а) Хирургическое лечение. Большинству пациенток с диагнозом «рак эндометрия» должна быть выполнена гистерэктомия. Степень хирургического стадирования, включая степень оценки ЛУ, является спорной. Национальная комплексная онкологическая сеть США (2019) недавно изменила свое руководство с рекомендации комплексной тазовой и парааортальной лимфаденэктомии у всех пациенток на селективную и индивидуальную оценку ЛУ, которая может включать биопсию сторожевых ЛУ.
Для оптимального ведения пациентки тщательно изучается гист. описание предоперационной биопсии. 2/3 пациенток имеют I стадию на момент постановки диагноза (рис. ниже, табл. 9) (Committee on Gynecological Oncology, 2009). Лишь несколько обстоятельств являются противопоказаниями к первичной операции и включают желание сохранить фертильность, выраженное ожирение, высокий операционный риск и клинически неоперабельное заболевание.
Стадирование рака эндометрия согласно Международной федерации гинекологии и акушерства
Как правило, достаточно экстрафасциальной гистерэктомии, также известной как I тип или простая гистерэктомия. Однако радикальная гистерэктомия (гистерэктомия II или III типа) м.б. предпочтительнее для пациенток с клинически очевидным поражением шейки матки при раке эндометрия (Cornelison, 1999; Mariani, 2001b).
Различия в этих типах гистерэктомии описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Вагинальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией или без нее является еще одним вариантом для женщин, которые не могут подвергаться хирургическому стадированию из-за сопутствующих заболеваний (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Раньше стандартным методом была лапаротомия.
Однако лапароскопические и роботизированные хирургические методы все чаще используются при раке эндометрия, который клинически локализуется в матке. Такой тип малоинвазивной хирургии является безопасным и рекомендуется в настоящее время (Walker, 2009).
Независимо от подхода, при входе в БП проводится тщательное исследование, подозрительные очаги подвергаются биопсии или иссечению. Асцит, если он присутствует, собирают для цитологического исследования. За этими предварительными процедурами следуют гистерэктомия и билатеральная двусторонняя сальпингоофорэктомия. Если решение о проведении лимфаденэктомии зависит от глубины инвазии миометрия, это можно определить интраоперационным макроскопическим исследованием или микроскопическим анализом замороженных срезов (Sanjuan, 2006; Vorgias, 2002).
Как уже отмечалось, риск метастазирования в ЛУ коррелирует со степенью дифференцировки опухоли и глубиной инвазии в миометрий. Исторически сложилось так, что сочетание предоперационной биопсии и интраоперационной оценки глубины инвазии миометрия было 2 факторами, которые хирурги использовали для определения того, следует ли проводить тазовую и парааортальную лимфодиссекцию. О неточности такого подхода уже сообщалось (Eltabbakh, 2005; Leitao, 2008; Papadia, 2009). Кроме того, глубина инвазии миометрия, определенная в операционной, часто бывает неточной (Frumovitz, 2004).
Лимфаденэктомия позволяет обнаружить метастазирование для проведения адъювантного лечения. Некоторые ретроспективные исследования показали улучшение показателей выживаемости у пациенток, перенесших лимфаденэктомию (Kilgore, 1995; Todo, 2010). Однако преимущество, по-видимому, ограничивается тем, кто находится в группах высокого риска. Напротив, авторы двух РКИ не сообщили об улучшении показателей безрецидивной или общей выживаемости после лимфаденэктомии у пациенток с ранними стадиями заболевания (Benedetti Panici, 2008; Kitchener, 2009).
Эти исследования были подвергнуты критике, т.к. количество ЛУ было низким, а состояние ЛУ не определяло дальнейшее лечение, т.к. многие пациентки получали послеоперационное облучение независимо от состояния их ЛУ. Более того, существует опасение, что отказ от лимфаденэктомии может привести к пропущенному метастатическому заболеванию и последующему недостаточному послеоперационному лечению.
В настоящее время многие хирурги выборочно выполняют полное хирургическое стадирование с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией и оставляют это для пациенток с высоким риском эндометриоидного рака 1-й степени и любого случая рака 2-й, 3-й степени или II типа. При использовании этого подхода лимфаденэктомия исключается у пациенток с низким риском.
