Выявленный во влагалище рак чаще всего является метастатической опухолью. Первичный рак влагалища встречается редко и составляет <5% всех гинекологических ЗНО (Siegel, 2019). Такая низкая частота отражает редкость возникновения первичного рака влагалища и строгие критерии диагностики. Согласно критериям стадирования FIGO, опухолевое поражение влагалища, которое затрагивает соседние органы, такие как шейка матки или вульва, условно считается первичным раком шейки матки или вульвы соответственно (Pecorelli, 1999).
Наиболее распространенным гист. типом первичного рака влагалища является плоскоклеточный рак, за которым следует аденокарцинома (Platz, 1995).
а) Соответствующая анатомия. Во время эмбриогенеза мюллеровы протоки сливаются каудально, образуя маточно-влагалищный канал. Дистальная часть канала образует проксимальную часть влагалища, тогда как дистальная часть влагалища образуется из урогенитального синуса. Маточно-влагалищный канал выстлан столбчатым эпителием, который впоследствии замещается плоскоклеточными клетками, мигрирующими из мочеполового синуса. Эти плоскоклеточные клетки расслаиваются, а вагинальный эпителий созревает и утолщается. Лежащие в основе этого эпителия мышечные и адвентициальные слои окружают влагалищную трубку.
При раке влагалища местное распространение и лимфатическая инвазия имеют общие пути распространения. Лимфатические каналы, дренирующие влагалище, образуют обширные, сложные и вариабельные анастомозы. В результате любой ЛУ в области таза, паховой или аноректальной области может дренировать любую часть влагалища. Поэтому наружные, внутренние и общие подвздошные ЛУ являются основными в формировании лимфодренажной системы влагалища.
Т.о., тазовая лимфаденэктомия, которая исследует эти группы ЛУ, обычно выполняется при первичном хирургическом иссечении проксимально расположенных ЗНО влагалища. В качестве альтернативы из лимфатических сосудов задней стенки влагалища лимфа может поступать в нижние ягодичные, пресакральные или периректальные узлы, а по лимфатическим сосудам дистальной трети влагалища лимфоотток может осуществляться в поверхностные и глубокие паховые ЛУ (Frank, 2005).
Гематогенное распространение при раке влагалища встречается реже, а венозный отток происходит по маточным, половым и ректальным венам, далее во внутреннюю подвздошную вену. Артериальное кровоснабжение влагалища происходит главным образом от внутренних ветвей подвздошной артерии, к которым относятся маточная, влагалищная, средняя ректальная и внутренняя половая артерии.
б) Заболеваемость. По оценкам на 2019 г., в США будет диагностировано 5000 новых случаев рака влагалища и 1430 смертей от данного вида опухолей (Siegel, 2019). Общая заболеваемость среди женщин составляет 0,45:100 000, она значительно ниже у европеоидов (0,42 случая) по сравнению с негроидной расой и латиноамериканскими женщинами (0,73 и 0,56 случая соответственно) (Watson, 2009). Частота рака влагалища увеличивается с возрастом и достигает пика среди женщин в возрасте >80 лет.
Средний возраст на момент постановки диагноза — 58 лет (Watson, 2009). Из гист. форм опухоли плоскоклеточный рак составляет 70-80% всех случаев первичного рака влагалища (Beller, 2003; Ghia, 2011).
в) Плоскоклеточный рак влагалища:
1. Риски. Плоскоклеточный рак влагалища возникает в пределах многослойного неороговевающего эпителия (рис. 1). Как и при др. видах рака нижних отделов половых путей, ВПЧ ассоциирован с развитием плоскоклеточного рака влагалища. Систематический обзор показал, что распространенность ВПЧ составляет 65% в очагах инвазивного рака влагалища и 93% — в очагах дисплазии влагалища высокой степени. Наиболее распространенным типом ВПЧ был 16-й генотип, который присутствовал в 55% образцов рака влагалища (Smith, 2009). Ретроспективное исследование, проведенное в 31 стране, показало аналогичные результаты (Alemany, 2014).
