ЗНО тела матки делятся на карциномы и саркомы. Хотя саркомы встречаются редко, они, как правило, ведут себя более агрессивно и являются основной причиной неоправданно большого числа смертей от рака матки. Чистые саркомы развиваются из гладкой мускулатуры матки (лейомиосаркома) или стромы эндометрия (эндометриальные стромальные опухоли).
Как правило, саркомы матки растут быстро, отличаются ранним гематогенным или лимфогенным метастазированием, и общий прогноз неблагоприятен. Однако среди этих опухолей есть несколько значимых исключений.
а) Эпидемиология и патогенез. Саркомы составляют ~3-8% всех ЗНО тела матки (Brooks, 2004; D'Angelo, 2010; Major, 1993). Исторически саркомы матки подразделялись на карциносаркомы (до 40% случаев), лейомиосаркомы (до 40%), эндометриальные стромальные саркомы (10-15%) и недифференцированные саркомы (5-10%).
В 2009 г. FIGO переквалифицировало карциносаркомы в метапластический вид карциномы эндометрия. Эти опухоли описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Из-за своей низкой встречаемости саркомы матки имеют мало подтвержденных факторов риска. К ним относятся хроническое избыточное воздействие эстрогена, использование тамоксифена, афроамер. раса и предшествующее облучение ОМТ. Напротив, использование оральных контрацептивов и курение, по мнению ряда исследователей, ↓ риск развития некоторых из этих опухолей (Felix, 2013).
В своем патогенезе лейомиосаркомы имеют моноклональное происхождение и в большинстве случаев не возникают из доброкачественных лейомиом. Вместо этого они, по-видимому, развиваются de novo в виде одиночных поражений (Zhang, 2006). В поддержку этой теории свидетельствует и тот факт, что лейомиосаркомы имеют молекулярный профиль, отличный от лейомиомы или нормального миометрия (Cui, 2017).
Наиболее постоянные находки в разл. молекулярных исследованиях лейомиосарком включают функциональные потери RB1 и PTEN, которые являются опухолевыми генами-супрессорами (El-Rifai, 1998; Gibault, 2011).
При эндометриальной стромальной саркоме наблюдаются гетерогенные хромосомные аберрации (Halbwedl, 2005). Однако картина перестроек явно неслучайна, и часто задействованы 6р- и 7р-плечи хромосом (Micci, 2006). Предположительно в патогенезе эндометриальной стромальной саркомы основную роль играют генетические транслокации, включающие несколько хромосом, и образующиеся в результате дефектные белки (Lee, 2012; Panagopoulos, 2012).
б) Диагностика:
1. Признаки и симптомы. Как и при раке эндометрия, наиболее частым симптомом саркомы матки является аномальное вагинальное кровотечение (Gonzalez-Bosquet, 1997). Распространенными являются и симптомы тазовых или абдоминальных болей. До 1/3 женщин описывают значительный дискомфорт, который может возникнуть в результате отторжения сгустков, быстрого увеличения размеров матки или пролабирования саркоматозного полипа через сглаженную шейку матки (De Fusco, 1989).
Кроме того, могут наблюдаться обильные зловонные выделения, часто возникают жалобы со стороны ЖКТ и МПС. Важно отметить, что необходима ДД с лейомиомой с вторичными изменениями и некрозом в узле, сопровождающимися аналогичными симптомами.
При быстром росте матка может выходить за пределы таза до пупка или даже в верхнюю часть живота (рис. 1). К счастью, частота выявления ЗНО в таких случаях невелика (0,5%), и в большинстве случаев обнаруживаются доброкачественные быстрорастущие лейомиомы (Leibsohn, 1990; Parker, 1994). Хотя лейомиосаркомы матки имеют тенденцию к быстрому росту, никакие ДК не определяют, что представляет собой этот значительный рост.
Рисунок 1. Лейомиосаркома: А — интраоперационная фотография; B — удаленный образец рассечен продольно пополам и остается соединенным в области дна матки. Другая половина образца лежит над белой пунктирной линией и расположена вне поля зрения. Большая опухоль расположена справа от полости матки. В опухоли визуализируется зона некроза в центральных отделах в виде желтой аморфной массы внутри границ опухоли
В то же время, несмотря на возможность серьезных проявлений заболевания, многие женщины с саркомой матки не имеют характерных симптомов, кроме аномального вагинального кровотечения, с практически нормальными размерами матки при вагинальном осмотре.
