Лучевые признаки и механизмы пролапса тазовых органов (ПТО) у женщины
а) Определения:
• В средний отдел таза входят влагалище, матка и их поддерживающий аппарат:
о Слабость поддерживающего аппарата приводит к ПТО:
- При истинном пролапсе происходит полный выворот слизистой оболочки влагалища, однако в клинической практике пролапсом часто называют любую степень опущения тазовых органов
о Пролапс передней стенки влагалища:
- Цистоцеле
- Апикальный пролапс, или пролапс матки
о Пролапс задней стенки влагалища:
- Энтероцеле
- Ректоцеле
- Опущение промежности без пролапса прямой кишки
о Пролапс свода влагалища
б) Поддерживающая система влагалища и матки:
1. Поддерживающая система матки и ее шейки:
• Поддерживающая система матки включает тазовую фасцию, связки и мышцы, поднимающие задний проход
• Тазовая фасция:
о Соединительная ткань тазовой фасции образует единую структуру, поддерживающую тазовые органы:
- Паракольпий состоит из соединительной ткани, посредством которой влагалище прикрепляется к тазовой стенке
- Параметрий представляет собой уплотнения фасции, которые включают в себя широкую связку матки, кардинальные связки и маточно-крестцовые связки
• Связки:
о Шейка матки является местом прикрепления многих важных связок, являющихся основополагающим звеном поддерживающей системы:
- После гистерэктомии поддерживающая система оказывается нарушенной, что предрасполагает к развитию ПТО
о Поперечные связки шейки матки (кардинальные связки) тянутся в латеральном направлении
о Маточно-крестцовые связки направляются кзади
о Значение широкой и круглой связок матки в поддержании матки не столь значительно, так как при нормальном положении матки они не натянуты:
- Для натяжения этих связок необходимо довольно значительное смещение матки вниз
• Фасция:
о Спереди лобково-шеечная фасция и связки тянутся от задней поверхности лобковой кости к шейке матки:
- Поддерживают мочевой пузырь
о Сзади ректовагинальная фасция вплетается в сухожильный центр промежности, леваторную пластинку и маточно-крестцовые связки
• Мышца, поднимающая задний проход:
о Медиальные края переднего отдела мышцы, поднимающие задний проход, прикрепляются к шейке матки посредством тазовой фасции
о Часть волокон мышцы вплетается в сухожильный центр промежности
о Вместе с выстилающей ее верхнюю поверхность тазовой фасцией противодействует повышению внутрибрюшного давления, которое передается вниз на тазовое дно
• Леваторная пластинка:
о Образуется в результате слияния брюшек правой и левой мышц, поднимающих задний проход, в промежутке между прямой кишкой и копчиком:
- Обеспечивает непрямую поддержку верхнего отдела полового тракта
- Служит площадкой, в которую упираются верхняя часть влагалища и другие тазовые органы при повышении внутрибрюшного давления
- При подвывихе леваторной пластинки по ней, как по салазкам, опускаются прямая кишка и верхний отдел полового тракта при повышении внутрибрюшного давления
Схематическое изображение полости таза (вид сверху): виден верхний слой мышц тазового дна и их взаимодействие с тазовой фасцией и ее уплотнениями. Стрелками показано направление тяги мышц. Передняя часть лобково-копчиковой мышцы прикрепляется к боковой стенке влагалища и сила ее тяги направлена вперед. Леваторная пластинка, прикрепляющаяся к задней стенке прямой кишки, сокращаясь, тянет ее назад. Результирующий эффект этих двух противоположно направленных сил заключается в плотном закрытии леваторного отверстия. В результате фасция таза не подвергается натяжению. Парез, или слабость мышц, либо разрыв их волокон нарушают это сбалансированное состояние и приводят к ПТО.
Стилизованное изображение трех уровней поддерживающей системы влагалища. Ill уровень, на котором поддерживается задняя стенка влагалища в ее дистальной части, примыкает к плотной соединительной ткани сухожильного центра промежности. Показана плотная волокнистая соединительная ткань дистальных 2-3 см лобково-шеечной и ретровезикальной фасций. Кверху от нее количество коллагена уменьшается и возрастает количество гладкомышечной ткани и эластина. Маточная артерия - основной источник кровоснабжения апикальной фасции и связок. Распрямленная задняя стенка мочевого пузыря указывает на целостность лобково-шеечной фасции.
