а) Анамнез. Острая тазовая боль определяется как боль в нижней части живота или в области таза, длящаяся <3 мес. Вероятных причин множество, и тщательный сбор анамнеза и объективный осмотр могут помочь их определить (табл. 1). Как правило, в первую очередь исключаются потенциально жизнеугрожающие или др. неотложные состояния. В их числе осложнения беременности, аппендицит, перекрут яичника, ВЗОМТ, а также разрыв кисты или абсцесса яичника.
Во время осмотра очень важно получить словесное описание боли и связанных с ней факторов. Напр., характеристика длительности м.б. информативной, а острое начало боли чаще ассоциируется с перекрутом органа, разрывом или ишемией. Пациенты, страдающие острой патологией, с вовлечением тазовых органов, могут описывать висцеральную боль, которая локализуется по средней линии и характеризуется как разлитая, тупая, ноющая или спазмирующая.
Одним из примеров является срединная боль в области пупка на начальной стадии аппендицита. Пациенты могут постоянно менять положение тела или в положении лежа переворачиваться на одну сторону, чтобы найти удобное положение.
Скрытая патология таза может распространяться от внутренних органов, создавая воспаление прилегающей париетальной брюшины. В этих случаях описывается острая соматическая боль, являющаяся локализованной, часто односторонней и сфокусированной на конкретной соответствующей области иннервации кожи. Опять же, на примере аппендицита мы видим, что классическая миграция боли к точке раздражения в правом нижнем квадранте брюшины иллюстрирует острую соматическую боль.
В др. случаях острая локализованная боль может исходить не из париетальной брюшины, а произрастать из патологии в определенных мышцах или изолированных участках кожи либо п/к-тканей. В этих случаях при соматической боли пациенты обычно стараются не двигаться, чтобы избежать движения пораженной брюшины, мышц или кожи.
Коликоподобная боль может указывать на кишечную непроходимость, вызванную спайками, новообразованием, стулом или грыжей. Кроме того, она м.б. вызвана усиленной перистальтикой кишки (в случае людей, страдающих СРК), ВЗК или инфекционным гастроэнтеритом. В ином случае колики могут сопровождать внезапные сокращения матки, избавляясь от беременности, «лейомиомы на ножке» или полипов эндометрия. Наконец, камни в нижних МВП могут вызывать спазмирующую боль при их прохождении.
Сопутствующие симптомы также могут помочь в диагностике. Напр., отсутствие дизурии, гематурии, частого мочеиспускания или неотложных позывов к мочеиспусканию в большинстве случаев исключает патологию МВП. Гинекологические причины часто связаны с кровотечением, выделениями из влагалища, диспареунией или аменореей. Кроме того, исключение диареи, запора или ЖКК снижает вероятность наличия заболевания ЖКТ.
Жалобы на рвоту, однако, менее информативны, хотя связь рвоты с болью по времени может оказаться полезной при диагностике. При клинической картине «острого живота» рвота обычно является ответом на боль и возникает в результате раздражения блуждающего нерва. Такая рвота обычно тяжелая, и ей не предшествует тошнота. Напр., рвота наблюдалась в 75% случаев перекрута придатков (Descargues, 2001; Huchon, 2010). И наоборот, если рвота отмечается до появления боли, «острый живот» менее вероятен (Miller, 2006).
б) Физикальный осмотр. Обследование начинается с наблюдения за пациентом во время первоначального опроса. Общий вид пациентки (включая выражение лица), обильное потоотделение, бледность и степень возбуждения — эти признаки часто указывают на неотложность клинического состояния.
Повышенная ТТ, тахикардия и гипотензия потребуют незамедлительного обследования, т.к. присутствие данных признаков указывает на повышенный риск наличия патологии в БП. Сохраняющаяся субфебрильная лихорадка часто встречается при воспалительных заболеваниях, таких как дивертикулит и аппендицит, в то время как более выраженная лихорадка может наблюдаться при ВЗОМТ, разлитом перитоните или пиелонефрите.
