Циклическая боль при менструации встречается часто и сопровождает большинство менструаций (Weissman, 2004). Эта боль классически описывается как спазмирующая и часто сопровождается болями в пояснице, тошнотой, рвотой, головной болью или диареей.
Термин «первичная дисменорея» описывает циклическую менструальную боль без идентифицируемой ассоциированной патологии, в то время как вторичная дисменорея часто является осложнением эндометриоза, лейомиом, ВЗОМТ, аденомиоза, полипов эндометрия и обструкции путей оттока менструации. По этой причине вторичная дисменорея м.б. связана с др. гинекологическими симптомами, такими как диспареуния, дизурия, аномальные кровотечения или бесплодие.
По сравнению со вторичной дисменореей первичная дисменорея чаще начинается вскоре после менархе. Однако характеристики боли, как правило, не позволяют дифференцировать два этих типа, и первичная дисменорея обычно диагностируется после исключения распространенных сопутствующих причин.
При исключении др. факторов первичная дисменорея одинаково поражает женщин независимо от расы и социально-экономического статуса. Однако увеличение продолжительности или тяжести боли имеет положительную связь с более ранним возрастом наступления менархе, длительными менструациями, курением и повышенным ИМТ. В то же время возможно, что наличие родов в анамнезе облегчает симптомы (Harlow, 1996; Sundell, 1990).
Патофизиологически Pg причастны к дисменорее. Когда начинается менструация, в процессе отслоения эндометрия клетки эндометрия выделяют Pg. Pg стимулируют сокращения миометрия и ишемию. Женщины с более тяжелой дисменореей имеют повышенный уровень Pg в менструальной жидкости; эти уровни наиболее высоки в течение первых 2 сут менструации.
Pg также участвуют во вторичной дисменорее. Однако также рассматриваются анатомические механизмы, в зависимости от типа сопутствующего заболевания ОМТ.
а) Диагностика. У женщин, страдающих менструальными спазмами без каких-либо др. сопутствующих проявлений или симптомов, первоначально не требуются дополнительные обследования, и им м.б. назначена эмпирическая терапия {Proctor, 2006). Если полноценное обследование ОМТ не удается провести из-за конституционных особенностей телосложения, трансвагинальное УЗИ м.б. информативным для исключения структурной тазовой патологии.
Если симптомы или физикальное обследование указывают на конкретный источник вторичной дисменореи, то дальнейшее обследование следует направить на подтверждение этого подозрения.
б) Лечение. Среди методов лечения часто предпочтительны НПВС. Поскольку предполагается участие Pg в генезе дисменореи, назначение НПВС вполне логично, и исследования поддерживают их применение (Marjoribanks, 2015). Данные ЛП и их дозы приведены в табл. ниже.
Контрацепция с помощью стероидных гормонов приводит к атрофии эндометрия и, в свою очередь, к снижению уровня Pg в эндометрии. Среди возможных вариантов считается, что КОК облегчают дисменорею посредством снижения выработки Pg (Brill, 1991; Wong, 2009). Кроме того, длительное или непрерывное использование КОК, описанное в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), м.б. полезным для женщин, страдающих болью, не контролируемой традиционной циклической схемой приема таблеток (Sulak, 1997).
Контрацептивы, основанные только на прогестине, также используются при дисменорее. Целесообразно использовать левоноргестрел-высвобождающую ВМС, медроксипрогестерон в форме пролонгированного действия или прогестин-высвобождающий имплантат (Lindh, 2013).
Среди др. опций — агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона, антагонисты гонадотропин-высвобождающего гормона и андрогены. Понижающие уровни эстрогена эффекты этих ЛП приводят к атрофии эндометрия и снижению выработки Pg. Хотя ЛП гонадотропинвысвобождающего гормона и андрогены, такие как даназол, облегчают дисменорею, их выраженные побочные эффекты исключают их плановое и долгосрочное применение.
С более подробным обсуждением этих ЛС и их побочных эффектов можно ознакомиться в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Случаи дисменореи, трудно поддающейся консервативному лечению, являются редкостью, и в таких случаях м.б. показано хирургическое вмешательство. Гистерэктомия эффективна при лечении дисменореи, но пациентки, желающие сохранить фертильность, могут от нее отказаться. В случае таких женщин м.б. рассмотрена пресакральная нейрэктомия.
Пресакральная нейрэктомия включает прерывание исходящих из матки волокон соматической боли, которые проходят в пределах верхнего подчревного сплетения. Эта процедура выполняется путем иссечения тазовой брюшины над крестцом, а затем определения и рассечения крестцового нервного сплетения.
Пресакральная нейрэктомия технически сложна для выполнения и требует хорошей осведомленности и опыта вмешательств в пресакральном пространстве. Пресакральная нейрэктомия обладает центральным действием на таз и наиболее эффективна при дисменорее. Показатели эффективности варьируют от 60 до 75% (Chen, 1997; Lee, 1986; Zullo, 2003). Однако хирургическое вмешательство м.б. связано с длительным послеоперационным запором и задержкой мочи.
Нечасто встречаются интраоперационные кровоизлияния из средних крестцовых сосудов, которые пролегают в пресакральном пространстве.
Лапароскопическая абляция крестцово-маточного нерва (операция LUNA) разрушает нервные волокна, которые проходят к матке через маточно-крестцовую связку. Текущие данные не подтверждают эффективность использования названной операции при тазовых болях (Daniels, 2009, 2010; Proctor, 2005).