В отличие от приведенного выше обсуждения, любые подозрительные тазовые или парааортальные ЛУ должны быть удалены и гист. оценены. Удаление пораженных ЛУ может улучшить выживаемость (Havrilesky, 2005).
Пациенткам с серозной, карциносаркомой или светлоклеточным типами при предоперационной биопсии следует проводить расширенное хирургическое стадирование с оментэктомией и мультифокальной перитонэктомией (Bristow, 2001а). Как и при раке яичников, хирург также готов резецировать любые метастазы (Bristow, 2000).
Недавно Национальная комплексная онкологическая сеть (2019) и Общество гинекологической онкологии (Holloway, 2017) назвали биопсию сторожевого узла приемлемой заменой лимфаденэктомии при раке эндометрия. Согласно парадигме сторожевого узла, сторожевой узел должен с высокой вероятностью указывать на наличие «-» узлов в остальной части этого узлового бассейна. Так, можно было бы избежать полной лимфаденэктомии. В отличие от рака вульвы, лучший метод биопсии сторожевого узла для рака эндометрия обсуждается, т.к. у них часто отсутствует отдельная опухоль, вокруг которой можно вводить краситель.
Общепринятым подходом является введение красителя в шейку матки (Abu-Rustum, 2009). В большинстве случаев м.б. идентифицирован по крайней мере один сторожевой узел на каждой стороне таза. Если сторожевой узел не обнаружен, выполняется специфическая для стороны лимфаденэктомия. Два проспективных исследования показали, что биопсия сторожевого узла обладает высокой чувствительностью и высокой «-» прогностической ценностью по сравнению с лимфаденэктомией (Ballester, 2011; Rossi, 2017).
Многие хирурги ранее ограничивали использование биопсии сторожевого узла для лечения рака эндометрия I типа, но собираются данные, подтверждающие его использование для более агрессивных типов, включая серозные карциномы и карциносаркомы (Schiavone, 2016, 2017; Soliman, 2017).
Как уже отмечалось, малоинвазивная хирургия приемлема для определенных кандидатов, перенесших гистерэктомию для стадирование рака эндометрия (Childers, 1994; Spirtos, 2005). В исследовании группы онкологической гинекологии LAP2 традиционная лапаротомная хирургия плюс тазовая/парааортальная лимфаденэктомия сравнивалась с теми же этапами, выполненными лапароскопическим доступом при клинической I и IIA стадии рака эндометрия. Исследователи обнаружили, что лапароскопическое стадирование возможно и безопасно (Walker, 2009). Лапароскопия была выполнена без конверсии у 74% пациенток.
По сравнению с пациентками, перенесшими лапаротомию, пациентки, перенесшие лапароскопию, имели сходные показатели интраоперационных травм (9 против 8%), меньшее количество умеренных и тяжелых осложнений (14 против 21%), более короткое пребывание в больнице (медиана 3 против 4 дней) и лучшее качество жизни через 6 нед после операции. Однако лапароскопическое стадирование было связано с более длительным временем операции (Kornblith, 2009; Walker, 2009). Важно отметить, что долгосрочный успех лечения, по-видимому, не ставится под угрозу лапароскопической хирургией.
Общая выживаемость и частота рецидивов в ранних отчетах аналогичны таковым при лапаротомном подходе (Ghezzi, 2010; Magrina, 1999; Walker, 2012; Zullo, 2009). Совсем недавно РКИ сравнило тотальную лапароскопическую гистерэктомию с лапаротомией у женщин с ранней стадией рака эндометрия (Janda, 2017). Селективная тазовая (с парааортальной или без нее) лимфаденэктомия была обязательна, если только пациентка не страдала выраженным ожирением или соматический статус не позволяет выполнить объем оперативного вмешательства. Показатели безрецидивной и общей выживаемости в двух группах не отличались.
Роботизированное лапароскопическое стадирование рака эндометрия было принято многими гинекологами-онкологами для малоинвазивной хирургии, особенно у пациенток с ожирением. Ранние данные показывают, что это возможно и безопасно (Hoekstra, 2009). По сравнению с лапароскопическим подходом при стадировании рака эндометрия частота основных осложнений и среднее число удаленных ЛУ одинаковы.
Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), не все женщины являются кандидатами для малоинвазивной хирургии. Ограничивающие факторы могут включать спаечную болезнь, большие размеры матки, выраженное ожирение, сердечно-легочные заболевания и др. сопутствующие заболевания пациентки. Важно отметить, что в случаях рака морцелляция избегается, чтобы предотвратить распространение болезни.
б) Наблюдение. Большинство пациентов, получивших хирургическое лечение, могут просто проходить обследование ОМТ каждые 3-6 мес в течение первых 2 лет, а затем каждые 6-12 мес в течение 3 лет (Salani 2017). Пап-тест не рекомендуется для наблюдения, т.к. бессимптомный рецидив выявляется у <1% пациенток (Bristow, 2006а; Cooper, 2006). Рутинная визуализация также не рекомендуется. Пациентки должны быть проинформированы о симптомах, которые могут указывать на рецидив, особенно о кровотечении.
Женщинам с высокой стадией заболевания, требующего послеоперационной лучевой терапии или XT либо того и др., необходимо более основательное наблюдение. Измерение уровня СА125 в сыворотке крови, особенно для папиллярной серозной карциномы матки, если его уровень был повышен до начала лечения. Также КТ или МРТ ОМТ. В целом характер рецидива заболевания зависит от первоначальных мест метастазирования и полученного лечения.
в) Химиотерапия. Были идентифицированы только 3 класса цитотоксических ЛП с определенной активностью при раке эндометрия, и одним из адъювантных вариантов лечения прогрессирующего рака эндометрия после операции является XT [паклитаксел + доксорубицин + цисплатин]. В одном исследовании группы онкологической гинекологии у 273 женщин (протокол № 177) введение 7 курсов цисплатина превосходило [доксорубицин + цисплатин], но токсичность, особенно периферическая невропатия, была повышена (Fleming, 2004). Менее токсичной альтернативой XT цисплатином является [паклитаксел + карбоплатин].
Обычно применяемый при раке яичников, этот режим эффективен при прогрессирующей стадии рака эндометрия (Hoskins, 2001; Sovak, 2006, 2007). Проводилось исследование группы онкологической гинекологии (протокол № 209) по сравнению монорежима (цисплатин) и комбинации режима [паклитаксел + карбоплатин]. Результаты показали, что [карбоплатин + паклитаксел] не уступали цисплатину по показателям беспрогрессивности и общей выживаемости. Профиль токсичности благоприятствовал [карбоплатин + паклитаксел], и этот режим обычно используется в ЛПУ (Miller, 2012).
На практике цитотоксическая XT часто комбинируют, секвенируют или сочетают с лучевой терапией у пациенток с прогрессирующим раком эндометрия после операции. Для снижения токсичности обычно используется направленное тазовое или парааортальное облучение, а не облучение всей БП (Homesley, 2009; Miller, 2009).
г) Лучевая терапия:
1. Первичная лучевая терапия. Такой вариант по сравнению с хирургическим лечением выбирается редко и в основном исключительно для неоперабельных пациенток. Типичным методом является в/полостная брахитерапия, такая как капсулы Хеймана с внешним лучевым облучением ОМТ или без него. В целом выживаемость ↓ на 10-15%, чем при хирургическом лечении (Chao, 1996; Fishman, 1996).
Эти плохие результаты свидетельствуют о том, что необходимо провести тщательную предварительную оценку и соответствующую консультацию, прежде чем какой-либо женщине будет отказано в хирургическом лечении (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017).
2. Адъювантная лучевая терапия. Как правило, этот вариант предлагается после операции женщинам, подверженным риску рецидива рака эндометрия. Те, кто имеет низкий риск развития рака на ранней стадии, как правило, получают адекватное хирургическое лечение, могут не прибегать к адъювантной терапии и, как правило, просто начинать наблюдение.
В трех крупных исследованиях пациенток с I стадией с промежуточным риском адъювантная лучевая терапия улучшила контроль заболевания и показатели безрецидивной выживаемости. Это не уменьшало частоту отдаленных метастазов и не улучшало общую выживаемость через 5 лет (Aalders, 1980; Creutzberg, 2000, 2004; Keys, 2004).
