1. Предоперационная визуализация и план лечения:
• Установление диагноза перед операцией у пациенток с симптомами сложной дисфункции тазового дна и составление плана комплексного лечения
• Выявление пораженных отделов тазового дна и идентификация мышц с нарушенной функцией
• Выбор хирургического доступа:
о Пролапс передней стенки влагалища (цистоцеле):
- При изолированном цистоцеле можно ограничиться позадилобковой кольпосуспензией (операция Берча), при которой мочевой пузырь подвешивают, фиксируя парауретральные ткани к стенкам таза
- Если фасция оказывается отделенной от сухожильной дуги, дополнительно устраняют паравагинальный дефект фасции
о Пролапс матки:
- Лечение обычно заключается в выполнении гистерэктомии с подвешиванием сводов влагалища к маточнокрестцовым связкам и иногда с дополнительным установлением синтетической сетки
о Энтероцеле:
- Укрепляют прямокишечно-влагалищную фасцию
о Ректоцеле:
- Выполняют заднюю кольпорафию
2. Послеоперационная визуализация:
• Выявление послеоперационных осложнений
• Выяснение причины сохраняющихся жалоб
• Выяснение причины возобновления симптомов:
о Рецидив симптомов наблюдается у 10-30% пациенток после восстановительной операции:
- Обычно бывает обусловлен дефектом, который не был диагностирован до операции
• Выяснение причины появления новых симптомов, которых не было до операции
На Т2-ВИ TSE в корональной плоскости показана разметка динамической последовательности изображений в сагиттальной плоскости. Динамическую МРТ обязательно выполняют в сагиттальной плоскости, получают 5 срезов в 5 фазах: в состоянии покоя, при сжимании промежности, легком, умеренном и максимальном натуживании (которое повторяют).
Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости, сделанное у пациентки во время динамической МР-дефекографии в фазе покоя. Динамическое исследование выполняют в режиме градиентного эха или ускоренного эха с сокращенной матрицей. Срез в срединной сагиттальной плоскости, в которой визуализируются лобковый симфиз, уретра, влагалище, прямая кишка и копчик, должен быть средним в пяти последовательных МР-срезах.
Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. При выполнении исследования рекомендуется осуществлять контроль выполнения пациенткой инструкций врача. Удостовериться в том, что изображение получено во время максимального натуживания, можно, наблюдая за движением передней брюшной стенки и сокращением ее мышц.
б) Перед выполнением МРТ тазового дна. Клиническая оценка:
• Клинические проявления дисфункции тазового дна варьируют от неопределенных болей в области поясницы до тяжелых форм недержания кала и/или мочи
• К началу клинического обследования пациентка может не подозревать о наличии связи некоторых симптомов с дисфункцией тазового дна
• Важно, чтобы анамнез включал сведения, касающиеся всех аспектов клинической проблемы пациентки
• Симптомы пациентки условно можно отнести к различным группам, однако у одной и той же пациентки часто имеются симптомы из многих групп:
о Нарушение мочеиспускания, нарушение дефекации, расстройство половой функции, дискомфорт внизу живота
в) Техника визуализации:
1. Подготовка пациентки:
• На ночь перед визуализацией всем исследуемым выполняют очистительную клизму
• Согласно протоколу МРТ не требуется перорального приема или внутривенного введения контрастного вещества
• Для визуализации мочевого пузыря пациентку просят помочиться за 2 ч до запланированного исследования:
о Для исследования требуется степень наполнения мочевого пузыря, не вызывающая дискомфорта, так как при перерастянутом мочевом пузыре опущение матки и петель тонкой кишки может не определяться
• Контрастирование тазовых органов:
о Существуют различные протоколы исследования:
- Введение в прямую кишку 90-120 мл акустического геля
- Инъекция акустического геля во влагалище в качестве контрастного вещества в основном показана в случаях пролапса свода влагалища
2. Положение пациентки:
• Пациентку укладывают в положение лежа на спине, нижнюю часть таза обкладывают радиочастотными катушками, объединенными в единый массив
3. Последовательности:
• Статические:
о Обеспечивают высокое пространственное разрешение о Позволяют получить изображение трех частей поддерживающей системы таза
• Для быстрой динамической (в кинорежиме) визуализации:
о Показаны для оценки функциональных нарушений
о Выполнение локализующих срезов для идентификации срединной сагиттальной плоскости, в которой получают изображение лобкового симфиза, уретры, влагалища, прямой кишки и копчика
о Динамическое исследование выполняют с использованием последовательности градиентного эха или в режиме ускоренного спин-эха с сокращенной матрицей, например BFFE
о Динамическую визуализацию выполняют в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскости
4. Фазы, предусмотренные в протоколе динамической МРТ:
• В каждой плоскости необходимо получить 5 срезов в течение 6 фаз:
о Каждая фаза длится примерно 10 с
• Фазы, в течение которых получают изображение:
о Состояние покоя
о Сжатие промежности
о Легкое натуживание
о Умеренное натуживание
о Максимальное натуживание:
- Повторное сильное натуживание соответствует пробе Вальсальвы с максимальным усилием
5. Меры предосторожности при выполнении динамической МРТ:
• Перед выполнением МРТ пациентку следует должным образом проинструктировать:
о Основным требованием к выполнению МРТ при дисфункции тазового дна является визуализация более чем в одной плоскости на фоне различных функциональных проб
о Пациентке следует потренироваться в сжатии промежности (сокращение мышц тазового дна):
- Для этого пациентку просят произвольно сжимать ягодицы, как она это делает при необходимости прерывания мочеиспускания
о Тренировка нужна также для дозированного натуживания и умения тужиться с максимальным усилием
• Требуется усилие подобное тому, какое бы пациентка предпринимала во время дефекации при запоре
• Рекомендуется присутствие радиолога при выполнении МРТ для уменьшения различий между исследованиями:
о Следует добиться четкого выполнения пациенткой всех инструкций радиолога
о Осуществлять мониторинг и контроль степени натуживания пациентки (требуется максимальное натуживание)
- Наблюдение за движением передней брюшной стенки
- Следует учитывать движения тазовых органов
На Т2-ВИ TSE в сагиттальной плоскости размечены аксиальные срезы для выполнения динамической МРТ тазового дна. Получают 5 срезов в 6 фазах. Средний из 5 срезов выполнен на уровне нижнего края лобкового симфиза таким образом, что он захватывает лобковопрямокишечную мышцу (краниально) и мочеполовое отверстие (каудально).
На Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в аксиальной плоскости в состоянии покоя срез проходит на уровне нижнего края лобкового симфиза. На этом изображении измеряют ширину леваторного отверстия. Данный уровень включает в себя нижнюю порцию лобкового симфиза и лобковой кости.
На Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в аксиальной плоскости у той же пациентки в фазу максимального натуживания измеряют ширину леваторного отверстия. Поперечный диаметр мышц-леваторов отражает степень их выпячивания при натуживании. У здоровых добровольцев без какой-либо клинической симптоматики дисфункции тазового дна ширина леваторного отверстия редко превышает 4,5 ± 0,7 см.
г) Анализ динамических изображений в сагиттальной плоскости:
1. Общие принципы:
• Измерения проводят в двух главных фазах:
о В фазе максимального натуживания (измерения проводят в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскости)
о В эвакуаторной фазе (МР-дефекография)
• Фаза сокращения мышц тазового дна (сжатие промежности):
о Можно рассматривать как эталон при оценке способности пациентки напрягать мышцы тазового дна
2. Пролапс тазовых органов:
• Наиболее информативным является исследование в срединной сагиттальной плоскости в состоянии покоя и при максимальном натуживании, когда происходит наибольшее опущение тазовых органов
• Положение различных органов таза оценивают относительно условной горизонтальной линии:
о В качестве линии отсчета чаще всего служит лобковокопчиковая линия (ЛКЛ):
- Ее проводят от нижнего края лобкового симфиза к последнему сегменту копчика
• Оценка степени опущения тазовых органов:
о Положение шейки мочевого пузыря, свода влагалища и АРС определяют в отношении линии, проведенной под углом 90° к ЛКЛ
о В каждом из отделов таза используется своя точка отсчета
• Передний отдел:
о Опущение шейки мочевого пузыря:
- Специфической точкой отсчета является уретровезикальное соединение
- Опущение шейки мочевого пузыря считается патологическим, если оно превышает 1 см относительно ЛКЛ
о Опущение основания мочевого пузыря:
- Для отсчета служит самая задняя и нижняя точка основания мочевого пузыря
- Цистоцеле: опущение основания мочевого пузыря более 1 см относительно ЛКЛ
• Средний отдел:
о Ретроцервикальное опущение:
- Специфической точкой отсчета является передняя губа шейки матки
- В норме шейка матки не должна быть ниже ЛКЛ
о Состояние после гистерэктомии (пролапс свода влагалища):
- Специфическая точка отсчета — задневерхняя часть верхушки влагалища
- Пролапс определяют как опущение верхушки влагалища относительно ЛКЛ
о Энтероцеле и сигмоидоцеле:
- Диагностируют при расположении петель тонкой или сигмовидной кишки ниже ЛКЛ
о Перитонеоцеле:
- Представляет собой грыжевое выпячивание стенки прямокишечно-маточного углубления, в котором могут быть также петли тонкой кишки
• Задний отдел таза:
о Опущение АРС:
- Специфической точкой отсчета является передний контур АРС
- АРС определяют как вдавление лобково-прямокишечной мышцы на заднем контуре анального канала на уровне его краниального конца
- Опущение считается значительным при смещении точки отсчета более чем на 2-2,5 см
о Ректоцеле:
- Определяют как любое выпячивание стенки прямой кишки кпереди от линии, тянущейся вверх вдоль передней стенки анального канала
• Степень выраженности пролапса тазовых органов (ПТО) в соответствии с «правилом троек»:
о Легкое опущение: менее 3 см относительно ЛКЛ
о Умеренное опущение: 3-6 см
о Значительное опущение: более 6 см
На Т2-ВИ TSE в сагиттальной плоскости размечены корональные срезы для выполнения динамической МРТ тазового дна. Получают 5 срезов в 6 фазах исследования. Эти срезы охватывают леваторную пластинку и АРС.
Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в аксиальной плоскости у пациентки в состоянии покоя.
Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в аксиальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. Показано измерение ПКУ, образуемого линией, проведенной вдоль одной из подвздошнокопчиковых мышц, и поперечной плоскостью таза. Поперечная плоскость таза соответствует условной линии, соединяющей обе внутренние запирательные мышцы в месте начала от них подвздошно-копчиковых мышц, находящемся на уровне анального канала. В норме возможно движение подвздошно-копчиковой мышцы вниз без ее значительного опущения и удлинения. ПКУ отражает степень опущения подвздошнокопчиковой мышцы и ее подвижность. У пациенток контрольной группы ПКУ равен 33,4 ± 8,2°.
Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки в состоянии покоя. Интерпретация МРТ в сагиттальной плоскости начинается с проведения условной ЛКЛ от нижнего края лобкового симфиза до последнего сегмента копчика. Опущение тазовых органов измеряют вдоль линии, перпендикулярной ЛКЛ. Опущение тазовых органов более чем на 2 см часто указывает на необходимость хирургического вмешательства. Опущение АРС считается патологическим, если при максимальном натуживании оно превышает 2,5 см.
На Т2-ВИ, полученном с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки в состоянии покоя, показано измерение Н-линии, которую проводят от нижнего края лобкового симфиза до АРС, и измерение М-линии, которую проводят от заднего конца FI-линии перпендикулярно ЛКЛ.
Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. Угол леваторной пластинки представляет собой угол, образуемый ЛКЛ и осью леваторной пластинки.
3. Стрессовое недержание мочи:
• Диагностируют при максимальном напряжении
• Диагноз ставят в том случае, если подтекание мочи определяется визуально:
о Однако отсутствие подтекания мочи во время МРТ не исключает недержания
4. Измерение параметров поддерживающей функции:
• Параметры, измеряемые в сагиттальной плоскости:
о Н-линия:
- Измеряют на изображении, полученном в срединной сагиттальной плоскости в фазе максимального натуживания
- Срединные структуры являются ориентирами для вычерчивания Н-линии
- Измеряют от нижнего края лобкового симфиза до АРС
- АРС определяют по вдавлению лобково-прямокишечной мышцы на заднем контуре анального канала
• Длина Н-линии 5,8 см:
о М-линия:
- Измеряют на изображении, полученном в срединной сагиттальной плоскости в фазе максимального натуживания
- Вычерчивают в виде перпендикуляра, проведенного от ЛКЛ к задней крайней точке Н-линии
- Длина М-линии 1,3 ± 0,5 см
о Угол леваторной пластинки:
- Измеряют на изображении, полученном в срединной сагиттальной плоскости
- Представляет собой угол, образуемый осью леваторной пластинки с ЛКЛ
- Угол леваторной пластинки равен 11,7 ± 4,8°
• Параметр, измеряемый в аксиальной плоскости:
о Ширина леваторного отверстия:
- Измеряют на изображении, полученном в аксиальной плоскости на уровне наиболее низкой точки лобкового симфиза при максимальном натуживании
- Соответствует расстоянию между лобково-прямокишечными мышцами, образующими петлю
- У женщин с нормальной функцией мышц тазового дна ширина леваторного отверстия редко превышает 4,5 ± 0,7 см
• Параметр, измеряемый в корональной плоскости:
о Подвздошно-копчиковый угол (ПКУ):
- Измеряют на изображении в корональной плоскости на уровне анального канала при максимальном нату-живании
- Представляет собой угол, образуемый петлей подвздошно-копчиковой мышцы и поперечной плоскостью таза
- Среднее значение ПКУ у женщин с нормальной функцией мышц тазового дна, по данным литературы, составляет 33,4 ± 8,2
д) МР-дефектография:
1. Определения:
• Получение МР-изображений во время акта дефекации, совершаемого пациентом после введения в прямую кишку акустического геля
• С введением в клиническую практику МР-дефекографии ее стали выполнять так же часто, как традиционную рентгеноскопическую дефекографию
На представленном Т2-ВИ в корональной плоскости показано, как осуществляется разметка для получения сагиттальных срезов при МР-дефекографии. Срезы рекомендуется располагать так, чтобы средний из них проходил через просвет анального канала. Рекомендуется получать 3-5 тонких срезов с минимальным промежутком между ними. Пациентку просят опорожнить кишечник от геля, введенного в прямую кишку, как только она услышит звуковой сигнал МР-томографа, и с началом акта дефекации приступают к получению изображения, которое соответствует I фазе.
Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости при эвакуации геля, введенного в прямую кишку. Рекомендуется начинать с получения изображений в сагиттальной плоскости и только после этого проводить динамическое исследование в кинорежиме при натуживании во избежание вытекания геля, введенного в прямую кишку, во время максимального натуживания.
На представленном сагиттальном Т2-ВИ показана разметка срезов в косой корональной плоскости при выполнении МР-дефекографии. Разметку рекомендуется выполнять в срединной сагиттальной плоскости, позволяющей проследить анальный канал на всем его протяжении. Срезы следует располагать так, чтобы средний из 5 планируемых проходил через просвет анального канала.
На Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у пациентки во время МР-дефекографии определяются контуры анального канала на всем его протяжении, очерченные гелем, выходящим в эвакуаторной фазе. МР-дефекография в корональной плоскости является очень ценным дополнением к стандартной МР-дефекографии, особенно у пациенток с аноректальной дисфункцией и подозрением на наличие инвагинации прямой кишки.
2. Показания:
• Исследование в эвакуаторную фазу является обязательным для динамической МРТ тазового дна:
о Оно позволяет выявить ПТО, который может остаться незамеченным при выполнении иссследования только при максимальном натуживании
• Аноректальная дисфункция:
о Занимает ведущее место в структуре дисфункций заднего отдела таза
о Особенно важную роль играет при синдроме обструктивной дефекации:
- У этой группы пациенток исследование эвакуаторной фазы играет ключевую роль в установлении диагноза
- Если пациентка не может совершить акт дефекации во время МРТ, ей следует рекомендовать традиционную дефекографию
3. Подготовка пациентки:
• Всем пациенткам накануне МРТ перед сном делают очистительную клизму теплой водой
• В соответствии с протоколом исследования вводить пациентке per os или внутривенно контрастное вещество не следует
• В прямую кишку вводят 90-120 мл акустического геля
• Тазовые органы:
о Визуализация мочевого пузыря и тазовых органов осуществляется в соответствии со стандартным протоколом динамической МРТ
• Обучение пациентки:
о Пациентку информируют о том, что исследование в эвакуаторной фазе играет ключевую роль в диагностике дисфункции тазового дна
о Врач должен объяснить пациентке, что важность такого исследования связана с тем, что ПТО часто удается увидеть только при повышении внутрибрюшного давления:
- Лучше всего такое повышение достигается во время опорожнения прямой кишки
4. Методика визуализации:
• Положение пациентки:
о Пациентку укладывают на стол МР-томографа в положение лежа на спине
о Пациентке для удобства и облегчения отхождения геля можно разрешить согнуть ноги в коленях
о Чтобы не испачкать стол МР-томографа, под пациентку подкладывают пеленку:
- Пеленка уменьшает дискомфорт пациентки во время опорожнения прямой кишки
• В сагиттальной плоскости:
о Пациентку просят опорожнить прямую кишку от введенного в нее акустического геля и приступают к непрерывному получению изображения, начиная с I фазы
о При добавлении исследования в эвакуаторной фазе к стандартному протоколу МРТ изображение при максимальном напряжении можно получить однократно, без повторения
• В корональной плоскости:
о Изображения акта дефекации в корональной плоскости рекомендуется добавить к результатам МР-дефекографии, выполняемой по стандартному протоколу в сагиттальной плоскости:
- Получение изображений в переднезадней проекции (в корональной плоскости) во время традиционной дефекографии позволяет у некоторых пациенток четче визуализировать инвагинацию
о Более информативными являются изображения, получаемые в косой корональной плоскости параллельно анальному каналу:
- Позволяют улучшить визуализацию просвета анального канала
- Способствуют более полному отображению процесса опорожнения прямой кишки
На Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки без симптомов дисфункции тазового дна показана методика измерения опущения тазовых органов.
На Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании показано измерение угла леваторной пластинки.
Нa Т2-ВИ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки в эвакуаторной фазе определяется просвет анального канала, четко очерченный выходящим из прямой кишки гелем. Задний контур АРС почти сглажен, что считается нормальным признаком при дефекографии. Легкое выпячивание передней стенки прямой кишки (до 2 см) при отсутствии у пациентки жалоб является нормой и встречается примерно у 20% женщин.
5. Динамическая МРТ: меры предосторожности:
• Методика МР-дефекографии нуждается в незначительной коррекции в зависимости от типа дисфункции тазового дна:
о Например, у пациенток с синдромом обструктивной дефекации акустический гель необходимо ввести в количестве 160-200 мл:
- Нередко при стандартном количестве введенного акустического геля пациентки оказываются неспособными опорожнить прямую кишку в положении лежа на спине
6. Информация, отражаемая в заключении МР-дефекографии:
• Оценка функции тазового дна в эвакуаторную фазу осуществляется на основании сравнения всех критериев, которые учитываются при исследовании в фазу максимального натуживания. Это дает возможность:
о Судить о том, усилилось ли существенно опущение тазовых органов в эвакуаторную фазу по сравнению с фазой максимального натуживания
о Выяснить, появились ли новые признаки опущения тазовых органов
о Выявить другие признаки дисфункции тазовых органов, особенно аноректальной дисфункции, которые не были заметны при исследовании в фазе максимального натуживания
е) Список использованной литературы:
1. El Sayed RF: Female pelvic floor dysfunction. In Morcos SK et al: Urogenital Imaging: A Problem-Oriented Approach. Chichester: Wiley-Blackwell. 399-413, 2009
2. El Sayed RF et al: Pelvic floor dysfunction: assessment with combined analysis of static and dynamic MR imaging findings. Radiology. 248(2):518-30, 2008
3. Lienemann A et al: Assessment of pelvic organ descent by use of functional cine-MRI: which reference line should be used? Neurourol Urodyn. 23(1 ):33—7, 2004
4. Kelvin FM et al: Dynamic cystoproctography: Fluoroscopic and MR techniques for evaluating pelvic organ prolapse. In Bartram Cl et al: Imaging Pelvic Floor Disorders. New York: Springer. 51-68, 2003
5. Lienemann A et al: Functional imaging of the pelvic floor. Eur J Radiol. 47(2): 117-22, 2003
6. Fielding JR: Practical MR imaging of female pelvic floor weakness. Radiographics. 22(2):295-304, 2002
7. Singh К et al: Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol. 99(3):433-8, 2002
8. Hoyte L et al: Two- and 3-dimensional MRI comparison of levator ani structure, volume, and integrity in women with stress incontinence and prolapse. Am J Obstet Gynecol. 185(1): 11 -9, 2001
9. Kelvin FM et al: Female pelvic organ prolapse: a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpoproctography. AJR Am J Roentgenol. 174(1):81—8, 2000
10. Lienemann A et al: [Functional MRI of the pelvic floor. The methods and reference values.] Radiologe. 40(5):458-64, 2000
11. Pannu F1K et al: Dynamic MR imaging of pelvic organ prolapse: spectrum of abnormalities. Radiographics. 20(6): 1567-82, 2000
12. Comiter CV et al: Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. Urology. 54(3):454-7, 1999
13. Kelvin FM et al: Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with physical examination. AJR Am J Roentgenol. 173(1):31—7, 1999
14. Flealy JC et al: Magnetic resonance imaging of the pelvic floor in patients with obstructed defaecation. Br J Surg. 84(11): 1555-8, 1997
15. Kelvin FM et al: Dynamic cystoproctography of female pelvic floor defects and their interrelationships. AJR Am J Roentgenol. 169(3):769-74, 1997
16. Lienemann A et al: Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic-floor descent. Eur Radiol. 7(8): 1309-17, 1997
17. Kelvin FM et al: Evacuation proctography (defecography): an aid to the investigation of pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 83(2):307-14, 1994
18. Ozasa H et al: Study of uterine prolapse by magnetic resonance imaging: topographical changes involving the levator ani muscle and the vagina. Gynecol Obstet Invest. 34(1):43-8, 1992
19. Yang A et al: Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display. Radiology. 179(1):25—33, 1991
