Боль в области нижней части живота и таза — распространенная жалоба. Диагностика м.б. затруднена из-за обширности ДД, которая охватывает несколько систем органов. Практикующим врачам важно понимать механизмы, лежащие в основе человеческого восприятия боли, которая включает сложные физические, биохимические, эмоциональные и социальные аспекты.
Боль — защитный механизм, предназначенный для предупреждения о непосредственной угрозе и побуждающий быстро избавиться от болевых раздражителей. Появление боли обычно сопровождается эмоциональной реакцией и оказывает влияние на поведение. Даже угроза дискомфорта может вызвать эмоциональную реакцию.
По классификации боль может рассматриваться как соматическая или висцеральная в зависимости от типа задействованных афферентных нервных волокон. Кроме того, боль описывается вызывающими ее физиол. причинами и м.б. определена как воспалительная или невропатическая (Kehlet, 2006). Обе эти классификации эффективны в диагностике и подборе лечения.
а) Соматическая и висцеральная боль. Соматическая боль проистекает из нервных афферентов соматической НС, которая иннервирует париетальную брюшину, кожу, мышцы и подкожные ткани. Соматическая боль обычно является острой и четко локализованной: либо с правой, либо с левой стороны в пределах областей иннервации кожи, которые соответствуют иннервации вовлеченных тканей (рис. 1).
Схемы областей иннервации кожи. Область иннервации кожи — участок кожи, иннервированный одним спинномозговым нервом: А — области иннервации кожи тела; В — области иннервации кожи промежности
В то же время висцеральная боль возникает из афферентных волокон ВНС, которые передают информацию от внутренних органов и висцеральной брюшины. Болевые раздражители обычно включают растяжение, ишемию или спазм ОБП. Висцеральные афферентные волокна, передающие эти стимулы, разрежены. Т.о., возникающий в результате рассеянный сенсорный сигнал приводит к распространенной тупой боли.
Висцеральная боль часто локализуется по средней линии живота, т.к. висцеральная иннервация органов, как правило, двусторонняя (Flasar, 2006). Кроме того, висцеральная боль обычно контролируется сенсорной корой ГМ приблизительно на том уровне спинного мозга, который соответствует эмбриологическому происхождению затронутого органа.
Напр., патология в органах, сформированных из средней кишки, таких как тонкая кишка, аппендикс и слепая кишка, создает болевые ощущения в околопупочной области. В то же время заболевания в органах, сформированных из задней кишки, таких как толстая кишка, и располагающихся внутри брюшины частей МПС, вызывают срединную надлобковую или подчревную боль (Gallagher, 2004).
Висцеральные афферентные волокна плохо миелинизированы, и нервные импульсы могут легко распространяться от них к прилегающим соматическим нервам. В результате висцеральная боль иногда может иррадиировать к областям иннервации кожи, которые соответствуют данным прилегающим соматическим нервным волокнам (Giamberardino, 2003).
Кроме того, и периферические соматические, и висцеральные нервы часто синапсируют в спинном мозге с одними и теми же нейронами заднего рога спинного мозга. Эти нейроны, в свою очередь, передают сенсорную информацию в ГМ. Кора ГМ распознает сигнал как идущий от одной и той же области иннервации кожи, вне зависимости от того, происходит он от висцеральных или соматических нервов. Это явление называется висцеросоматической конвергенцией.
У пациента оно затрудняет отличие боли внутренних органов от боли брюшной стенки или тазового дна (Perry, 2003).
Напротив, прямые спинномозговые нейрональные рефлексы позволяют передавать висцеральные ноцицептивные сигналы др. тазовым органам (висцеро-висцеральный рефлекс), мышцам (моторно-висцеральный рефлекс) и коже (дермато-висцеральный рефлекс). Данные спинномозговые рефлексы помогают понять, почему у пациентов, страдающих эндометриозом или интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря, наблюдаются др. болевые синдромы, такие как вестибулит, миалгия тазового дна или СРК.
Т.о., до тех пор, пока основной источник хронической висцеральной боли не будет идентифицирован и к нему не будет применено соответствующее лечение, иррадиирующая боль и вторичные болевые синдромы не м.б. успешно устранены (Perry, 2000).
б) Воспалительная боль. При острой боли болевые раздражители, такие как порез ножом, ожог или размозженная рана, активируют сенсорные болевые рецепторы, более формально называемые ноцицепторами. Потенциалы действия перемещаются от периферии к нейронам заднего рога спинного мозга.
Здесь рефлекторные дуги могут привести к немедленному сокращению мышц, что побуждает уклониться от источника раздражения и тем самым обеспечивает защиту организма. Кроме того, в спинном мозге поток сенсорной информации подвергается регуляции и м.б. ослаблен или усилен, а затем может передаваться в ГМ. В коре ГМ он распознается как боль (Janicki, 2003). После устранения раздражителя активность ноцицепторов быстро снижается.
Повреждение ткани обычно сопровождается воспалением. Медиаторами этого процесса являются Pg, которые высвобождаются из поврежденной ткани, и цитокины, которые вырабатываются в лейкоцитах и эндотелиальных клетках. Данные сенситизирующие медиаторы снижают порог чувствительности ноцицепторов. Это называется «периферическая сенситизация».
Аналогично нейроны в спинном и/или ГМ демонстрируют повышенную возбудимость, называемую центральной сенситизацией. В результате в воспаленных тканях восприятие боли усиливается относительно силы внешнего раздражителя (Kehlet, 2006). Обычно, когда воспаление уменьшается и начинается процесс заживления, снижается ранее повышенная чувствительность к раздражителям и т.о. притупляется восприятие боли.
в) Невропатическая боль. У некоторых людей длительное воздействие болевых раздражителей может привести к стойкой центральной сенситизации и необратимой потере нервного торможения. В результате, несмотря на устранение провоцирующих раздражителей, сохраняется пониженный порог чувствительности к болевым раздражителям (Butrick, 2003).
Это устойчивое состояние и характеризует невропатическую боль, которая предположительно лежит в основе многих хронических болевых синдромов.
При центральной сенситизации с течением времени могут вовлекаться нейроны сегментов спинного мозга выше или ниже первоначально затронутых, что приводит к хронической боли, которая может иррадиировать на протяжении нескольких сегментов спинного мозга. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о том, что хронические болевые состояния также связаны с морфологическими изменениями ГМ в областях, по имеющимся сведениям, регулирующих боль.
Это явление было охарактеризовано как дезадаптивная нейропластичность (дезадаптивная пластичность ЦНС) (As-Sanie, 2012). Концепция невропатической боли позволяет частично объяснить, почему многие пациенты с хронической болью испытывают дискомфорт, непропорционально больший относительно сопутствующих заболеваний.
Т.о., при осмотре пациентов с хронической болью практикующий врач может обнаружить существующее и продолжающееся воспалительное заболевание. В подобных клинических случаях преобладает воспалительная боль, и лечение направлено на устранение основного воспалительного заболевания. Тем не менее у многих пациентов осмотр может не выявить патологии или будет обнаружен минимальный патологический процесс. В этих случаях боль является невропатической, и соответственно терапия направлена на лечение самих по себе болевых ощущений.
Видео анатомия пояснично-крестцового сплетения и его нервов