Схематическое изображение поддерживающих фасций и связок (вид сверху). Передняя стенка влагалища (V) покрыта лобково-шеечной фасцией. Влагалище растянуто, как мембрана, между следующими точками прикрепления: латерально-сухожильной дугой тазовой фасции (ATFP), спереди - шеечным кольцом и его коллагеновыми пучками, переходящими кзади в кардинальные связки (CL). S - крестец, USL - маточно-крестцовая связка, СХ - шейка матки, U - уретра.
Схема связочного аппарата шейки матки. Кардинальные связки (CL) являются уплотненными фиброзно-мышечными пучками тазовой фасции, которые тянутся от верхнего конца влагалища к боковым стенкам таза. Маточно-крестцовые связки (USL) состоят из двух прочных фиброзно-мышечных пучков тазовой фасции, они тянутся от шейки матки (СХ) и верхнего конца влагалища к нижней части крестца (S) и образуют два гребня, располагающихся по обе стороны от прямокишечно-маточного углубления. Стрелками обозначена линия напряжения, создаваемого связками, противодействующего силе тяжести (F).
Схематическое изображение заднего свода влагалища и роли шеечного кольца во взаимосвязи с тазовой фасцией. Соединительнотканное кольцо, состоящее преимущественно из коллагена, окружает шейку матки (СХ) и служит точкой фиксации взаимосвязанных фасциальных листков: лобково-шеечной фасции, сухожильной дуги тазовой фасции (ATFP), кардинальных связок (CL), маточно-крестцовых связок (USL), ректовагинальной фасции (RVF).
Схематическое изображение ключевой роли матки в обеспечении прочности стилизованной арки (сагиттальный вид), сформированной маткой, влагалищем и его сводами. При гистерэктомии эта динамическая система нарушается, что может привести к ПТО.
Схематическое изображение тазовой фасции и образуемых ею пространств. Влагалище подвешено листками тазовой фасции, растянутыми в латеральном направлении между двумя ее сухожильными дугами. Вверху эти листки сливаются с лобково-шеечной фасцией, внизу - с ректовагинальной фасцией. Органы малого таза отделены друг от друга пространствами, которые дают возможность органам смещаться друг относительно друга. (PVS - паравезикальное пространство, VVS - везиковагинальное пространство, RVS - ректовагинальное пространство, RRS - ретроректальное пространство, PRS - параректальное пространство, или седалищно-прямокишечная ямка).
Комбинированный рисунок из двух Т2-ВИ в аксиальной плоскости, на которых представлен I и II уровень поддерживающей системы тазовой фасции. Ориентиром для идентификации I уровня является шейка матки (верхнее изображение), II уровня - средний отдел влагалища на уровне основания мочевого пузыря (нижнее изображение). Несмотря на возможность визуализации некоторых связок, дифференцировать саму тазовую фасцию на МРТ не удается, однако судить о ее целостности можно по состоянию окружающих органов. Задняя стенка мочевого пузыря определяется в виде прямой линии, что свидетельствует о сохранности тазовой фасции на I и II уровне.
2. Поддерживающая система влагалища:
• Подвздошно-копчиковая мышца и тазовая фасция на трех уровнях:
о I уровень (подвешивание) соответствует верхним 2-3 см влагалища:
- Комплекс, образуемый кардинальными и маточнокрестцовыми связками
о II уровень (прикрепление) соответствует среднему отделу влагалища:
- Латеральное прикрепление к сухожильной дуге тазовой фасции
о III уровень (слияние):
- Прикрепление спереди к промежностной мембране и сзади к сухожильному центру промежности
3. Поддерживающая система передней стенки влагалища:
• На I и II уровнях обеспечивает поддержку мочевого пузыря
• На III уровне поддерживает уретру
4. Поддерживающая система задней стенки влагалища:
• На I уровне: подвешивание задней стенки влагалища
• На II уровне: средний отдел задней стенки влагалища прикрепляется с помощью пучка волокон внутритазовой фасции, расположенного вдоль латерального края прямой кишки, к внутренней поверхности диафрагмы таза:
о Вдоль этих фасциальных пучков происходит натяжение в дорсальном направлении задней стенки влагалица с обеих сторон от прямой кишки, приводящее к формированию влагалищной борозды:
- Эти два пучка тазовой фасции иногда называют прямокишечно-влагалищными связками
о Волокна тазовой фасции препятствуют вентральному смещению задней стенки влагалища
о Дефекты в тазовой фасции между задней стенкой влагалища и диафрагмой таза вызывают выраженное нарушение стабильности задней стенки влагалища на II уровне
• На III уровне: поддерживающая система задней стенки влагалища:
о Дистальный отдел влагалища поддерживается плотной соединительной тканью сухожильного центра промежности
о При действии на прямую кишку силы, направленной вниз, волокна промежностной мембраны напрягаются и препятствуют дальнейшему смещению кишки вниз
в) Структурные дефекты, приводящие к пролапсу тазовых органов (ПТО):
1. Пролапс передней стенки влагалища:
• Типы и классификация цистоцеле:
о Центральный вертикальный дефект:
- Повреждение средней части лобково-шеечной фасции вызывает дистензионное цистоцеле
о Латеральные паравагинальные дефекты:
- Отделение лобково-шеечной фасции вдоль переднебоковой стенки влагалища от сухожильной дуги тазовой фасции вызывает цистоцеле от смещения, или тракционное цистоцеле
о Проксимальный поперечный дефект:
- Отделение лобково-шеечной фасции от фасциального кольца вокруг шейки матки приводит к образованию высокого цистоцеле
о Дистальный поперечный дефект:
- Отделение лобково-шеечной фасции от лобка становится причиной образования низкого цистоцеле
• Апикальный пролапс:
о Повреждение верхних подвешивающих волокон параколь-пия приводит к опущению верхней части задней стенки влагалища
о Особенно отчетлива связь этого дефекта с пролапсом матки, свода влагалища и/или с энтероцеле
2. Пролапс задней стенки влагалища:
• Структурные дефекты при пролапсе задней стенки влагалища не столь однообразны или постоянны, как дефекты в лобково-шеечной фасции:
о Наблюдаются в основном у пациенток с ректоцеле
• Локализация дефектов:
о Дистальный поперечный дефект непосредственно над местом прикрепления к сухожильному центру промежности
о Проксимальный поперечный дефект у места прикрепления к фасциальному кольцу вокруг шейки матки
о Другие более редкие дефекты, не относящиеся к дистальным и проксимальным:
- Срединный вертикальный дефект
- Латеральные дефекты (двусторонние и односторонние)
• Энтероцеле:
о Тракционное энтероцеле:
- Образуется в результате оттягивания прямокишечно-маточного углубления вниз пролабирующей шейкой матки или культей матки с влагалищной манжетой
о Пульсионное энтероцеле:
- Образуется при растяжении ректовагинальной перегородки петлями тонкой кишки
- Клинически трудно отличить от выпячивания, обусловленного высоким ректоцеле
Схема, демонстрирующая взаимодействие тазовой фасции и тазовых органов в норме. Лобково-шеечная фасция растянута в виде широкой мембраны между шейкой мочевого пузыря и шеечным кольцом. Основание мочевого пузыря располагается на этой мембране. Коллагеновые и гладкомышечные волокна, находящиеся в стенке влагалища, образуют ее основные структурные компоненты. Кружочками обозначено место образования высокого и среднего цистоцеле.
Схематическое изображение патогенеза высокого цистоцеле. Кольцо вокруг шейки матки состоит из коллагеновых волокон и представляет прочную точку фиксации для фиброзно-мышечных пучков фасции, которая тянется вперед под мочевым пузырем. Разрыв фасции в месте прикрепления приводит к образованию высокого цистоцеле, высокого ректоцеле или энтероцеле.
Схематическое изображение формирования паравагинального дефекта в тазовой фасции. Для более легкого восприятия сухожильная дуга тазовой фасции показана в виде двух линий, идущих между лобковым симфизом и седалищными остями. Отрыв сухожильной дуги тазовой фасции от латеральной стенки влагалища приводит к образованию «ямки», в которую провисает мочевой пузырь. Отрыв может быть как односторонним, так и двусторонним, в последнем случае он часто бывает асимметричным. РВ - сухожильный центр промежности.