Измерение ЧСС и АД проводят для оценки ортостатических изменений при подозрении на в/сосудистую гиповолемию. Если по прошествии минуты в положении стоя с предшествовавшим нахождением в положении лежа наблюдается увеличение ЧСС на 30 в минуту и/или снижение систолического АД на 20 мм рт.ст., это часто указывает на гиповолемию. При наличии подобных признаков до завершения обследования могут потребоваться установление в/в-доступа и инфузионная терапия. Следует отметить, что некоторые неврологические расстройства и ЛП, такие как ТЦА или антигипертензивные ЛС, могут вызывать аналогичные ортостатические изменения АД.
Крайне важен осмотр БП. При визуальном осмотре живота следует уделять пристальное внимание хирургическим рубцам, т.к. их существование повышает вероятность развития кишечной непроходимости по причине наличия спаек или послеоперационной грыжи. Кроме того, вздутие живота может указывать на кишечную непроходимость, перфорацию, асцит или вторичную дискинезию кишечника. После осмотра аускультация позволяет выявить гиперактивные или высокочастотные звуки кишечника, характерные для кишечной непроходимости. Гипоактивные звуки, однако, менее информативны.
Пальпацию живота следует начинать вдали от указываемой болевой области, тщательно исследуя каждый квадрант. На раздражение брюшины может указывать «+»-симптом Щеткина-Блюмберга или ригидность мышц передней брюшной стенки вследствие непроизвольного защитного или рефлекторного спазма прилегающих или вовлеченных мышц живота. В одном исследовании было обнаружено, что «+»-симптом Карнетта с точностью 95% позволяет отличить боль, возникающую по причине патологии брюшной стенки, от боли, имеющей висцеральные причины (Thomson, 1977). Симптом Карнетта — боль, возникающая при подъеме головы и плеч, при этом напрягаются мышцы брюшной стенки. Это типично для патологии передней брюшной стенки.
Гинекологический осмотр, как правило, проводится у женщин репродуктивного возраста, т.к. гинекологическая патология и осложнения беременности являются распространенной причиной боли в этой возрастной группе. Необходимость проведения гинекологического осмотра у женщин старшего возраста и девочек основывается на клинических симптомах.
Среди выявляемых при таком осмотре признаков гнойные выделения из влагалища или цервицит часто сопровождают инфекции репродуктивной системы. Вагинальное кровотечение м.б. вызвано осложнениями беременности, новообразованием репродуктивной системы или острой травмой влагалища. Лейомиомы, беременность, гематометра и аденомиоз являются частыми причинами увеличения матки. Исключая лейомиомы, данные явления могут также привести к размягчению матки.
Болезненность при смещении шейки матки указывает на раздражение брюшины из-за гноя или крови. Болезненное образование в области придатков или малого таза может указывать: на внематочную беременность; тубоовариальный абсцесс; кисту яичника с перекрутом, кровоизлиянием или разрывом; либо патологию аппендикса или толстой кишки.
Ректальное исследование может уточнить локализацию и размер тазовых новообразований, а также вероятность колоректального заболевания. Гваяковая проба на скрытую кровь может помочь в сборе информации в случае пациентов с ректальным кровотечением, болезненной дефекацией или значительными изменениями в частоте и характере стула.
В ОНМП женщины с острой болью после первичного осмотра могут длительно ожидать последующего обследования. Для таких пациентов рекомендуется раннее введение анальгетиков. Опасения, что обезболивание будет маскировать симптомы пациента и препятствовать точной диагностике, не подтвердились (Manterola, 2011). Т.о., за исключением случаев значительной гипотензии или лекарственной аллергии, в таких ситуациях допускается разумное использование обезболивающих ЛС. Как правило, четко локализованная боль либо болезненность, сохраняющаяся >6 ч и не купирующаяся анальгетиками, более вероятно обусловлена острой патологией брюшины.
в) Лабораторные исследования. Несмотря на преимущества тщательного сбора анамнеза и физического обследования, чувствительность данных методов при диагностике боли в животе невысокая (Gerhardt, 2005). Т.о., в большинстве случаев требуются лабораторные и диагностические исследования. В первую очередь у лиц репродуктивного возраста без гистерэктомии рекомендуется проводить анализ мочи или сыворотки крови на ХГЧ. ОАК позволяет выявить в/утробное или в/брюшное кровоизлияние, а также оценить наличие инфекции. ОАМ помогает выявить возможную МКБ или цистит. Микроскопия и посев отделяемого влагалища могут помочь при подозрении на инфекцию репродуктивной системы.