2. Забор эндометрия. Чувствительность амбулаторной пайпель-биопсии эндометрия или раздельного диагностического выскабливания для выявления саркоматозных элементов ниже, чем при карциномах эндометрия (Bansal, 2008). В частности, при симптомной лейомиосаркоме точный диагноз предоперационно удается установить только в 35-50% случаев (Hinchcliff, 2016). Эта неспособность точно определить опухоль, по всей вероятности, связана с возникновением этих новообразований в миометрии, а не в эндометрии.
Точно так же эндометриальный стромальный узел и узлы эндометриальной стромальной саркомы могут не определяться при пайпель-биопсии, особенно если новообразование характеризуется интрамуральным ростом (Yang, 2002).
3. Методы визуализации. Наиболее оптимально, если подозрение на саркому возникает до гистерэктомии. В большинстве случаев обычно выполняется КТ ОБП и ОМТ. Это преследует по крайней мере две основные цели. Во-первых, саркомы часто нарушают нормальную анатомию мягких тканей таза, поэтому нерезектабельные опухоли м.б. выявлены до операции. Во-вторых, м.б. обнаружены метастазы за пределами матки. В таком случае тактика лечения м.б. изменена на основании радиологических результатов.
МРТ в режиме диффузно-взвешенных изображений обладает наибольшей диагностической ценностью в ДД саркомы матки и доброкачественного «близнеца» (DeMulder, 2018; Sumi, 2015). Сонография в качестве диагностического инструмента при саркоме матки гораздо менее полезна. ПЭТ наиболее эффективна при рецидивирующей саркоме матки, но дает мало преимуществ при первичной диагностике по сравнению с КТ или МРТ (Sharma, 2012).
4. Роль врача общей практики. Предоперационная консультация гинеколога-онколога рекомендуется любой пациентке с подозрением на саркому в биоптате из полости матки. Вероятность выявления метастатических опухолей в БП и нарушения нормальной анатомии тканей в малом тазу ↑ техническую сложность хирургического вмешательства и интраоперационные риски. Подход к стадированию также несколько отличается от такового при карциномах эндометрия.
Напр., из-за низкой частоты лимфогенного метастазирования при лейомиосаркоме селективное удаление ЛУ, подозрительных на метастатические, м.б. выполнено вместо полной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии (Nasioudis, 2019). Более того, при некоторых видах сарком матки м.б. сохранены придатки из-за низкого риска распространения опухоли, но это относится лишь к ограниченному числу вариантов сарком. В целом план лечения должен быть максимально определен до хирургического вмешательства, если это возможно.
Однако во многих случаях саркомы матки диагностируются интраоперационно или по результатам послеоперационного гист. исследования, через несколько дней после вмешательства. В результате нередки случаи без адекватного стадирования. В такой ситуации необходимо как можно скорее получить консультацию гинеколога-онколога. Если диагноз выставлен после хирургического вмешательства, критерии, по которым рекомендуются только динамическое наблюдение, повторная операция или лучевая терапия, широко варьируют и зависят от типа саркомы и др. клинических показаний.
Как правило, эти рекомендации менее однозначны, чем при типичных карциномах эндометрия, в основном из-за редкости этих опухолей и ограниченного числа доказательных сравнительных исследований, подтверждающих преимущества одной стратегии по сравнению с другой.
С внедрением малоинвазивной хирургии гинекологи сталкиваются с проблемой: как лучше всего удалить большую матку или миомы через небольшие разрезы. Фрагментация тканей с помощью лапароскопического электрического морцеллятора (измельчителя тканей) была популярным подходом до тех пор, пока все возрастающие опасения по поводу возможного распространения клинически скрытых гинекологических раковых заболеваний не получили значимого клинического подтверждения.
В то же время частота встречаемости саркомы матки во время операции по поводу предполагаемого доброкачественного заболевания невысока и составляет 0,09-0,6% (Kho, 2016; Lieng, 2015; Multinu, 2019). Эти исследователи также не обнаружили однозначных выявляемых предоперационно факторов риска. Однако, если пациентке с недиагностированной предоперационно саркомой в ходе хирургического лечения выполняется морцелляция матки, возможна непреднамеренная диссеминация клеток недиагностированной саркомы, что значимо ухудшает прогноз заболевания (Perri, 2009).
В 2018 г. FDA предупредило, что использование лапароскопических электрических морцелляторов должно быть ограничено у пациенток в пери- и постменопаузе и у кандидаток на удаление опухоли единым блоком через влагалище или мини-лапаротомный разрез. Как минимум, если для пациенток с низким риском онкопатологии выбрана неконтролируемая в/брюшинная морцелляция, они должны быть осведомлены о рисках, связанных с применением данной методики (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).