Рисунок 1. Срезы, представляющие гист. картину инвазивного плоскоклеточного рака влагалища: А — инвазивный, хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак влагалища (скобка), с инвазией в субэпителиальную строму (х4); В — инвазивный, хорошо дифференцированный плоскоклеточный рак влагалища (х10). Инвазивная опухоль состоит из неправильных гнезд злокачественных плоскоклеточных клеток с кератиновыми жемчужинами (стрелка) и межклеточными мостиками
Вследствие связи с ВПЧ-инфекцией рак влагалища in situ и инвазивные плоскоклеточные карциномы имеют общие факторы риска, аналогичные факторам рака шейки матки. Некоторые из них включают большое количество сексуальных партнеров, раннее начало половой жизни и курение. Женщины, перенесшие рак вульвы или шейки матки в анамнезе, также подвергаются большему риску развития рака влагалища, что м.б. связано с влиянием ВПЧ, обширно поражающего эпителий нижних половых путей или являться результатом прямого распространения опухоли.
Интраэпителиальная неоплазия влагалища является предшественником инвазивного рака влагалища, и у 3% пациенток с интраэпителиальной неоплазией влагалища может развиться инвазивный рак (Ratnavelu, 2013; Zeligs, 2013). Вакцина Гардасил 9 эффективна против ВПЧ 16 и 18 (Huh, 2017). Вероятно, данная вакцина в будущем снизит заболеваемость инвазивным раком влагалища.
2. Диагностика. Влагалищное кровотечение является наиболее распространенной жалобой у больных при раке влагалища, хотя также могут отмечаться тазовые боли и выделения из влагалища. Реже поражение передней стенки влагалища может привести к дизурии, гематурии или острой задержке мочи. При наличии новообразования задней стенки может возникать запор. В большинстве случаев рак влагалища развивается в верхней трети органа.
Во время обследования ОМТ у всех женщин влагалище осматривается по мере введения или удаления зеркала. Если выявляются значимые изменения стенки влагалища, диагноз «рак» подтверждается с помощью панч-биопсии в кабинете врача. Биопсия м.б. произведена также с помощью биопсийных щипцов Тишлера. Для подъема и стабилизации тканей стенки влагалища во время биопсии м.б. полезен крючок Эммета, один из видов кожного крючка. По мере необходимости для гемостаза применяется паста Монселя. Если выраженное поражение не обнаруживается, необходимо произвести биопсию с помощью кольпоскопа.
Бимануальное исследование помогает определить размер опухоли, а ректовагинальное исследование особенно важно при поражении задней стенки влагалища. Как только рак диагностирован, никаких специальных лабораторных исследований, кроме тех, которые обычно используются для предоперационной подготовки, не требуется.
3. Стадирование и классификация. Стадирование рака проводится на основании клинических данных, которые включают физикальное обследование и, возможно, цистоуретроскопию и/или проктосигмоидоскопию, в зависимости от локализации опухоли. При необходимости общая анестезия может позволить провести более детальное обследование ОМТ для точной постановки диагноза. Проктосигмоидоскопия на расстоянии >15 см позволяет обнаружить местную инвазию стенки кишечника, тогда как цистоуретроскопия помогает выявить поражение мочевого пузыря или уретры. РОГК помогает в диагностике метастатического поражения легких (табл. 1, 2).
КТ, МРТ и ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой могут помочь в планировании лечения, но не используются для определения стадии заболевания. КТ позволяет определить размер и распространенность многих опухолей (рис. 2).
Рисунок 2. Компьютерная томография демонстрирует размеры и объем влагалищного новообразования (стрелка)
Однако если степень распространения рака неясна, магнитно-резонансная визуализация является наиболее полезным рентгенологическим инструментом для визуализации влагалища из-за его превосходного разрешения мягких тканей. ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой м.б. выбрана для оценки вовлечения ЛУ и отдаленных метастазов. В одном исследовании ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой была более чувствительной, чем КТ, для выявления аномальных ЛУ (Lamoreaux, 2005).
4. Прогноз. Ранняя диагностика и достижения в области радиационной технологии в значительной степени ответственны за улучшение прогноза плоскоклеточного рака влагалища. Пятилетняя выживаемость в настоящее время колеблется от 45 до 68% для всех стадий (G/п'й, 2011; Hellman, 2006).
Прогноз при плоскоклеточном раке влагалища зависит в первую очередь от стадии FIGO (рис. 3 и табл. 2) (Frank, 2005; Rajagopalan, 2014). Др. факторы, связанные с плохим прогнозом, включают больший размер опухоли, аденокарциному, пожилой возраст и употребление табака (Chyle, 1996; Gunderson, 2013; Hellman, 2006). Пятилетняя выживаемость, зависящая от основного заболевания, составляет 85-92% для женщин с I стадией заболевания, 68-78% — для женщин со II стадией и 13-58% — для женщин с III или IV стадией (рис. 4) (Frank, 2005; Tran, 2007).