Наконец, можно использовать методы оценки вероятной дисфункции ЖКТ в соответствии с показаниями.
г) Лучевая диагностика. При подозрении на акушерскую или гинекологическую патологию предпочтительными методами диагностики являются трансвагинальное и трансабдоминальное УЗИ ОМТ (Bhosale, 2016). УЗИ — широко распространенный метод диагностики, обычно доступный для неотложного проведения, требующий лишь небольшой подготовки пациента, относительно неинвазивный и позволяющий избежать ионизирующего излучения. В большинстве случаев трансвагинальное УЗИ обеспечивает более широкий обзор репродуктивных органов. Трансабдоминальное УЗИ все еще м.б. необходимо, если матка или придаточные структуры значительно увеличены или находятся за пределами поля видимости трансвагинального датчика.
У женщин с острой болью добавление допплеровских исследований особенно полезно при подозрении на перекрут придатков матки или внематочную беременность (Twickler, 2010). Менее распространенными причинами острой боли, поддающимися ультразвуковой диагностике, являются перфорация стенки матки в/маточным устройством или обструкция оттока менструальной крови, вызванная аномалиями агенезии мюллеровых протоков. В таких случаях сложно недооценить значимость трехмерного (3D) трансвагинального УЗИ (Bermejo, 2010; Moschos, 2011).
В то же время КТ предлагает более широкое обследование, которое может выявить многочисленные заболевания ОБП и ОМТ, часто с высоким уровнем достоверности (Hsu, 2005). КТ лучше всего подходит для выявления структурных причин острой тазовой боли в МВП и ЖКТ (Bhosale, 2016).
Продолжается дискуссия о безопасности и возможном чрезмерном использовании КТ (Brenner, 2007). Серьезное беспокойство вызывает потенциальное повышение риска развития рака, непосредственно связанное с ионизирующим излучением (Einstein, 2007). В ходе большого многоцентрового исследования было обнаружено, что медианная эффективная доза облучения от КТ-исследования ОБП и ОМТ составила 31 мЗв, что коррелирует с предполагаемым риском развития четырех видов рака в течение жизни на 1000 пациентов (Smith-Bindman, 2009). Однако при острых состояниях преимущества КТ часто превышают этот риск.
В некоторых случаях используется обзорная рентгенография. Хотя ее чувствительность невелика для большинства гинекологических состояний, она все же м.б. информативной при подозрении на кишечную непроходимость или перфорацию (Leschka, 2007). Расширенные петли тонкой кишки, газожидкостные уровни, свободный воздух под куполом диафрагмы, а также наличие или отсутствие газа в толстой кишке являются важными признаками.
МРТ м.б. полезна, если первоначальное УЗИ было диагностически неинформативным. В числе распространенных причин, по которым УЗИ м.б. неинформативным, — ожирение пациента; вторичное по отношению к крупным лейомиомам искажение анатомии таза; аномалии развития мюллеровых протоков или экзофитный рост опухоли. В качестве инструмента первой линии МРТ часто выбирают у беременных, которым воздействие ионизирующего излучения следует ограничивать. Однако для большинства острых состояний МРТ дает мало преимуществ по сравнению с 3D-УЗИ или КТ (Bermejo, 2010; Brown, 2005). Также м.б. недостатком ограниченная доступность.
д) Лапароскопия. Оперативная лапароскопия является основным методом лечения при подозрении на аппендицит, перекрут придатков матки, внематочной беременности с разрывом, а также с разрывом кисты яичника с продолжающимся кровотечением. Однако диагностическая лапароскопия м.б. показана пациентам с сильной болью, если по результатам стандартного обследования не было выявлено патологии (Sauerland, 2006).
Решение о проведении хирургической процедуры при острой тазовой боли м.б. непростым. У пациента с признаками раздражения брюшины, возможного кровоизлияния в БП, шока и/или развивающегося сепсиса решение об операции принимается быстро, если нет противопоказаний к срочному оперативному вмешательству. Хотя пациенты с перекрутом часто стабильны, это состояние является с точки зрения хирургии острым по причине того, что для сохранения фертильности и функции яичников требуется незамедлительно купировать ишемию (Sauerland, 2006).
Хирургическое вмешательство также может носить срочный характер при состояниях, которые вызывают сильную неконтролируемую боль или устойчивы к поддерживающему или медикаментозному лечению.