в) Патоморфология. Мезенхимальные опухоли матки подразделяются на чистые и смешанные (табл. 1). Кроме того, термином «гомологичный» обозначают обычно ткани, находящиеся внутри матки, а «гетерологичный» — ткани вне матки.
Чистые саркомы практически все гомологичны и дифференцируются в мезенхимальную ткань, которая обычно присутствует в матке, в такую как гладкомышечная (лейомиосаркома) или строма эндометрия (эндометриальные стромальные опухоли). Чистые гетерологичные саркомы, такие как хондросаркома, встречаются редко.
Смешанные саркомы содержат злокачественный мезенхимальный компонент, смешанный с эпителиальным элементом. Если эпителиальный элемент также злокачественный, опухоль называется карциносаркомой. Если эпителиальный элемент доброкачественный, используется термин «аденосаркома».
1. Лейомиосаркома. Лейомиосаркомы составляют 1-2% всех ЗНО матки. В базах данных двух исследований Программы наблюдения, эпидемиологии и конечных результатов (SEER*) средний возраст больных на момент постановки диагноза составлял 52 и 50 лет соответственно (Hosh, 2016; Карр, 2008).
P.S. * SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) — Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака.
Большинство опухолей были локализованы на момент постановки диагноза, в 3-14% случаев имелись признаки регионального распространения заболевания. Метастатические опухоли составляли от 7 до 31%.
Широко используемые гист. ДК лейомиосаркомы — Стэнфордские критерии. Они несколько противоречивы, но включают частоту митотических единиц, степень ядерной атипии и наличие коагуляционного некроза опухолевых клеток (рис. 2) (Bell, 1994). В табл. 2 каждая строка иллюстрирует комбинации гист. данных, которые м.б. обнаружены при лейомиосаркомах. В большинстве случаев митотический индекс превышает 15 суммарных митотических показателей при исследовании 10 полей зрения, наблюдаются умеренная или тяжелая цитологическая атипия и выраженный некроз опухолевых клеток (Oliva, 2014b; Zaloudek, 2011).
Рисунок 2. Лейомиома (А, B) и лейомиосаркома (C, D): А — лейомиомы, как правило, представляют собой хорошо очерченные массы. В данном образце лейомиомы определяется поверхностный слой (стрелки), хорошо разграниченный с содержащим меньше клеточных элементов миометрием над ней; B — хотя лейомиомы могут иметь разл. гист. особенности, большинство из них состоят из мягких веретенообразных клеток с тупоконечными ядрами и ограниченной митотической активностью; C — лейомиосаркома — злокачественное новообразование в гладкой мышце, которое может заметно отличаться микроскопически от случая к случаю. Как правило, лейомиосаркома демонстрирует некоторое сочетание коагуляционного некроза опухоли, повышенной митотической активности и/или ядерной атипии. В этом образце отмечены ядерная атипия и плеоморфизм, а также инфильтративный характер роста на периферии. Это отличается от обычной гладкомышечной опухоли, раздвигающей окружающие ткани и границы типичных лейомиом; D — в этом образце отмечена ядерная атипия, от умеренной до выраженной
Иногда лейомиосаркома регистрируется как низко-, средне- или высокозлокачественная, но общая польза классификации спорна, и ни одна система не является общепринятой.
2. Гладкомышечная опухоль с неопределенным злокачественным потенциалом. Это опухоли с некоторыми тревожными гист. признаками, такими как некроз или ядерная атипия, но без ДК, которые можно достоверно диагностировать как доброкачественные или злокачественные. Диагноз следует использовать осторожно и только для гладкомышечных новообразований, внешний вид которых неоднозначен (Oliva, 2014b).
3. Эндометриальные стромальные опухоли. Значительно менее распространенная, чем лейомиосаркомы, группа стромальных опухолей эндометрия, составляющая >10% всех сарком матки. В исследовании базы данных SEER*, включавшем 831 пациентку, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 52 года (Chan, 2008).
P.S. * SEER (англ. The Surveillance, Epidemiology, and End Results) — программа «Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты» предоставляет информацию о статистике рака в попытке снизить бремя рака среди населения США.
Несмотря на широкий морфологический спектр, эндометриальные стромальные опухоли состоят исключительно из клеток, напоминающих строму эндометрия.