Рисунок 3. Стадии рака влагалища по Международной федерации гинекологии и акушерства
Рисунок 4. Выживаемость, зависящая от основного заболевания, стратифицированная по стадиям Международной федерации гинекологии и акушерства
5. Лечение:
- I стадия. Из-за редкости наблюдений рака влагалища данные ограничены для научно обоснованного лечения. Поэтому терапия индивидуализирована и основана на таких факторах, как тип опухоли, стадия, расположение и размер.
При I стадии заболевания возможны как хирургическое вмешательство, так и лучевая терапия. Однако хирургическое вмешательство предпочтительнее для большинства, если можно достичь отрицательных хирургических полей. Хирургическое вмешательство включает радикальную вагинэктомию, радикальную гистерэктомию (у женщин с интактной маткой) и тазовую лимфаденэктомию при большинстве опухолей, расположенных в верхней трети свода влагалища.
Обзор Национальной онкологической базы данных (NCDB, англ. National Cancer Database) показал, что женщины с I стадией заболевания, получавшие только хирургическое лечение, имели значительно лучшую 5-летнюю выживаемость по сравнению с теми, кто получал лучевую терапию (90 против 63%) (Creasman, 1998). Однако в др. сообщениях не было обнаружено существенной разницы в показателях безрецидивной выживаемости у больных I стадией рака влагалища, получавших хирургическое лечение по сравнению с лучевой терапией (Stock, 1995). Лучевая терапия может проводиться с помощью внешнего облучения, с брахитерапией или без нее.
Кроме того, только брахитерапия была успешно использована для лечения отдельных небольших поражений I стадии (Nori, 1983; Perez, 1999; Reddy, 1991).
- II стадия. В зависимости от обстоятельств и решения лечащего врача при раке влагалища II стадии м.б. выбрано хирургическое лечение или лучевая терапия. Stock и соавт. в 1995 г. обнаружили значительное преимущество в 5-летней выживаемости у пациенток со II стадией заболевания, получавших хирургическое лечение по сравнению с теми, кто проходил курс лучевой терапии (62 против 53%).
Обзор NCDB показал, что 5-летняя выживаемость женщин с болезнью II стадии, получавших только хирургическое лечение, составила 70%, только лучевую терапию — 57%, а комбинацию хирургического вмешательства и лучевой терапии — 58% (Creasman, 1998). Однако др. исследователи не обнаружили никакого преимущества в выживаемости при проведении хирургического вмешательства по сравнению с лучевой терапией при II стадии заболевания (Davis, 1991; Rubin, 1985).
Лучевая терапия обычно рекомендуется, если отрицательные границы не м.б. достигнуты хирургическим путем из-за расположения или размера опухоли или из-за сопутствующих заболеваний пациентки, которые исключают хирургическое вмешательство. Если первичная лучевая терапия назначается при II стадии заболевания, то наиболее распространенной является комбинация внешнего лучевого облучения и брахитерапии. Обычно сначала проводится дистанционная лучевая терапия, далее, в зависимости от реакции опухоли, назначается проведение брахитерапии. Как будет обсуждаться дальше, адъювантная XT часто назначается в процессе лучевой терапии.
- III и IVА стадии. При местно-распространенном заболевании обычно назначают дистанционную лучевую терапию отдельно или в сочетании с брахитерапией (Frank, 2005). Как правило, также рекомендуется одновременная XT с цисплатином в качестве дополнительного лечения.
- IVB стадия. Метастатический рак влагалища неизлечим, лечение может включать системную химиотерапию или поддерживающую помощь в хосписе. Наиболее часто рак влагалища метастазирует в печень, легкие и кости. Выбор химиотерапевтических средств обычно основывается на данных по терапии рака шейки матки. Напр., бевацизумаб был одобрен FDA в 2014 г. в качестве лечения метастатического рака шейки матки в комбинации с паклитакселом и цисплатином или топотеканом. Добавление бевацизумаба к этим XT-комбинациям улучшило общую выживаемость примерно на 4 мес у женщин с метастатическим раком шейки матки (Tewari, 2014).
