не повышает фертильность (Hughes, 2007). Исключение составляет применение агонистов ГнРГ для лечения эндометриоза у пациенток, планирующих пройти ЭКО или интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида.

В частности, в Кохрановском обзоре оценивались три РКИ лечения страдающих эндометриозом и притом планирующих ЭКО пациенток агонистами ГнРГ. Данное лечение значительно повысило показатели наступления беременности (Sallam, 2006).

{5С} Пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием не рекомендовано назначать гормональное лечение перед операцией для улучшения спонтанного показателя наступления беременности, т.к. доказательства положительного эффекта гормональной терапии на фертильность отсутствуют*.

P.S. * КР РФ Эндометриоз 2020 г.

Для женщин, страдающих бесплодием и минимальным или умеренным эндометриозом, м.б. полезна хирургическая абляция очагов, хотя эффект, по всей видимости, незначителен (Marcoux, 1997). Однако др. исследователи сообщают об улучшении показателей фертильности в результате хирургической абляции при легком и умеренном эндометриозе (Parazzini, 1999). Метаанализ двух этих исследований демонстрирует преимущество лапароскопической хирургии по сравнению с выполнением только диагностической лапароскопии.

{5С} Рекомендовано при оперативном лечении (лапароскопическим или лапаротомным доступами) проведение энуклеации капсулы эндометриоидных кист, что улучшает частоту спонтанной беременности, уменьшает частоту рецидивирования по сравнению с дренированием/коагуляцией эндометриомы (>3-4 см).

{5С} У пациенток с бесплодием при эндометриозе I/II стадии рекомендовано хирургическое удаление эндометриоза в полном объеме для повышения частоты живорождения*.

P.S. * КР РФ Эндометриоз 2020 г.

Умеренную и тяжелую стадии эндометриоза можно лечить хирургическим путем с целью восстановления нормальной анатомии и функции маточных труб. У бесплодных женщин с эндометриозом III/IV стадии практикующие врачи предпочитают проведение операционной лапароскопии вместо выжидательной тактики лечения, чтобы увеличить показатель спонтанных беременностей (Dunselman, 2014). Однако в случае неудачи после первой операции по поводу бесплодия предпочтительнее повторного вмешательства является ЭКО (Pagidas, 1996).

{3В} Рекомендовано использование методов вспомогательной репродуктивной технологии для достижения беременности после хирургического лечения женщинам с эндометриозом III/IV стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа при неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 6-12 мес*.

P.S. * КР РФ Эндометриоз 2020 г.

Кроме того, у пациенток, страдающих эндометриозом и бесплодием, могут рассматриваться такие виды лечения бесплодия, как контролируемая гиперстимуляция яичников, в/маточная инсеминация и ЭКО. В частности, ЭКО является наиболее эффективным методом лечения бесплодия у пациенток, страдающих эндометриозом. Многочисленные исследования предоставляют сходные показатели живорождаемости после ЭКО у пациенток с любой стадией эндометриоза (исключая эндометриомы) и у пациенток без этого заболевания (Bukulmez, 2001; Opoien, 2012; Ozkan, 2008).

- Также рекомендуем "Патофизиология тазовой боли у женщин - кратко с точки зрения гинекологии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.8.2022