Исторически сложилось так, что при разделении этих опухолей существовали разногласия. Деление эндометриальных стромальных сарком на низкой и высокой степени злокачественности выходит из практики. Вместо этого к эндометриальным стромальным саркомам теперь разумнее относить новообразования, которые раньше относились к стромальным саркомам эндометрия низкой степени злокачественности. Напротив, термин «высокозлокачественная недифференцированная саркома» более точно характеризует вариант опухоли без узнаваемых признаков дифференцируемого фенотипа стромы эндометрия.
Этот вариант опухоли часто напоминает мезенхимальный компонент карциносаркомы матки, и в данной пересмотренной классификации различия определяются не количеством митотических клеток, а ядерным плеоморфизмом и некрозом (Oliva, 2014).
- Эндометриальный стромальный узел. Эндометриальный стромальный узел составляет >25% в группе эндометриальных стромальных опухолей. Эти редкие опухолевые узлы доброкачественны, имеют четкие контуры и состоят из неопластических клеток, которые напоминают клетки стромы эндометрия в фазе пролиферации. Наиболее часто эта опухоль представляет собой единичный, круглый или овальный, мясистый узел размером в несколько сантиметров.
Гистологически они отличаются от стромальных сарком эндометрия отсутствием инфильтрации миометрия (Hoang, 2018). Поскольку эти узелки доброкачественные, адекватным вариантом хирургического вмешательства может быть миомэктомия. Однако ДД эндометриальной стромальной саркомы и этого доброкачественного поражения не м.б. определены клинически, важно удалить весь узел. При больших размерах узла может потребоваться гистерэктомия.
- Эндометриальная стромальная саркома. Точную частоту встречаемости этих опухолей трудно оценить, т.к. они исключены из одних отчетов и включены в другие, а используемая терминология является непоследовательной. В целом эндометриальные стромальные саркомы считаются наиболее часто встречаемым вариантом стромальной опухоли и обнаруживаются в 2 раза чаще, чем недифференцированные саркомы высокой степени злокачественности.
Как правило, эти опухоли глубоко проникают в миометрий и примерно в половине случаев распространяются на серозную оболочку матки (рис. 3). Реже они представлены в виде одиночного, хорошо очерченного, преимущественно в/стеночного новообразования, которое трудно навскидку отличить от эндометриального стромального узла. Микроскопически эндометриальные стромальные саркомы напоминают стромальные клетки эндометрия пролиферативной фазы (рис. 4) (Hoang, 2018).
Рисунок 3. Образец матки на макропрепарате с эндометриальной стромальной саркомой: А — новообразование частично выпало через шейку матки; В — вскрытый образец матки
Рисунок 4. Эндометриальная стромальная саркома: А — эндометриальная стромальная саркома состоит из клеток, морфологически сходных с клетками стромы эндометрия в пролиферативной фазе. На срезе, включающем тело и шейку матки, с небольшим увеличением видны нерегулярные «языки» опухоли (звездочки), рассекающие строму шейки матки; В — опухолевые клетки веретенообразные и относительно мягкие, похожие на нормальную строму эндометрия в фазе пролиферации. В этом единственном поле при среднем увеличении идентифицируются два митоза (белые стрелки); С — строма эндометрия положительно маркируется CD10, как при эндометриальной стромальной саркоме. Группа иммунного окрашивания, включая CD10, м.б. использована для дифференциальной диагностики эндометриальной стромальной саркомы и других веретеноклеточных новообразований
Метастазы редко выявляются до установления поражения первичного очага. Однако лимфатическая и васкулярная инвазия очень характерны для этих опухолей. В 1/3 случаев имеет место распространение за пределы матки, часто проявляющееся в виде «червеобразных» опухолевых эмболов в сосудах широкой связки матки и придатков. Во время операции это может напоминать интравенозный лейомиоматоз или лейомиому широкой связки матки, но исследование замороженных срезов позволяет провести ДД.
- Недифференцированная саркома высокой степени злокачественности. По сравнению со стромальными саркомами эндометрия эти опухоли имеют тенденцию к более крупному размеру и полиповидной форме роста, часто заполняют всю полость матки. Вместо инфильтрирующего роста, характерного для стромальной саркомы эндометрия, недифференцированные саркомы высокой степени злокачественности оттесняют миометрий более «деструктивно», что приводит к заметным кровоизлияниям в стенке матки и некрозам.