Однако в одном из этих исследований снижение частоты рецидивов было особенно очевидно в подгруппе женщин с высоким промежуточным риском: 1) с 3 факторами риска (опухоли II или III степени, лимфоваскулярная инвазия и инвазия наружной 1/3 миометрия); 2) возраст >50 лет и с 2 из этих факторов риска; и 3) возраст >70 лет и с одним фактором риска (Keys, 2004). Поэтому адъювантное облучение обычно предлагается пациенткам с раком матки I стадии промежуточного риска. Предлагаемый вид облучения — вагинальная брахитерапия.
Исследование PORTEC-2* показало, что вагинальная брахитерапия по сравнению с облучением всего таза обеспечивает эквивалентную частоту рецидивов, но меньшую токсичность у женщин с раком эндометрия промежуточного риска (Nout, 2010).
P.S. * PORTEC-2 — Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma — послеоперационная лучевая терапия при раке тела матки.
Вышеупомянутые исследования не включали пациенток с высоким риском заболевания на ранней стадии, а именно с глубокой инвазией. Этим пациенткам традиционно проводилось облучение всего таза, что до сих пор остается обычной практикой. Однако у многих пациенток все еще возникают рецидивы. Поэтому было начато исследование PORTEC-3** для сравнения эффективности XT во время и после лучевой терапии всего таза у пациенток с высокой степенью риска I стадии или местно-распространенным заболеванием II и III стадии.
P.S. ** PORTEC-3 — Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma — адъювантная химиолучевая терапия по сравнению с одной лучевой терапией PORTEC-2 у женщин с раком эндометрия высокого риска.
XT состояла из цисплатина в течение 1-й и 4-й недели облучения, за которыми следовали 4 цикла [карбоплатин + паклитаксел]. Лимфаденэктомия была необязательной. Предварительные результаты показывают, что пациентки с I и II стадиями высокого риска не получают пользы от XT, и их лучше всего лечить лучевой терапией всего таза (de Boer, 2017). Однако для женщин с III стадией заболевания должен быть комбинированный этап лечения. Для женщин со II стадией рака эндометрия эффективность послеоперационной лучевой терапии сложно оценить.
Большинство данных получено из ретроспективного исследования, проведенного в одном ЛПУ и данные подтверждают лучевую терапию ОМТ, брахитерапию, и то, и другое, или отсутствие дальнейшего лечения (Cannon, 2009; Elshaikh, 2015; Rittenberg, 2005).
Как такового стандартного подхода не существует, и большинство пациенток лечатся индивидуально на основе сопутствующих факторов риска (Feltmate, 1999). Как правило, пациенткам, перенесшим радикальную гистерэктомию, после операции реже рекомендуют лучевую терапию ОМТ.
XT является обязательной для лечения пациенток с III или IV стадией заболевания. Это было установлено в исследовании группы онкологической гинекологии № 122, в котором пациентки с III или IV стадией заболевания были рандомизированы после операции на XT или лучевую терапию (Randall, 2006). У пациенток, получавших XT, улучшились показатели выживаемости без прогрессирования и общая выживаемость.
Исследование группы онкологической гинекологии № 258 было направлено на то, чтобы ответить на важный вопрос, приведет ли добавление лучевой терапии к XT к улучшению результатов по сравнению с одной только XT у пациенток с III или IV стадией, оптимально ослабленных болезнью (Matei, 2017). При медиане наблюдения 47 мес показатели безрецидивной и общей выживаемости не различались, хотя для получения последних результатов требуется больше времени, чтобы их можно было считать окончательными.
При сравнении двух групп пациенток лучшие отдаленные результаты были у тех, которые получали XT-лечение. Токсичность была одинакова в обеих группах. Эти результаты не показывают пользы от лучевой терапии для данной группы пациенток.
д) Гормональная терапия:
1. Лечение рака эндометрия. Одной из уникальных особенностей рака эндометрия является его гормональная рецептивность. Т.о., для женщин, которые думают о сохранении фертильности, одним из методов лечения м.б. лечение прогестинами или ВМС (Dhar, 2005; Montz, 2002). У молодых пациенток в пременопаузе, которые желают сохранить фертильность, аналогичная терапия прогестинами может привезти к морфологической ремиссии.
В качестве адъювантной терапии однократное введение высоких доз прогестинов также проявляют активность у женщин с прогрессирующим или рецидивирующим заболеванием (Lentz, 1996; Thigpen, 1999). Тамоксифен усиливает экспрессию рецепторов прогестерона и, как предполагается, тем самым повышает эффективность терапии. Клинически тамоксифен, применяемый в дополнение к терапии прогестинами, обеспечивает высокие показатели ответа на гормональное лечение (Fiorica, 2004; Whitney, 2004). В целом эта комбинация чаще всего используется при рецидивах заболевания. Ингибиторы ароматазы также обладают активностью при раке эндометрия (Altman, 2012).
2. Заместительная терапия эстрогенами. Из-за гипотезы роли избытка эстрогенов в развитии рака эндометрия прием эстрогенсодержащих ЛП после лечения рака эндометрия часто встречается с опасением из-за риска развития рецидива заболевания. Однако данный эффект не наблюдался (Suriano, 2001). В одном исследовании группы онкологической гинекологии 1236 женщин, перенесших операцию по поводу рака эндометрия I и II стадии, были случайным образом распределены на прием либо эстрогена, либо плацебо. Хотя исследование не соответствовало поставленным целям охвата, низкая частота рецидивов 2% была многообещающей (Barakat, 2006).
Женщины должны быть индивидуально проконсультированы относительно рисков и преимуществ, прежде чем начинать заместительную терапию эстрогенами после лечения симптомов менопаузы.
е) Лечение папиллярной серозной карциномы матки. Этот наиболее агрессивный тип рака эндометрия, который встречается редко, и поэтому РКИ проводить трудно. В результате большая часть данных представляет собой ретроспективный анализ в одном ЛПУ. Лечение обычно индивидуальное, и часто отличается от лечения эндометриоидного типа аденокарциномы.
Если предоперационная биопсия указывает на серозный тип рака, рекомендуется комплексное хирургическое стадирование, которое включает тотальную гистерэктомию, тазовую и парааортальную лимфодиссекцию, оментэктомию и мультифокальную биопсию брюшины (Chan, 2003). Даже на ранних стадиях заболевание часто имеет отдаленные метастазы (Gehrig, 2001). К счастью, пациентки, как правило, имеют хороший прогноз, если болезнь ограничена маткой (I / II стадия) (Grice, 1998).
Иногда после гистерэктомии не видна остаточная опухоль, или она располагается в полипе. Эти женщины с L4 стадией после хирургического лечения могут находиться под динамическим контролем. Однако все остальные пациентки с I стадией рассматриваются для адъювантного лечения. Для этого одной из стратегий является послеоперационная XT [паклитаксел + карбоплатин] в течение 3-6 циклов в сочетании с сопутствующей лучевой терапией (Dietrich, 2005; Kelly, 2005).
Однако некоторые данные свидетельствуют о резистентности опухолей (Martin, 2005). Кроме того, основываясь на крупнейшем ретроспективном обзоре пациенток с I стадией, Хью (Huh) и соавт. (2003) поставили под сомнение пользу любой лучевой терапии.
У пациенток со II стадией заболевания лучше провести лучевую терапию ОМТ с XT или без нее после операции. Люди с III стадией заболевания особенно склонны к рецидивам заболевания. Соответственно [паклитаксел + карбоплатин] рассматриваются в дополнение к лучевой терапии после операции (Bristow, 2001; Slomovitz, 2003).
На практике у многих пациенток будет заболевание IVB стадии. Циторедуктивная операция, вероятно, будет иметь большое значение, т.к. одним из самых сильных предикторов общей выживаемости является количество остаточных опухолей. В послеоперационном периоде показано не менее 6 курсов XT [паклитаксел + карбоплатин] (Barrena-Medel, 2009; Bristow, 2001b; Moller, 2004). В случае запущенного рака матки настоятельно рекомендуется принять участие в клиническом исследовании.
Примерно 30% серозных опухолей эндометрия сверх-экспрессируют рецептор эпидермального фактора роста человека 2 (HER-2, англ. human epidermal growth factor receptor 2) и потенциально восприимчивы к прицельной терапии HER-2. Трастузумаб представляет собой моноклональное АТл, нацеленное на HER-2. Данный ЛП в сочетании с XT улучшал выживаемость без прогрессирования у пациенток с III или IV стадией или рецидивирующими серозными карциномами, которые сверхэкспрессировали HER-2 (Fader, 2018).
ж) Лечение карциносаркомы. При карциносаркоме матки обязательным является гистерэктомия. Метастазы в ЛУ обнаруживаются у до 1/3 пациенток с I стадией. Т.о., полная лимфаденэктомия должна выполняться так же, как и при малодифференцированном раке эндометрия (Major, 1993; Nemani, 2008; Park, 2010; Temkin, 2007). Как правило, распространение заболевания гист. согласуется с карциноматозным элементом этой опухоли.
Из-за высокого риска рецидива заболевания даже на ранней стадии пациентки часто получают адъювантную терапию. В одном проспективном исследовании 224 женщины с саркомой матки I или II стадии были рандомизированы на группы с лучевой терапии и без нее. При выполнении лучевой терапии отмечалось снижение частоты рецидивов, хотя показатели выживаемости не улучшались (Reed, 2008). В одном исследовании III фазы у 232 пациенток с карциносаркомой I-IV стадии лучевая терапия сравнивалась с XT [ифосфамид + цисплатин]. Хотя преимущество в выживаемости не было продемонстрировано, наблюдаемые различия благоприятствовали использованию комбинированной XT в будущих испытаниях (Wolfson, 2007).
Ифосфамид исторически был наиболее активным ЛС для лечения карциносаркомы. [Ифосфамид + паклитаксел] является в настоящее время предпочтительным методом лечения прогрессирующей или рецидивирующей карциносаркомы матки (Galaal, 2013). В исследовании III фазы группы онкологической гинекологии, в котором случайным образом были распределены 179 пациенток, этот режим продемонстрировал более высокую частоту ответа 45 против 29% и преимущество в выживаемости по сравнению с одним только ифосфамидом (протокол № 161) (Homesley, 2007). [Карбоплатин + паклитаксел] активен и сравнивается с [ифосфамид + паклитаксел] в продолжающемся исследовании группы онкологической гинекологии (протокол № 261) (King, 2009; Powell, 2010).
з) Лечение с сохранением фертильности. Гормональная терапия является вариантом для молодых женщин с диагностированным раком эндометрия, которые хотят сохранить свою фертильность (Kim, 1997; Randall, 1997). В настоящее время пациенткам, рассматривающим возможность органосохранного лечения, рекомендуется пройти диагностическую гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием, чтобы исключить глубокую инвазию миометрия (Burke, 2014). Тщательному отбору также способствует консультация репродуктологов, которые оценивают шансы наступления самостоятельной беременности после гормонального лечения.
Важно отметить, что многие биологические процессы, приводящие к раку эндометрия, также способствуют снижению фертильности. В целом эта стратегия должна применяться только к пациенткам с аденокарциномами 1-й стадии (опухоль I типа) и без признаков инвазии миометрия. Целью гормонального лечения является атрофия эндометрия, т.е. морфологическая ремиссия. Однако любое мед. вмешательство, очевидно, сопряжено с неотъемлемым риском, который пациентка должна быть готова принять (Yang, 2005).
Для консервативного лечения чаще всего используются прогестины. Прием мегестрола ацетата внутрь 160 мг/сут или 80 мг 2 р/сут может способствовать регрессии рака. Альтернативно можно применить медроксипрогестерона разл. дозы внутрь или в/м (Gotlieb, 2003). Еще одним приемлемым вариантом является левоноргестрел-высвобождающая ВМС. Реже проводится терапия [прогестин + тамоксифен] или агонистами ГнРГ (Wang, 2002). Независимо от гормонального ЛП, частота рецидивов высока при длительном наблюдении (Gottlieb, 2003; Niwa, 2005).
Женщины, получающие гормональное лечение, проходят тщательный мониторинг с помощью повторной пайпель-биопсии эндометрия или гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием каждые 3 мес для оценки эффективности лечения. Наличие атипичных клеток часто приводят к смене ЛП или увеличению дозы. Гистерэктомия и оперативное вмешательство рекомендуются, если повреждение не регрессирует с помощью гормональной терапии или подозревается прогрессирование заболевания.
Рождение здорового ребенка является конечным результатом для тех пациенток, которые подвергаются гормональному лечению и имеют гист. данные, подтверждающие морфологическую ремиссию. Однако в некоторых случаях для достижения беременности могут потребоваться вспомогательные репродуктивные технологии. После родов пациентки снова регулярно наблюдаются на предмет рецидива аденокарциномы эндометрия (Ferrandina, 2005). Как правило, женщинам должна выполняться гистерэктомия после завершения репродуктивной функции или в тех случаях, когда сохранение фертильности уже не рассматривается.
и) Прогностические факторы. Многие клинические и патологические факторы влияют на вероятность рецидива рака эндометрия и выживаемость (табл. 10) (Lurain, 1991; Schink, 1991). Хирургическое стадирование по Международной федерации гинекологии и акушерства является наиболее важной, т.к. оно включает многие из наиболее важных факторов риска (табл. 11). Случаи без инвазии миометрия и <50% инвазии считаются IA стадией. IB стадия включает случаи с >50% инвазией миометрия, но рак не распространился за пределы тела матки. II стадия теперь включает случаи только с цервикальной стромальной инвазией, т.к. вовлечение только цервикальных желез не ухудшает прогноз.
IIIС стадия в настоящее время подразделяется на IIIC1 и IIIC2, что отражает плохой прогноз, связанный с поражением парааортальных ЛХ а не только тазовых. IV стадия теперь включает местно-распространенное заболевание, в т.ч. нижнюю часть влагалища или боковую стенку таза. Одним из важных прогностических факторов, не охваченных стадией Международной федерации гинекологии и акушерства, является лимфоваскулярная инвазия (Bosse, 2015).
к) Рецидивирующее заболевание. Пациентки с рецидивирующим раком эндометрия обычно нуждаются в индивидуальном лечении. В целом место рецидива является наиболее важным предиктором выживаемости. В зависимости от обстоятельств можно прибегнуть к хирургическому вмешательству, лучевой терапии, XT или к их комбинации. Наиболее благоприятным сценарием является изолированный рецидив на верхушке влагалища у ранее не облученной пациентки. Этим женщинам обычно хорошо помогает наружная дистанционная лучевая терапия таза.
У пациенток, которые ранее подвергались облучению, часто является единственным лечебным вариантом экзентерация ОМТ (Barakat, 1999; Morris, 1996). Рецидивы заболевания ОМТ с большей вероятностью приведут к дальнейшему прогрессированию заболевания, независимо от способа лечения. Однако и то, и др. часто является подходящим показанием для лучевой терапии у тех, кто не получал ранее терапию. Паллиативная циторедуктивная операция также м.б. полезна для некоторых пациенток (Awtrey, 2006; Bristow, 2006b).
Распространенный рак эндометрия или рецидив, не поддающийся лучевой или хирургической терапии, является показанием к системной XT (Barrena-Medel, 2009). Пациентки в идеале должны быть включены в экспериментальное исследование из-за ограниченной продолжительности ответа при существующих схемах лечения и острой необходимости в более эффективной терапии. При рецидивирующих заболеваниях активными являются [паклитаксел + карбоплатин], которые не уступают цисплатину (Miller, 2012). Альтернативный режим ингибитора ароматазы летрозола и мишени рапамицина в клетках млекопитающих эверолимуса обладает значительной активностью при рецидивирующем раке эндометрия (Slomovitz, 2015).
Прогестиновая терапия с тамоксифеном или без него является менее токсичным вариантом, который особенно полезен в отдельных случаях (Fiorica, 2004; Whitney, 2004). Наконец, ингибитор запрограммированной смерти пембролизумаб был недавно одобрен FDA для любой рецидивирующей опухоли разного происхождения с высокой микросателлитной нестабильностью (Ott, 2017). Этот новый биологический агент более подробно описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Поэтому пациентки с рецидивирующим раком эндометрия, которым показана системная терапия, должны пройти тестирование своих опухолей на высокой микросателлитной нестабильности.
В целом эффективная паллиативная МП женщинам с рецидивирующим раком эндометрия требует постоянного диалога для достижения оптимального баланса между облегчением симптомов и токсичностью лечения.