- Химиолучевая терапия. Число больных раком влагалища было слишком мало для проспективных РКИ. Однако считается, что XT цисплатином на фоне проведения лучевой терапии приносит пользу пациенткам с местно-распространенным раком влагалища из-за его доказанной эффективности при раке шейки матки. Характеристики этого ЛП описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
В ходе анализа базы данных SEER за 326 больными раком влагалища, получавших дистанционную лучевую терапию и/или брахитерапию в период 1991-2005 гг., отмечено, что после 1999 г. наблюдался заметный рост использования сенсибилизирующей XT. Это совпало с объявлением Национального института рака об эффективности химиолучевой терапии при раке шейки матки. Несмотря на это, авторы не обнаружили преимущества в выживаемости среди больных раком влагалища, которые получали химиолучевую терапию по сравнению с одним только облучением (Ghia, 2011).
Однако NCDB сравнили выживаемость больных раком влагалища, получивших только лучевую терапию или в сочетании с XT в период 1998-2011 гг. Из 8086 женщин 49% проводилась химиолучевая терапия. Медиана общей выживаемости составила 56 мес у пациенток, получавших химиолучевую терапию, по сравнению с 41 мес у пациенток, получавших только лучевую терапию (Rajagopalan, 2014).
Что касается др. ЛП, то исследование II фазы, включавшее 22 больных раком шейки матки и 3 больных раком влагалища II—IV стадий, продемонстрировало 96% частоту ответа у женщин, получавших еженедельно цисплатин, лучевую терапию и триапин, ингибитор рибонуклеотидредуктазы (Kunos, 2013). Более масштабные исследования продолжаются у больных раком шейки матки.
- Химиотерапия. В целом XT для лечения рака влагалища сама по себе неэффективна, хотя данные ограничены. GOG провела исследование II фазы, в котором оценивались дозы цисплатина в дозе 50 мг/м2 каждые 3 нед при прогрессирующем или рецидивирующем раке влагалища у 26 пациенток. Только одна пациентка добилась полного ответа. У 5 из 16 пациенток отмечена стабилизация заболевания, а у 10 — выявлено прогрессирование. Исходя из результатов этого исследования, монотерапия цисплатином считается малоэффективной (Thigpen, 1986).
- Лучевая терапия. Облучение первичной опухоли обычно включает дистанционную лучевую терапию ОМТ в сочетании с брахитерапией. Одновременная XT на основе платины м.б. добавлена в случаях, описанных в последнем разделе данной статьи. Кроме того, облучение паховой области эффективно у пациенток с имеющимися метастазами в ЛУ Кроме того, если в опухолевый процесс вовлечена дистальная треть влагалища, облучение отрицательных паховых ЛУ также м.б. включено в план лечения. В обзоре из 100 женщин, не получавших лучевую терапию на паховую область, ни у одной не было выявлено метастатическое поражение ЛУ, если опухоль локализовалась в двух верхних третях влагалища.
Однако у 10% пациенток с первичными опухолями нижней трети влагалища и у 5% с опухолями, вовлекающими всю длину влагалища, впоследствии были выявлены метастазы в паховые ЛУ (Perez, 1999).
6. Наблюдение. Рецидивы заболевания обычно развиваются в течение 2 лет после завершения первичной терапии. Пациентки с низким риском рецидива подвергаются динамическому наблюдению каждые 6 мес в течение первых 2 лет, а затем ежегодно. Пациентки с высоким риском рецидива обычно обследуются каждые 3 мес в течение первых 2 лет, а затем каждые 6 мес в течение 5 лет (Pingley, 2000; Salam, 2017). Через 5 лет после лечения женщины могут ежегодно проходить обследование. Проводятся ПАП-тест и обследование малого таза с тщательной оценкой состояния паховых ЛУ. Наблюдение с помощью КТ или МРТ-визуализации осуществляется по усмотрению врача.
7. Рецидивирующее заболевание. Рецидив заболевания должен быть подтвержден биопсией, если планируется дальнейшее лечение. Терапевтические возможности у женщин с центральным тазовым рецидивом, перенесших ранее тазовое облучение, ограничены. Экзентерация таза м.б. рассмотрена, если пациентка психологически и с мед. точки зрения готова к радикальной операции, связанной с осложнениями. Экзентерация проводится только у тех, у кого рак ограничен центральным тазом. Поэтому клиницисты настороженно относятся к триаде — седалищные боли, отеки ног и гидронефроз, что предполагает распространение опухоли на стенку таза.