Микроскопически клетки более крупные и плеоморфные. Характерно наличие выраженной клеточной атипии. Как правило, приходится >10 митозов на 10 полей зрения, но часто в наиболее активных областях наблюдается >20 митозов. У этих опухолей отсутствуют признаки дифференцировки, и они не имеют никакого гист. сходства со стромой эндометрия (Oliva, 2014b; Zaloudek, 2011).
4. Аденосаркома. Это редкое двухкомпонентное новообразование характеризуется доброкачественным эпителиальным компонентом и саркоматозным мезенхимальным компонентом. Опухоли могут развиваться у женщин всех возрастов. По большей части аденосаркомы растут как экзофитные полиповидные новообразования, которые распространяются в полость матки. Редко они могут возникать в миометрии, предположительно из очагов аденомиоза. Микроскопически изолированные железы рассеяны по всему мезенхимальному компоненту и часто расширены или сжаты в тонкие «щели» (рис. 5).
Рисунок 5. Аденосаркома: А — обычно визуализируется ворсинчатая архитектоника на широком основании; В — нормальные эндометриальные железы окружены клеточной стромой, состоящей из low-grade саркомы низкой степени злокачественности. В этом случае саркоматозный компонент представлен эндометриальной стромальной саркомой
Как правило, мезенхимальный компонент напоминает эндометриальную стромальную саркому или фибросаркому и содержит разл. количество фиброзной ткани и гладкой мускулатуры. Как правило, эти опухоли относятся к опухолям с низкой степенью злокачественности, легкой атипией и относительно небольшим количеством митотических единиц. Тем не менее до 10% опухолей ведут себя более злокачественно из-за пролиферации саркоматозного компонента, часто имеющего высокую степень злокачественности.
Эта подгруппа аденосарком обозначена как имеющая «саркоматозный избыточный рост», и пациентки имеют плохой прогноз (Friedlander, 2014; Wells, 2014).
г) Характер распространения. Саркомы матки обычно делятся на две категории в соответствии с темпами и характером злокачественного роста. Лейомиосаркомы и недифференцированные саркомы высокой степени злокачественности неизменно характеризуются агрессивным ростом и быстрым прогрессированием заболевания, несмотря на проводимое лечение. Напротив, эндометриальные стромальные саркомы и большинство аденосарком имеют индолентное течение, с длительными безрецидивными интервалами. Все эти опухоли в той или иной степени распространяются путем прямой инвазии.
Лейомиосаркомы имеют склонность к гематогенной диссеминации. Особенно часто наблюдаются метастазы в легкие, и более половины пациенток имеют отдаленные метастазы, если у них диагностирован рецидив заболевания. Если нет местно-распространенного процесса, лейомиосаркомы редко метастазируют по лимфатическим путям (Machida, 2017).
д) Стадирование. Стадирование сарком матки проводится хирургическим путем. Ранее большинство клиницистов использовали хирургическую систему стадирования рака эндометрия FIGO для определения стадии саркомы матки. Эндометриальные стромальные саркомы и аденосаркомы имеют общие новые ДК, тогда как лейомиосаркомы имеют др. ДК для I стадии (табл. 3, рис. 6). I и II стадии считаются ранней стадией заболевания, тогда как III и IV стадии характеризуют распространенный опухолевый процесс.
Рисунок 6. Стадирование Международной федерации гинекологов и акушеров для лейомиосаркомы, аденосаркомы и эндометриальной стромальной саркомы
е) Лечение ранней стадии заболевания:
1. Хирургия. Наибольшие шансы на излечение достигаются при полной хирургической резекции саркомы, ограниченной маткой (Seagle, 2017b). Подходы к лапаротомии для стадирования опухолевого процесса, описанной для рака эндометрия в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), требуют ревизии с учетом особенностей распространения сарком матки.
Эксплоративная лапаротомия особенно важна для оценки состояния БП на предмет нерезектабельного или диссеминированного метастатического процесса, при которых может возникнуть необходимость ограничить объем хирургического вмешательства. Некоторые данные свидетельствуют о пользе агрессивной циторедуктивной хирургии (Dinh, 2004; Leath, 2007; Thomas, 2009).
При лейомиосаркоме матки все пациентки должны быть подвергнуты гистерэктомии, если это возможно. Иногда при наличии параметральной инфильтрации может потребоваться модифицированная расширенная или расширенная гистерэктомия. При отсутствии др. больших очагов опухоли частота метастазов в яичниках или ЛУ не >5%.
Т.о., сохранение яичников является одним из вариантов для женщин в пременопаузе (Seagle, 2017b). Кроме того, выполнение лимфодиссекции требуется только у пациенток с подозрением на метастатические ЛУ В случае гладкомышечной опухоли с неопределенным злокачественным потенциалом, достаточной будет только гистерэктомия.