Схематическое изображение правостороннего паравагинального дефекта тазовой фасции вследствие ее разрыва. Из-за нарушенного поддерживающего механизма происходит провисание правой заднебоковой стенки мочевого пузыря в образовавшийся дефект.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки с ПТО определяются последствия отрыва сухожильной дуги тазовой фасции в виде провисания задней стенки влагалища (симптом «переметной сумки»). Разрыв двусторонний и асимметричный: он более крупный справа и относительно небольшой слева. Степень провисания стенки мочевого пузыря соответствует размеру дефекта в фасции. МРТ может помочь в выборе метода устранения дефекта, например, восстановление целостности фасции при небольшом дефекте и пластика синтетической сеткой при большом. (PVS - паравезикальное пространство, VVS - везиковагинальное пространство, RVS - ректовагинальное пространство, RRS - ретроректальное пространство, PRS - параректальное пространство, или седалищно-прямокишечная ямка).
Схематическое изображение фасциального дефекта центрального типа. При центральном дефекте целостность прикрепления тазовой фасции к сухожильной дуге тазовой фасции вблизи боковой стенки таза не нарушена, а центральная часть ее, лобково-шеечная фасция, перерастянута.
Схематическое изображение центрального вертикального дефекта. Он образовался в результате повреждения средней части лобково-шеечной фасции и служит местом выпячивания центральной части стенки мочевого пузыря кзади с формированием дистен зионного цистоцеле.
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки с ПТО отмечается выпячивание центральной части задней стенки мочевого пузыря. Поскольку центральный дефект образуется в результате перерастяжения фасции, а не ее разрыва, выпячивание стенки мочевого пузыря обычно бывает небольшим по сравнению с паравагинальными дефектами.
3. Пролапс свода влагалища:
• Опущение верхушки влагалища или среднего отдела таза:
о Верхушка влагалища выпячивается в просвет влагалища или выступает из него
• Единственным наиболее существенным фактором риска пролапса сводов влагалища является существование дефекта в тазовом дне еще до выполнения гистерэктомии:
о Риск пролапса сводов влагалища после гистерэктомии, выполненной в связи с ПТО, в 5,5 раза выше, чем после гистерэктомии по другим показаниям
• Пролапс культи влагалища включает: о Апикальное энтероцеле:
- Имеется дефект между лобково-шеечной и ректовагинальной фасцией
- Слизистая оболочка влагалища растянута и ее складки сглажены
- При растяжении брюшина приходит в непосредственное соприкосновение с влагалищным эпителием, как при грыже
о Цистоцеле, ректоцеле:
- В типичном случае отмечается выраженное в той или иной степени высокое цистоцеле и высокое ректоцеле
• Дефекты в кардинальных и маточно-крестцовых связках:
о В функциональном отношении кардинальные и маточнокрестцовые связки интегрированы в сложную поддерживающую систему:
- Они начинаются в области большого седалищного отверстия (кардинальная связка) и от боковой поверхности крестца (маточно-крестцовая связка)
- Прикрепляются к перицервикальному кольцу и верхней трети влагалища на уровне седалищных остей
о Тянут верхнюю часть влагалища назад к крестцу и таким образом подвешивают влагалище над леваторной пластинкой:
- Отрыв связок от перицервикального кольца приводит к пролапсу задней стенки влагалища и к образованию энтероцеле(апикальный пролапс)
д) Патофизиология пролапса тазовых органов (ПТО):
1. Факторы, способствующие пролапсу тазовых органов (ПТО):
• Влагалищные роды - важнейший инициирующий фактор ПТО:
о У женщин, которые рожали через естественные родовые пути четыре и более раза, риск ПТО в 12 раз выше о Играет роль прямое повреждение поддерживающей системы тазовой фасции, стенки влагалища, мышц и нервов тазового дна
о Эпизиотомия и/или разрывы мышц промежности
• Риск ПТО повышается по мере старения
• Нервно-мышечные заболевания:
о Включают патологию, при которой поражаются проводящие пути спинного мозга и корешки тазовых нервов, что приводит к парезу мышц тазового дна и развитию ПТО:
- Мышечная дистрофия, незаращение дужек позвонков, менингомиелоцеле
• Врожденные повреждения/слабость соединительнотканных структур:
о Редкая причина ПТО и СНМ (следует исключить у молодых нерожавших женщин)
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления:
о Синдром обструктивной дефекации, хронические обструктивные заболевания легких о Профессии, связанные с частым и длительным повышением внутрибрюшного давления
Мышечная поддерживающая система вместе с фасциальной - наиболее важный фактор целостности тазового дна, роль сухожильного центра промежности и поверхностных мышц промежности менее значительна.