В такой ситуации, как правило, хирургическое вмешательство не проводится, но м.б. рекомендована химиолучевая терапия или только XT для больных, которым ранее проводилась лучевая терапия.
Иммунотерапия м.б. вариантом лечения рецидивирующего или метастатического заболевания после XT. Пембролизумаб блокирует рецептор белка PD-1 и помогает стимулировать устойчивый иммунный ответ против опухолевых клеток. В настоящее время это средство одобрено FDA для женщин с рецидивирующим или метастатическим раком шейки матки после курса XT. Потенциальные кандидаты — те пациентки, у которых комбинированный показатель позитивности ≥1 (Chung, 2018). Этот показатель отражает соотношение клеток, несущих PD-1, и опухолевых клеток и определяется далее в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
В целом выживаемость после рецидива невелика. В проведенном обзоре 301 пациентки 5-летняя выживаемость составила 20% при местном рецидиве и 4% при отдаленных метастазах (Chyle, 1996).
г) Аденокарцинома влагалища. Первичная аденокарцинома влагалища встречается редко, составляя лишь 13% всех видов рака влагалища (Platz, 1995). Гист. типы включают светлоклеточные, эндометриоидные, муцинозные и серозные карциномы. Они могут возникать в очагах эндометриоза, в зонах вагинального аденоза, в периуретральных железах или в остатках вольфовых протоков. Аденоз во влагалище определяется субэпителиальными железистыми структурами, выстланными муцинозными столбчатыми клетками, которые напоминают эндоцервикальные клетки (Sandberg, 1965). Они представляют собой остаточные железы мюллерова происхождения.
Клинически аденоз проявляется в виде красных зернистых пятен или пятен, которые не окрашиваются после применения р-ра Люголя. Вагинальный аденоз чаще встречается у женщин, подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола.
Чаще всего аденокарцинома влагалища является метастатическим заболеванием, как правило, половых путей. Болезнь часто метастазирует из полости матки, а также из шейки матки или яичника (Saitoh, 2005). Кроме того, во влагалище были выявлены метастазы аденокарциномы МЖ, ПЖЖ, почек и толстой кишки.
Лечение аналогично лечению плоскоклеточного рака. Можно прибегнуть к применению хирургического лечения, лучевой терапии или совместить оба подхода. Первичная аденокарцинома влагалища в целом более агрессивна, чем плоскоклеточный рак. В одной серии наблюдений за 30 пациентками аденокарцинома влагалища была связана с частотой местных и метастатических рецидивов, в 2 раза более высокой, чем при плоскоклеточном раке (Chyle, 1996).
1. Светлоклеточная аденокарцинома. Из первичных аденокарцином влагалища светлоклеточная аденокарцинома наиболее тесно связана с воздействием диэтилстильбэстрола, описанным в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В 1971 г. светлоклеточная аденокарцинома влагалища была привязана к в/утробному воздействию данного ЛП. По оценкам, 1-4 млн женщин использовали этот синтетический эстроген, и у -0,01% женщин, подвергшихся его воздействию в утробе матери, развилась светлоклеточная аденокарцинома влагалища (Melnick, 1987).
Большинство больных раком влагалища, подвергшихся воздействию диэтилстилбестрола, родились между 1951 и 1956 гг., когда ЛП назначался чаще всего.
Заболеваемость женщин светлоклеточной карциномой достигла своего пика в 19 лет для подвергшихся воздействию диэтилстильбэстрола, второй пик — в возрасте 42 лет (Нио, 2017).
Однако в Нидерландах наблюдается иное распределение заболеваемости светлоклеточной аденокарциномой влагалища — первый пик приходится на средний возраст 26 лет, а второй — 71 год. Вся младшая группа подвергалась воздействию данного ЛП в утробе матери, в то время как старшая группа, родившаяся до 1947 г., не подвергалась его воздействию (Hanselaar, 1997). Еще предстоит выяснить, будет ли заболеваемость светлоклеточной аденокарциномой влагалища расти по мере старения населения, подвергшегося воздействию диэтилстильбэстрола.
Лечение аналогично лечению плоскоклеточного рака влагалища. При светлоклеточной аденокарциноме влагалища I стадии 5-летняя выживаемость 219 пациенток составила 92% и не зависела от режима терапии (Senekjian, 1987). При II стадии заболевания 5-летняя выживаемость 76 пациенток составила 83% (Senekjian, 1988). Небольшое исследование MD Anderson показывает худшую 5-летнюю общую выживаемость (34 против 58%) у женщин с первичной аденокарциномой влагалища, не связанной с воздействием диэтилстилбэстрола, по сравнению с плоскоклеточным раком влагалища.
Пятилетняя выживаемость при не связанной с диэтилстильбэстролом вагинальной аденокарциноме составила 80% при I стадии заболевания, 34% — при II стадии, 26% — при III стадии и ни одной выжившей пациентки при IV стадии заболевания (Frank, 2007).
д) Мезенхимальные опухоли влагалища:
1. Эмбриональная рабдомиосаркома. Это наиболее распространенное ЗНО влагалища у младенцев и детей, и большинство эмбриональных рабдомиосарком относятся к подтипу ботриоидных сарком. Эта редкая опухоль развивается почти исключительно у девочек <5 лет, хотя ботриоидная саркома влагалища и шейки матки выявлялась и у девочек-подростков (Copeland, 1985). У младенцев и детей ботриоидная саркома обычно поражает влагалище, у женщин репродуктивного возраста — шейку матки, а в постменопаузе — матку. На макропрепарате м.б. представлены множественные полипоподобные структуры или одиночный рост узлового или кистозного вида (рис. 5) (Hilgers, 1970).
Рисунок 5. А — ботриоидная саркома, выступающая из входа во влагалище (воспроизведено с разрешения Dr. Ellen Wilson}; В — эмбриональная рабдомиосаркома (х10). Опухолевые клетки находятся в фибромиксоидной строме под эпителием влагалища и группируются вокруг кровеносных сосудов (V). Вставка (х40): некоторые опухолевые клетки имеют мало различимую цитоплазму, в то время как другие имеют круглую или ленточную форму и ярко эозинофильную цитоплазму, соответствующую рабдомиобластной дифференцировке. Этот пример имеет обильные рабдомиобласты
Хотя этот отличительный внешний вид может служить ориентиром для диагностики, классическим гист. признаком этой опухоли является рабдомиобласт. Типичные жалобы включают кровотечение или вагинальное новообразование.
Эмбриональные рабдомиосаркомы имеют плохой прогноз, но ботриоидная саркома легче всего поддается лечению и имеет лучшие шансы на излечение. Возможно, поверхностное расположение позволяет обнаружить ее раньше. Лечение детей с ботриоидной саркомой резко изменилось. Постепенно методика лечения отошла от радикальной операции экзентерации таза к первичной XT с применением лучевой или адъювантной консервативной хирургии для удаления остаточной опухоли (Andrassy, 1995, 1999; Hays, 1985; Pommert, 2017).
2. Лейомиосаркома. Это наиболее распространенный тип саркомы влагалища у взрослых. Однако он составляет не более 1% ЗНО влагалища, и было зарегистрировано <150 случаев (Khafagy, 2017; Khosla, 2014). Возраст больных разнообразен, но большинство из них старше 40 лет (Zaino, 2011). Из-за небольшого числа этих опухолей было выявлено мало факторов риска. Однако пациентки, ранее получавшие лучевую терапию на ОМТ при лечении рака шейки матки, имеют определенный риск развития данной опухоли.
Женщины чаще всего жалуются на наличие бессимптомного новообразования во влагалище, др. симптомы м.б. сходными с плоскоклеточным раком влагалища. В опухолевый процесс м.б. вовлечена любая стенка влагалища, но большинство опухолей развиваются из задней стенки влагалища (Ahram, 2006). Микроскопически опухоли напоминают лейомиосаркому матки. Опухоли распространяются путем местной инвазии и гематогенной диссеминации.
Хирургическая резекция с отрицательными краями является предпочтительным вариантом первичного лечения. Польза от применения адъювантной лучевой терапии не ясна из-за отсутствия РКИ. Однако некоторые клиницисты рекомендуют проведение адъювантной лучевой терапии тем пациенткам, у которых опухоль высокозлокачественная или имеется местный рецидив (Curtin, 1995).
е) Меланома. Первичная злокачественная меланома влагалища встречается редко и составляет <3% всех случаев рака влагалища. У женщин только 1,6% меланом являются генитальными. Из меланом половых органов наиболее распространенными являются опухоли вульвы (70%), за ней следует влагалище (21%) и шейка матки (9%) (Miner, 2004). По сведениям базы данных SEER, заболеваемость среди женщин в год меланомой влагалища составляет 0,26-0,46:1 000 000 (Ни, 2010; Weinstock, 1994). Согласно амер. и шведским исследованиям, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 66 лет (Ragnarsson-Olding, 1993; Reid, 1989).
Симптомы включают кровотечение из влагалища, выделения и наличие образования во влагалище (рис. 6) (Gupta, 2002; Reid, 1989). Большинство из них расположены в дистальном отделе влагалища (Frumovitz, 2010; Xia, 2014). Меланому влагалища часто обнаруживают на поздней стадии, что является причиной плохих результатов лечения.
Рисунок 6. Меланома передней стенки влагалища. Ниже этого новообразования на неизмененной шейке матки можно увидеть пулевые щипцы
При 5-летней выживаемости 10-20% прогноз при данной нозологии является худшим из всех ЗНО влагалища (Ragnarsson-Olding, 1993; Xia, 2014). Хотя показатели выживаемости значительно выше у пациенток с вагинальными поражениями размером 3 см, стадирование по FIGO вагинальных меланом не позволяет точно предсказать выживаемость (Reid, 1989). Т.о., используются критерии стадирования, специфичные для меланомы. Меланомы кожи на др. участках тела используют системы микростадирования, включая системы Чанга, Кларка и Бреслоу. Они используют такие критерии, как глубина инвазии, размер опухоли и толщина опухоли.
Однако уровни Кларка не применимы к вагинальной меланоме, т.к. отсутствуют необходимые микроскопические ориентиры кожи. Поэтому стадирование основано на толщине опухоли, как описано Бреслоу или Чангом.
Лечение экстраполируется из вариантов лечения меланомы кожи, что связано с редкостью меланомы влагалища. В случаях когда это возможно, предпочтительнее хирургическое вмешательство. Хотя некоторые сторонники радикальной хирургии, включая экзентерацию, высказывают все больше доказательств, что широкое местное иссечение имеет сходные показатели выживаемости (Buchanan, 1998; Xia, 2014).
Рекомендуемый клинический хирургический край для меланомы с толщиной по Бреслоу <1 мм составляет 1 см; толщина 1-2 мм гарантирует край 1-2 см; а толщина >2 мм требует края в 2 см (National Comprehensive Cancer Network, 2019). Одно исследование продемонстрировало преимущество в выживании при широком локальном иссечении (Frumovitz, 2010). Однако из-за их размера или расположения и требуемых границ многие вагинальные меланомы не поддаются этому менее радикальному подходу.
Меланомы обычно считаются радиорезистентными. Однако лучевая терапия в одной серии исследований обеспечивала местный контроль опухоли у женщин с хирургически нерезектабельным заболеванием (Miner, 2004). Для прогрессирующей или метастатической меланомы кожи доступно несколько целевых биологических агентов. Белки B-Raf и KIT участвуют в управлении клеточным ростом, и мутации в их транскрибирующих генах могут привести к изменению роста. Мутации в генах BRAF и KIT обнаруживаются в некоторых меланомах кожи и слизистых оболочках, меланома влагалища тестируется на наличие этих мутаций (Leitao, 2014).
Среди мутаций генов при меланоме влагалища и вульвы мутации BRAF составляют 26%, а мутации KIT — 22%. Варианты для пациенток с мутациями BRAFV600E включают комбинированное ингибирование BRAF и МЕК [вемурафенибом + дабрафениб] или [вемурафенибом + кобиметиниб] (Flaherty, 2012; Larkin, 2014; Long, 2014, 2015; National Comprehensive Cancer Network, 2019). Иматиниб м.б. использован при опухолях с мутацией c-KIT (Carvajal, 2011). Ипилимумаб — это моноклональное АТл, которое способствует активации Т-клеток, что, в свою очередь, оказывает противоопухолевое действие.
Его применение у пациенток с меланомой улучшает общую выживаемость (Hodi, 2010). Наконец, как PD-1, так и его лиганд, который является первым лигандом программируемой смерти клеток 1 (PD-L1), также часто экспрессируются при меланоме вульвы и влагалища: 75 и 56% соответственно. Ниволумаб и пембролизумаб, которые являются моноклональными АТл против PD-1, являются вариантами лечения метастатической или нерезектабельной меланомы кожи (Hamid, 2018).