Эндометриальные стромальные саркомы и аденосаркомы также лучше всего лечатся гистерэктомией (Seagle, 2016). Опять же может потребоваться более радикальное хирургическое вмешательство для полного удаления локально распространенного процесса. Сохранение яичников допустимо при аденосаркомах в отсутствие признаков распространения заболевания за пределы матки, но это может привести к более высокой частоте рецидивов при эндометриальной стромальной саркоме (Michener, 2001; Nasioudis, 2019).
Однако при недифференцированных саркомах высокой степени злокачественности показана двусторонняя сальпингоофорэктомия (Meurer, 2019). В отличие от лейомиосаркомы, обычно более информативна лимфодиссекция. Хотя лимфогенные метастазы часто выявляются у пациенток с явным распространением опухоли за пределы матки, частота их выявления у пациенток без признаков интраабдоминального распространения не >5-10% (Machida, 2017; Seagle, 2017а).
{5С} При лейомиосаркоме матки рекомендуется выполнять Piver I типа* экстирпацию матки с придатками.
P.S. * Операция I типа — экстрафасциальная экстирпация матки (минимальная резекция влагалища, пузырно-маточная связка не иссекается, кардинальная связка пересекается у матки) (по классификации M.S. Piver, 1974). КР РФ «Рак тела матки и саркомы матки», 2021 г.
P.S. У пациенток до 45 лет с лейомиосаркомой матки ранних стадий допустимо сохранение яичников, т.к. это не влияет на выживаемость. Удаление тазовых и поясничных ЛУ нецелесообразно, т.к. их поражение наблюдается крайне редко**.
{2С} Пациенткам с лейомиосаркомой матки I стадии после проведенного радикального хирургического лечения рекомендуется динамическое наблюдение**.
P.S. ** КР РФ «Рак тела матки и саркомы матки», 2021 г.
2. Наблюдение. Для женщин с ранней стадией саркомы матки обычно применяется адъювантное лечение, но не доказано, что оно улучшает показатели выживаемости (Hensley, 2018; Koh, 2018; Reed, 2008). Т.о., поскольку частота рецидивов для клинически агрессивных типов является чрезмерной, следует рассмотреть вопрос о включении в экспериментальное клиническое исследование, если это доступно.
После операции менопаузальные симптомы, такие как приливы жара, могут лечиться соответствующим образом при лейомиосаркомах матки, недифференцированных саркомах высокой степени злокачественности и аденосаркомах. Однако использование заместительной терапии эстрогенами при эндометриальной стромальной саркоме ассоциировано с ростом частоты прогрессирования заболевания, поэтому его следует избегать (Chu, 2003; Nasioudis, 2019; Pink, 2006).
{4С} При эндометриальной стромальной саркоме матки низкой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I типа или радикальная гистерэктомия типа А и удаление макроскопически определяемых опухолей. Тазовая и парааортальная лимфодиссекция м.б. целесообразна, но метастазы в ЛУ не влияют на общую выживаемость.
P.S. При I стадии заболевания метастазы в яичниках наблюдаются крайне редко. Сохранение яичников в этом случае повышает риск рецидива, но не влияет на общую выживаемость, поэтому у молодых пациенток сохранение яичников должно обсуждаться индивидуально на онкологическом консилиуме.
{2В} При I клинической стадии карциносаркомы рекомендуется лимфодиссекция.
При наличии показаний к лимфодиссекции удаляют ЛУ обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня)*.
P.S. * КР М3 Рак тела матки и саркомы матки. 2021 г.
Пациентки с саркомой матки, получающие хирургическое лечение, должны проходить физикальное обследование каждые 3 мес в течение первых 2 лет, а затем с интервалом от 6 до 12 мес. Из-за высокой частоты отдаленных метастазов требуется выполнение КТ ГК, БП и ОМТ с интервалом от 6 до 12 мес или чаще по клиническим показаниям (Salani, 2017). Большинство метастазов будут отдаленными, поэтому выполнение Пап-тестов по большей части не имеет смысла.
3. Адъювантная лучевая терапия. У ~50% пациенток с I стадией, не получавших адъювантной терапии, наблюдается рецидив заболевания (Leath, 2009). Из-за редкости этих опухолей и ограниченности данных, подтверждающих преимущества того или иного подхода, решение о проведении послеоперационной терапии обычно принимается индивидуально.