Разрыв этих поддерживающих структур может произойти под действием целого ряда причин, он приводит к развитию ПТО.
2. Патогенез пролапса тазовых органов (ПТО):
• Поддержание нормального тонуса тазового дна - результат сложного взаимодействия мышц и фасций тазового дна
• Нарушение функции мышц тазового дна приводит к повышению напряжения поддерживающей системы тазовой фасции:
о Тазовая фасция не рассчитана на длительное напряжение, особенно при поражении мышц тазового дна:
- Чрезмерное напряжение приводит к разрывам, отслойке и ослаблению фасции, что в свою очередь нарушает ее поддерживающую функцию и способствует опущению тазовых органов
• Изолированные дефекты поддерживающей системы: меньше органов подвергается пролапсу:
о Повреждение диафрагмы таза менее выражено, чем при множественных дефектах, или отсутствует
• Множественные дефекты поддерживающей системы: во влагалище могут выступать несколько органов:
о Анализ данных, получаемых при статической и динамической МРТ, позволяет уточнить особенности дефекта, приведшего к ПТО:
- В некоторых случаях дефекты поддерживающей системы клинически установить невозможно и они обнаруживаются только при МРТ
- Распознавание и устранение всех дефектов, лежащих в основе ПТО, улучшает исход хирургического лечения и снижает частоту рецидивов
е) Клиническая оценка:
1. Симптомы, связанные с пролапсом тазовых органов (ПТО):
• Дефекты поддерживающей системы влагалища нередки и могут протекать бессимптомно:
о Поддерживающая система тазовых органов функционирует как единое целое; дефект одного компонента этой системы может компенсироваться другими компонентами
• Неопределенные ощущения «чего-то опускающегося в области промежности» или «чувство давления во влагалище»
• Мочевые симптомы:
о Слабая струя при мочеиспускании, затрудненное начало мочеиспускания, необходимость тужиться при мочеиспускании, неполное опорожнение мочевого пузыря о СНМ
о Императивные позывы на мочеиспускание и императивное недержание мочи:
- У многих пациенток с ПТО имеется императивное недержание мочи, обусловленное нестабильностью функции детрузора
о Симптомы поражения верхних мочевых путей:
- Гидронефроз - хотя и нечастое осложнение, тем не менее наблюдается у 8% пациенток с тяжелой формой ПТО
• Сексуальная дисфункция:
о Возможна диспареуния, которая бывает обусловлена пролапсом сводов влагалища или появляется как осложнение после операции
• Аноректальные нарушения:
о Пациентки вынуждены пальцами вправлять выпавшие органы, чтобы испражниться или помочиться
ПТО - сложный, многофакторный патологический процесс, в котором основную роль играет образование дефектов во взаимосвязанной мышечной и фасциальной поддерживающей системе. Мышцы являются основным опорным элементом тазового дна, стабильность которого обеспечивает фасция, образующая для мышц точки прикрепления. Мышечные дефекты независимо от типа в конечном итоге приводят к образованию дефектов в фасции, поскольку она не обладает достаточной прочностью, чтобы длительное время противостоять повышению внутрибрюшного давления. Тип пролапса определяется локализацией образующегося фасциального дефекта.
