МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Гинекология:
Гинекология
Бесплодие в гинекологии
Детская гинекология
Диагностика в гинекологии
Онкогинекология
Операции в гинекологии
Советы гинеколога
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)

а) МРТ среднего отдела таза:

1. Методика:
• Подготовка пациентки, укладка ее, режим статического и динамического исследования соответствуют протоколу, которому следуют при выполнении МРТ переднего отдела таза

2. Динамическая МРТ:
• Динамическое исследование пациенток с выраженным ПТО имеет следующие особенности:
о Получение изображения в сагиттальной плоскости при многократном натуживании пациентки является обязательным
о Для достижения адекватного натуживания важен мониторинг усилия пациентки
о Эти меры необходимы для того, чтобы исключить скрытое энтероцеле и не пропустить выпадение других органов
• Феномен «тазовой конкуренции» наблюдается при ПТО высокой степени выраженности:
о Опущение одного органа маскирует пролапс другого органа или уменьшает степень его выраженности
• Во всех случаях ПТО независимо от степени его выраженности и особенно при рецидивном ПТО выполнение МР-дефекографии является обязательным:
о Настоятельно рекомендуется включить эвакуаторную фазу исследования в протокол рутинной динамической МРТ

3. Статическая МРТ:
• Плоскости, в которых получают изображения:
о Аксиальная плоскость:
- Основная плоскость, в которой оценивают состояние тазовой фасции
- Срезы можно выполнять в краниальном направлении до шейки матки
о Корональная плоскость:
- Это главная плоскость для исследования подвздошнокопчиковой мышцы
о Сагиттальная плоскость:
- Изображения в этой плоскости позволяют также судить о состоянии подвздошно-копчиковой мышцы:
Мышцу лучше исследовать на парасагиттальных срезах

МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки с ПТО на уровне шейки матки (I уровень) выявляется двусторонний парава-гинальный дефект. Дефекты асимметричны, дефект слева имеет средний размер, справа - небольшой.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки на уровне основания мочевого пузыря задняя стенка мочевого пузыря имеет прямой контур, что свидетельствует о целостности тазовой фасции на II уровне. Фасциальные дефекты могут быть различных типов и степени тяжести и локализоваться на различных уровнях.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки с ПТО визуализируются паравагинальные дефекты тазовой фасции на I уровне. Дефекты двусторонние, асимметричные, правый дефект крупнее левого. Отмечается также выпуклость в норме прямого контура влагалища и провисание его боковой стенки кзади.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки с ПТО на уровне основания мочевого пузыря определяется почти прямой контур его задней стенки и влагалища, что свидетельствует о целостности тазовой фасции на II уровне.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки, перенесшей гистерэктомию. Очевидна необходимость контрастирования влагалища - без введения акустического геля оценить состояние этого органа должным образом невозможно.
(Справа) Качество визуализации значительно улучшается при введении во влагалище контрастного вещества. Показана среднелобковая линия, которая соответствует уровню гимена л ьного кольца. Дистальный отдел влагалища расположен ниже этой линии. Среднелобковая линия служит дополнительным ориентиром (помимо ЛКЛ). Использование ее особенно оправданно при пролапсе сводов влагалища, как в приведенном случае.

б) Интерпретация результатов исследования:

1. Поддерживающая система влагалища в норме:
• Тазовая фасция:
о Уровни тазовой фасции:
- I уровень соответствует расположению шейки матки (уровень верхушки или дна мочевого пузыря):
Фасция поддерживает мочевой пузырь и дополняет поддерживающую систему матки
- II уровень соответствует мочепузырному треугольнику и основанию мочевого пузыря:
Фасция поддерживает мочевой пузырь (важная часть лобково-шеечной фасции)
о Боковая поддерживающая система влагалища в норме:
- Оценивают на Т1-ВИ и Т2-ВИ:
Задняя стенка мочевого пузыря имеет вид прямой линии
Шейка матки визуализируется на том же или несколько более высоком уровне
Влагалище: на I уровне выпрямлено или изогнуто, на II уровне имеет Н-образную конфигурацию в поперечнике
- Сама тазовая фасция не видна, но о ее целостности можно судить по отсутствию изменений со стороны мочевого пузыря и по нормальным контурам влагалища
• Подвздошно-копчиковая мышца:
о Исследуют на Т1-ВИ и Т2-ВИ в корональной плоскости:
- В норме в состоянии покоя имеет куполообразную форму с выпуклостью, обращенной вверх
- Обе мышцы, правая и левая, симметричны
- При натуживании мышца принимает горизонтальное положение и напоминает чашу
о ПКУ - угол, образуемый осью подвздошно-копчиковой мышцы и поперечной плоскостью таза:
- У женщин с нормальным тазовым дном ПКУ при натуживании равен 33,4 ± 8,2°

2. Классификация дефектов поддерживающей системы влагалища:
• Паравагинальные фасциальные дефекты на I и II уровне образуются в результате разрыва фасции в местах, где она обеспечивает подвешивание влагалища за его боковые стенки; дефекты имеют треугольную форму и примыкают к влагалищу:
о Эти дефекты лучше диагностируются по Т2-ВИ:
- Сами фасциальные дефекты не видны, но о них можно судить по провисанию задней стенки мочевого пузыря (симптом «переметной сумки»):
Мочевой пузырь «проскальзывает» в образующийся дефект
о Дефекты могут быть разных размеров; размер дефекта зависит от уровня, на котором произошел отрыв фасции:
- Умеренно широкий дефект соответствует отрыву фасции на уровне среднего отдела влагалища
- Крупные дефекты соответствуют отрыву на уровне верхнего отдела влагалища
- При тяжелых формах пролапса матки шейка матки визуализируется на более низком уровне, чем в норме в состоянии покоя
• Центральные фасциальные дефекты на I и II уровне образуются при перерастяжении фасции без ее разрыва:
о Наиболее информативным для выявления этих дефектов является Т2-ВИ:
- О дефекте судят по провисанию центральной части задней стенки мочевого пузыря
- Центральные фасциальные дефекты обычно небольшие
• Подвздошно-копчиковая мышца:
о Ее лучше исследовать в корональной плоскости
о Поражение подвздошно-копчиковой мышцы может быть диффузным или очаговым
о Диффузное поражение может проявиться:
- Симметричной атрофией мышцы с обеих сторон
- Асимметричной атрофией или атрофией только на одной стороне
о Очаговое поражение включает:
- Очаговую атрофию:
Одно- или двустороннюю
Двустороннюю симметричную или асимметричную
- Очаговый дефект:
Локальный разрыв мышечных волокон (может произойти у места прикрепления мышцы или на протяжении)
Дефект в мышце может послужить воротами для образования грыжи, которая может стать причиной развития обструктивной дефекации

МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у женщины-добровольца без признаков дисфункции тазового дна. ПКУ в состоянии покоя составляет 22,4°. Этот угол определяется между поперечной плоскостью таза и линией, параллельной брюшку подвздошно-копчиковой мышцы.
(Справа) МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же женщины с нормальной функцией тазового дна. Томограмма получена в момент максимального натуживания и демонстрирует легкое смещение вниз брюшка подвздошнокопчиковой мышцы, приводящее к незначительному увеличению ПКУ.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у женщины без признаков ПТО в состоянии покоя. Отмечается нормальный наклон подвздошно-копчиковых мышц, ПКУ нормальный и равен 23°.
(Справа) МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же пациентки с признаками ПТО при максимальном натуживании. Отмечается умеренное опущение подвздошно-копчиковой мышцы и увеличение ПКУ до 42,6°.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у женщины без признаков ПТО в состоянии покоя. Угол наклона брюшка подвздошно-копчиковой мышцы нормальный, ПКУ составляет 23°.
(Справа) МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же пациентки с дисфункцией тазового дна, проявляющейся при максимальном натуживании. Отмечается выраженное удлинение и опущение подвздошнокопчиковой мышцы и увеличение ПКУ до 72°. При исследовании в состоянии покоя подвздошно-копчиковая мышца может иметь нормальный вид и лишь при динамическом исследовании может проявиться ее патологическое опущение.

3. Цистоцеле и энтероцеле:
• Обязательным является выполнение МР-дефекографии
• Для наибольшей информативности исследования необходимо, чтобы пациентка тужилась несколько раз и чтобы врач-радиолог контролировал ее усилия
• Диагностика энтероцеле с помощью традиционной цистокольпопроктографии также возможна, для этого необходимо прибегнуть к контрастированию тонкой кишки

4. Маскированное СНМ:
• При ПТО пролабирующий орган может сдавливать уретру, маскируя симптомы СНМ
• Важно тщательно оценить состояние поддерживающей системы уретры при статической МРТ:
о Выявление любого повреждения поддерживающих структур уретры говорит о том, что у пациентки имеет место маскированное СНМ
• Недиагностированное до операции маскированное СНМ может проявиться после операции:
о В таких случаях может понадобиться повторная операция для устранения СНМ
• Коррекция механизмов, удерживающих мочу, в ходе операции по поводу цистоцеле улучшает клинический результат

5. Градация пролапса матки и цистоцеле:
• Правило троек: пролабирование тазовых органов ниже ЛКЛ:
о Легкий пролапс: <3 см
о Умеренно выраженный пролапс: от 3 до 6 см
о Значительный пролапс: >6 см
• Для оценки степени выраженности ПТО динамическая МРТ является методом выбора
• Статическая МРТ - наиболее информативный метод выявления дефекта, послужившего причиной ПТО
• Диагностика и градация пролапса матки крайне важны перед операцией по устранению цистоцеле или недержания мочи

6. Пролапс сводов влагалища:
• Подготовка пациентки, укладка ее на столе МР-томографа, режим статического и динамического исследования соответствуют протоколу, которому следуют при выполнении МРТ переднего отдела таза:
о Контрастирование влагалища стерильным увлажняющим гелем для улучшения визуализации настоятельно рекомендуется, а иногда просто необходимо
о Помимо ЛКЛ, которая обычно используется при МРТ в качестве ориентира, можно воспользоваться также срединно-лобковой линией:
- Срединно-лобковую линию проводят на сагиттальной томограмме вдоль длинной оси лобкового симфиза:
Она соответствует уровню гименального кольца, которое является ориентиром при клиническом стадировании
- По литературным данным, использование этой линии повышает точность диагностики пролапса сводов влагалища
- Применяется упрощенная оценочная система, облегчающая диагностику пролапса влагалища как органа, содержащегося в среднем отделе таза:
А - передний отдел (соответствует высокому цистоцеле)
М - средний отдел (верхушка влагалища или его своды)
Р - задний отдел (соответствует высокому ректоцеле и/или энтероцеле)
о Стадии пролапса:
- В зависимости от расстояния от опустившегося тазового органа до срединно-лобковой линии выделяют четыре стадии пролапса:
Стадия 0: отсутствие опущения
Стадия I: опущение <2 см
Стадия II: опущение >2 см, но <4 см
Стадия III: опущение >4 см

МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у пациентки с ПТО. Выявляется двустороннее диффузное и симметричное истончение брюшек подвздошно-копчиковых мышц.
(Справа) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. Выявляется диффузное симметричное истончение и опущение обеих подвздошно-копчиковых мышц. Приведенный случай является примером диффузного поражения мышц.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в парасагиттальной плоскости у пациентки с симптомами дисфункции тазового дна. Определяется диффузное истончение вентральной части подвздошно-копчиковой мышцы В с локальным нарушением непрерывности ее волокон.
(Справа) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в парасагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. Выявляется локальное выпячивание подвздошно-копчиковой мышцы без нарушения целостности ее волокон. Этот случай демонстрирует возможность локального поражения мышцы в виде ее истончения.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у пациентки с симптомами ПТО. Визуализируется двустороннее диффузное истончение подвздошно-копчиковой мышцы более выраженное справа.
(Справа) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. Выявляется двустороннее диффузное истончение подвздошнокопчиковых мышц и отрыв правой подвздошно-копчиковой мышцы с образованием большого дефекта. Данный случай является примером локального дефекта мышцы.

в) Динамическая контрастная цистокольпопроктография:

1. Показания к исследованию:
• Противопоказание к выполнению МРТ
• Сложные формы ПТО у пациенток, у которых не получилось выполнить МР-дефекографию с эвакуаторной фазой после введения акустического геля в прямую кишку

2. Методика:
• Для исследования необходимо контрастирование следующих тазовых органов:
о Мочевого пузыря, влагалища, тонкой и прямой кишки
• Возможны два варианта исследования:
о Однофазное:
- Все органы контрастируют одновременно
о Многофазное:
- Органы контрастируют по отдельности
• ПТО, включая основание мочевого пузыря, своды влагалища, энтероцеле и сигмоидоцеле, определяют также рентгенологически по отношению к ЛКЛ
• Градация ПТО:
о Пролапс любого из перечисленных органов классифицируют в соответствии с правилом троек
о Ректоцеле:
- Переднее ректоцеле определяют как выпячивание передней стенки прямой кишки
- Наблюдаются также случаи бокового и заднего ректоцеле
• Метод трудоемкий и связан с довольно значительным облучением пациентки:
о У 20% пациенток выявить энтероцеле с помощью этого метода не удается

г) Промежностное УЗИ при пролапсе тазовых органов (ПТО). Методика:
• Динамическое УЗИ промежностным доступом:
о Ультразвуковой датчик располагают на промежности
о Сканирование выполняют в сагиттальной и корональной плоскости
о Наблюдают за движением тазового дна при натуживании пациентки и при сжатии ею промежности:
- При натуживании цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле удается увидеть
• Метод имеет значительные перспективы, прост, неивазивен, однако информативность его в сравнении с другими методами лучевой визуализации подлежит дальнейшему изучению

МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у пациентки, жалующейся на чувство давления во влагалище и затрудненную дефекацию (синдром обструктивной дефекации), в состоянии покоя. Определяется сохранность брюшек обеих подвздошно-копчиковых мышц.
(Справа) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE у той же пациентки при максимальном натуживании. Выявляется истончение правой подвздошно-копчиковой мышцы и грыжевое выпячивание прямой кишки через мышечный дефект. Этот случай является примером локального дефекта мышцы с грыжевым выпячиванием кишки.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у женщины с жалобами на боли в пояснице и проявлениями обструктивной дефекации. При умеренном натуживании выявляется дефект в правой подвздошно-копчиковой мышце с грыжевым выпячиванием через него прямой кишки, наполненной акустическим гелем.
(Справа) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. Визуализируется грыжевое выпячивание прямой кишки через дефект в подвздошно-копчиковой мышце.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) При МРТ таза с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости при умеренном натуживании выявляется цистоцеле II степени, опущение матки и перито-неоцеле. Отмечается относительное расширение и размытость контуров анального канала.
(Справа) МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у пациентки с асцитом и полным ПТО. Выявляется полный выворот мочевого пузыря, устье уретры при этом располагается выше, чем уретровезикальное соединение. Имеется также полный пролапс матки.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у женщины с жалобами на необычное образование во влагалище. В состоянии покоя отмечается отсутствие патологических изменений в подвздошно-копчиковых мышцах.
(Справа) МРТ с использованием последовательности BFFE в сагиттальной плоскости у той же пациентки при максимальном натуживании. Определяется локальное истончение подвздошнокопчиковой мышцы и выпячивание ее в этой области.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в аксиальной плоскости у той же пациентки. В состоянии покоя лобково-прямокишечная мышца имеет нормальный вид.
(Справа) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в аксиальной плоскости у той же пациентки. При максимальном натуживании выявляется выраженная слабость лобково-прямокишечных мышц, а также локальное истончение и выпячивание левой лобковопрямокишечной мышцы, связанное с опущением матки.
МРТ среднего отдела таза женщины в норме и при пролапсе тазовых органов (ПТО)
(Слева) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же пациентки. В состоянии покоя отмечается сохранность брюшек обеих подвздошно-копчиковых мышц.
(Справа) Динамическая МРТ с использованием последовательности BFFE в корональной плоскости у той же пациентки. При умеренном натуживании выявляется истончение левой подвздошно-копчиковой мышцы. Мышца деформирована и провисает вместе с маткой.

д) Лечение пролапса тазовых органов (ПТО):

1. Хирургическое лечение:
• Данные динамической и статической МРТ имеют решающее значение при выборе хирургического доступа:
о Влагалищный доступ:
- Подходит пациенткам с хорошо развитыми мышцами тазового дна (по данным динамической МРТ)
- Оправдан у пациенток с хорошо развитой тазовой фасцией (по данным статической МРТ)
о Абдоминальный доступ целесообразен при наличии одного из следующих критериев:
- Мышцы тазового дна развиты недостаточно сильно
- Тазовая фасция слабая
- Предстоящая операция является повторной или пациентка испытывает значительные физические перегрузки

2. Консервативное лечение:
• В случае изолированной слабости мышц тазового дна можно ограничиться физиотерапией

е) Список использованной литературы:
1. Garcia Del Salto L et al: MR imaging-based assessment of the female pelvic floor. Radiographics. 34(5): 1417-39, 2014
2. Woodfield CA et al: Imaging pelvic floor disorders: trend toward comprehensive MRI. AffiAm J Roentgenol. 194(6): 1640-9, 2010
3. El Sayed RF et al: Pelvic floor dysfunction: assessment with combined analysis of static and dynamic MR imaging findings. Radiology. 248(2):518-30, 2008

Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.