В проспективном исследовании, в котором 224 женщины старше 13 лет со всеми подтипами сарком матки, хирургически стадированных как I—II стадии, были рандомизированы в две группы, получавших и не получавших адъювантное облучение ОМТ. У больных лейомиосаркомой проведение лучевой терапии на область малого таза не имело преимуществ перед отсутствием адъювантного лечения.
К сожалению, число пациенток с эндометриальной стромальной саркомой было слишком мало для проведения адекватного сравнительного анализа (Reed, 2008).
4. Адъювантная химиотерапия. До сих пор нет доказанного преимущества в выживаемости при применении адъювантной XT у пациенток с саркомой матки I стадии (Hensley, 2018; Rauh-Hain, 2014). У больных лейомиосаркомой матки с выполненной оптимальной циторедукцией с полным удалением опухоли I и II стадии проведение адъювантной XT гемцитабином и доцетакселом не привело к значительному улучшению безрецидивной или общей выживаемости (Hensley, 2018; Littell, 2017).
При недифференцированных саркомах высокой степени злокачественности м.б. рассмотрены схемы XT, используемые при более запущенных заболеваниях. При I и II стадиях эндометриальной стромальной саркомы и аденосаркомы рекомендуется наблюдение (Koh, 2018). Однако поскольку у большинства пациенток чаще наблюдаются отдаленные метастазы, при прогрессировании чаще используется адъювантная системная терапия.
5. Лечение с сохранением фертильности. В редких случаях молодые пациентки могут захотеть отложить проведение полной гистерэктомии, даже если при плановом гист. исследовании после проведения органосохраняющей «миомэктомии» в удаленном узле были выявлены признаки саркомы (Lissoni, 1998; Yan, 2010). Выжидательное ведение после резекции может привести к успешной беременности у некоторых тщательно отобранных пациенток.
Однако в целом не выполнять гистерэктомию рискованно, и в конечном итоге все такие женщины должны пройти эту хирургическую процедуру. Большинство больных диагностированной лейомиосаркомой матки I клинической стадии или эндометриальной стромальной саркомой, даже при отсутствии элементов опухоли в крае резекции, должны быть консультированы по поводу повторной радикальной операции и возможности сохранения яичников.
Извлечение яйцеклеток, вспомогательные репродуктивные технологии и суррогатное материнство по-прежнему будут возможны. Для более запущенных заболеваний лечение с сохранением фертильности не является разумным вариантом.
ж) Лечение распространенного или рецидивирующего заболевания. У пациенток с распространенной или рецидивирующей саркомой матки прогноз обычно неутешительный. При распространенном заболевании стандартным считается циторедуктивная операция на первом этапе с максимально полным удалением всех визуализируемых во время хирургического вмешательства очагов опухоли (аналогично по подходу при распространенном раке яичников).
Обычно за этим следует адъювантная XT. Неоадъювантная XT м.б. рассмотрена для пациенток, чье заболевание считается нерезектабельным или которые имеют противопоказания для хирургического вмешательства.
При рецидивирующем заболевании в некоторых случаях м.б. осуществима вторичная циторедуктивная операция (Giuntoli, 2007). Определенную роль в зависимости от локализации и распространенности рецидивной опухоли может играть паллиативное облучение. В целом саркомы матки имеют склонность к отдаленному метастазированию, и XT более полезна. Поскольку современные методы лечения имеют весьма ограниченную эффективность, пациенткам рекомендуется участвовать в экспериментальных клинических испытаниях.
1. Лейомиосаркома. Наиболее активным цитостатиком для монотерапии считается доксорубицин (Miller, 2000; Отига, 1983). Однако лечение по схеме [гемцитабин + доцетаксел] в настоящее время имеет самый высокий доказательный уровень ответа (36%) (Hensley, 2008). Добавление бевацизумаба к этому режиму не принесло положительных результатов (Hensley, 2015).
Другие ЛП одобрены для лечения лейомиосаркомы, рефрактерной к доксорубицину, и включают трабектедин, дакарбазин, темозоломид и пазопаниб. Частота ответов, как правило, составляет <20%. Целесообразно участие в РКИ.
При поздних рецидивах лейомиосаркомы возможность выполнения повторного хирургического вмешательства должна рассматриваться индивидуально. Так, 5-летняя общая выживаемость после удаления метастатических очагов в легких составила в ряде исследований 30-50%. Местные и регионарные рецидивы также могут поддаваться хирургическому удалению (Giuntoli, 2007).
2. Эндометриальные стромальные опухоли. Для некоторых пациенток с рецидивирующей эндометриальной стромальной саркомой м.б. осуществлено удаление очагов метастазирования, но лучшие результаты имеет гормональная терапия. В целом эти опухоли эстроген- и прогестерон-рецептор-«+» (Sutton, 1986). Прогестины, такие как мегестрол_а ацетат и медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетат»), чаще всего используются либо в послеоперационном периоде при запущенных стадиях заболевания, либо при рецидивах (Reich, 2006).
При использовании этой стратегии часто возможна полная ремиссия. Также продемонстрировали активность ингибиторы ароматазы и агонисты ГнРГ (Burke, 2004; Leunen, 2004).
Недифференцированные саркомы высокой степени злокачественности, как правило, нечувствительны к гормональным агентам, прежде всего потому, что они обычно рецептор-«-». Местно-распространенные процессы или рецидивы этих редких опухолей также обычно не подлежат хирургическому удалению. Некоторую пользу может принести паллиативное облучение. Системная XT обычно является единственным вариантом, и выбор подхода к терапии часто экстраполируется из исследований по лейомиосаркомам.
з) Выживаемость и прогностические факторы. В целом у женщин с саркомой матки прогноз неблагоприятный (табл. 4).
Стадия по FIGO является наиболее важным независимым показателем, ассоциированным с выживаемостью (Livi, 2003). Др. неблагоприятные прогностические факторы для всех подтипов включают пожилой возраст, афроамер. расу и отсутствие на первом этапе хирургического вмешательства (Chan, 2008; Карр, 2008; Nemani, 2008).
{2В} При эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме Piver I типа или типа А.
P.S. С учетом крайне неблагоприятного прогноза роль лимфодиссекции и циторедуктивных операций сомнительна*.
P.S. * КР РФ «Рак тела матки и саркомы матки»
{2С} XT рекомендуется при лейомиосаркоме, эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркоме матки всех стадий.
Применяют следующие режимы:
• доксорубицин 75 мг/м2 в/в струйно каждые 3 нед (режим предпочтителен для лейомиосаркомы матки, возможно назначение ослабленным пациенткам);
• гемцитабин 900 мг/м2 в/в 90 мин в 1-й и 8-й дни и доцетаксел 100 мг/м2 в/в 1 ч в 8-й день при поддержке филграстимом 150 мкг/м2 п/к с 9-го по 15-й дни (после дистанционного облучения малого таза целесообразно снизить дозу гемцитабина до 675 мг/м2, доцетаксела до 75 мг/м2, возможно использование пролонгированной формы филграстима);
• доксорубицин 50 мг/м2 в/в 15 мин в 1-й день и ифосфамид 5000 мг/м2 в/в в течение 24 ч в 1-й день (+ месна из расчета 120% дозы ифосфамида в/в одновременно с ним) каждые 3 нед;
• доксорубицин 60 мг/м2 в/в в 1-й день и дакарбазин 750 мг/м2, растворенный вместе с доксорубицином, в/в в течение 96 ч каждые 3 нед;
• гемцитабин 1800 мг/м2 в/в в течение 3 ч и дакарбазин 500 мг/м2 в/в 20 мин каждые 2 нед (всего 12 курсов);
• гемцитабин 800 мг/м2 в/в 90 мин в 1-й и 8-й дни и винорелбин 25 мг/м2 в/в 6-10 мин в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед*.
P.S. * КР РФ «Рак тела матки и саркомы матки»
{2В} Гормональная терапия рекомендуется при диссеминированных формах эндометриальной стромальной саркомы матки низкой степени злокачественности и гормонопозитивной лейомиосаркоме матки.
Применяют следующие режимы (до прогрессирования или непереносимой токсичности):
{2С} При прогрессировании лейомиосаркомы, эндометриальной стромальной саркомы матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркомы матки рекомендована как монохимиотерапия, так и неиспользованные режимы 1-й линии*.
P.S. * КР РФ «Рак тела матки и саркомы матки»
Гистология опухоли является еще одним основным предиктором исхода. Недифференцированные саркомы матки высокой степени злокачественности имеют наихудший прогноз, за ними следуют лейомиосаркомы (Seagle, 2017). Двумя заметными исключениями являются эндометриальные стромальные саркомы и аденосаркомы матки без саркоматозного разрастания. Из-за их индолентного течения пациентки с этими опухолями, как правило, имеют хороший прогноз (Seagle, 2016, 2017).