2. Клинические проявления пролапса тазовых органов (ПТО):
• Цистоцеле:
о Небольшое или умеренно выраженное цистоцеле обычно не беспокоит пациенток, но может вызывать СНМ
о На основании одной лишь клинической картины отличить большое цистоцеле от пролапса сводов влагалища и высокого ректоцеле трудно
о Большое цистоцеле может маскировать СНМ:
- Обструктивное мочеиспускание, ассоциированное с цистоцеле, сглаживает симптомы СНМ
• Пролапс матки:
о Незначительный пролапс матки обычно не беспокоит пациентку
о При умеренном или выраженном пролапсе матки возможны следующие симптомы:
- Появление массивного образования во влагалище или диспареуния
- Боль в пояснице, обусловленная напряжением маточнокрестцовых связок
- Задержка мочи и обструктивная уропатия, обусловленные сдавлением уретры
- Затруднение акта дефекации, наблюдаемое у 1/3 пациенток
о Клиническая градация пролапса матки может не коррелировать с тяжестью симптомов:
- У пациенток может быть опущение матки, достаточное для того, чтобы вызвать клинические симптомы, но из-за глубокого таза пролапс может показаться незначительным
• Энтероцеле:
о Чувство давления и тянущие ощущения во влагалище, диспареуния
о Тяжелые запоры и чувство неполного опорожнения кишечника
о Натяжение брыжейки при натуживании может вызывать боль внизу живота или в пояснице
о При клиническом обследовании выявляют смещение сводов влагалища вниз и выпячивание верхнезадней стенки влагалища:
- При достаточно тонкой стенке влагалища бывает видна перистальтика тонкой кишки
- Клинически с уверенностью отличить энтероцеле от ректоцеле невозможно
- Недиагностированное энтероцеле может стать причиной рецидива пролапса после хирургической коррекции
о Органы, которыми при ПТО плотно заполнен просвет влагалища, могут затруднить установление точного диагноза при физикальном исследовании:
- Сопутствующий ПТО может маскировать энтероцеле, и оно останется незамеченным
о Классификация:
- Простое энтероцеле: культя влагалища эффективно удерживается в нормальном положении, признаков пролапса сводов влагалища нет
- Сложное энтероцеле: имеется пролапс сводов влагалища в сочетании с другими формами пролапса передней или задней стенки влагалища
• Ректоцеле:
о Хотя ректоцеле и является результатом пролапса задней стенки влагалища, его обычно рассматривают как патологию заднего отдела таза
3. Количественная характеристика пролапса тазовых органов (ПТО):
• Для количественной оценки ПТО и стандартизации ее результатов разработана специальная система POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantitation)
• По этой системе выделяют 9 точек для измерений и стадирования пролапса:
о Стадию пролапса определяют по тому, какой орган выдается при сильном натуживании
• Влагалищное исследование при оценке по системе POPQ:
о Гименальное кольцо влагалища служит анатомическим ориентиром
о Исследование выполняют, методично придерживаясь определенной последовательности: сначала осматривают переднюю стенку, затем верхнюю, заднюю и наружную поверхность в области преддверия влагалища:
- Уровень гименального кольца при опущении тазовых органов принимается за нулевой (0)
- Положительный отсчет ведется при опущении тазовых органов ниже уровня гименального кольца
о Указывают лишь уровень дефекта, а не орган(ы), находящийся выше или ниже гименального кольца:
- Следует воздержаться от описания выпавшего органа и не указывать, является ли ПТО цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле
ж) Лечение:
1. Консервативное лечение:
• Упражнения для укрепления мышц тазового дна, ношение пессариев (обычно кольцевидного или грибовидного):
о Пессариями чаще пользуются пожилые пациентки, у которых хирургическое лечение связано с повышенным риском
2. Хирургическое лечение:
• Цель операции при ПТО состоит в восстановлении нормальной поддерживающей системы влагалища с уменьшением вместимости влагалища и сохранением половой функции
• Хирургическую коррекцию при пролапсе сводов влагалища можно выполнить как влагалищным, так и абдоминальным доступом
• Коррекция влагалищным доступом:
о Стенку влагалища подшивают к стабильным анатомическим структурам, таким, как крестцово-остистая связка, подвздошно-копчиковая мышца и тазовая фасция
• Коррекция абдоминальным доступом:
о Подвешивание сводов влагалища дополняют имплантацией синтетической сетки
• Выбор доступа зависит от возраста пациентки, сопутствующих заболеваний, особенностей ранее перенесенных операций, а также уровня физической и сексуальной активности
з) Список использованной литературы:
1. Farouk El Sayed R: The urogynecological side of pelvic floor MRI: the clinician’s needs and the radiologist’s role. Abdom Imaging. 38(5):912-29, 2013
2. Hale DS et al: Functional anatomy of the pelvic floor. In Bartram C et al: Imaging Pelvic Floor Disorders. 1st ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 27-38, 2003
3. Hale DS et al: Urogenital dysfunction. In Bartram C et al: Imaging Pelvic Floor Disorders. 1st ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 107-24, 2003
4. Lienemann A et al: Functional imaging of the pelvic floor. Eur J Radiol. 47(2): 117-22, 2003
5. Delancey JO et al: Size of the urogenital hiatus in the levator ani muscles in normal women and women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 91 (3):364—8, 1998
6. Gill EJ et al: Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am. 25(4):757-69, 1998
7. Theofrastous JP et al: The clinical evaluation of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am. 25(4):783-804, 1998
8. Bump RC et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 175(1): 10-7, 1996
Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза
