МРТ, УЗИ переднего отдела таза женщины в норме и при недержании мочи
а) Лучевые методы исследования:
• МРТ: метод выбора:
о Для полноты диагностической информации необходимо выполнить и статическое, и динамическое исследования
о Позволяет получить эндолюминальные изображения высокого разрешения (эндоуретральные, эндовагинальные, эндоректальные)
• УЗИ:
о Промежностное или трансвагинальное
• Традиционная цистоуретрография
б) Методика МРТ переднего отдела таза:
1. Общие принципы:
• Перед исследованием необходимо тщательно собрать анамнез и проинструктировать пациентку об особенностях исследования
• Специальная подготовка для исследования поддерживающих уретральных связок не требуется, но часто приходится исследовать более одного отдела таза
• Рекомендуется полное исследование и соответствующая подготовка:
о Мочевой пузырь должен быть полным, но так, чтобы он не был перерастянут и не причинял дискомфорт:
- За 2 ч до предполагаемого исследования пациентке следует помочиться
• Контрастирование прямой кишки с помощью акустического геля является минимальным требованием при проведении исследования, контрастирование влагалища необязательно
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у женщины с нормальной поддерживающей системой уретры определяется субуретральная связка.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки со СНМ выявляется двусторонний отрыв субуретральной связки. Связка целиком оказалась смещенной кзади. Отмечается изменение конфигурации ретциева пространства, которая напоминает «поникшие усы», и потеря влагалищем обычной для него Н-образной формы на поперечном сечении, свидетельствующая также о наличии разрыва тазовой фасции на III уровне. В заключении исследования следует описать все эти изменения, так как от них зависит выбор хирургического вмешательства.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости отмечается нормальное прикрепление лобково-прямокишечной мышцы к задней поверхности лобкового симфиза. Часть переднемедиальных волокон прикрепляется к стенке влагалища, участвуя в поддержании шейки мочевого пузыря.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки со СНМ отмечается истончение правой лобковопрямокишечной мышцы и некоторое усиление волнистости ее рисунка при нормальном прикреплении к лобковому симфизу. Левая лобково-прямокишечная мышца, участвующая в образовании петли, отделена от лобковой кости, в результате чего левая часть влагалища уже не поддерживается в нормальном положении.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки со СНМ выявляется отрыв поддерживающих связок уретры, включая субуретральную и периуретральную связки, которые оказались ретрагированными к срединной плоскости. Отмечаются также симптом «поникших усов» и уплощение влагалища в поперечном сечении.
(Справа) При МРТ на другом изображении у той же пациентки выявляется разрыв мышечных волокон правой лобково-прямокишечной мышцы. В заключении исследования следует отметить сложный характер поражения, которое включает в себя дефект субуретральной и периуретральной связок, повреждение тазовой фасции на III уровне и правой лобково-прямокишечной мышцы.
2. Статическая МРТ переднего отдела таза:
• Протокол исследования:
о Стандартизированного протокола для статической МРТ у пациенток с дисфункцией тазового дна не существует
о Пример протокола исследования при дисфункции тазового дна:
- Получение статических изображений таза в трех плоскостях в импульсной последовательности TSE
- TR/TE: 5000/132; количество полученных сигналов: 2; угол отклонения: 90°
- Поле обзора (FOV): 240-260 мм; толщина среза: 5 мм; расстояние между срезами: 0,7 мм; матрица: 512x512
о Специальное исследование уретральных связок у пациенток со СНМ:
- Срезы делают более тонкими (2 мм), поле обзора центрируют на уретральных связках
- Для оценки поддерживающей функции уретральных связок у женщин обязательно получение изображения в сагиттальной плоскости:
Подобный подход позволяет выявить растяжение некоторых связок в краниокаудальном направлении
Изображение в корональной плоскости менее информативно
3. Динамическая МРТ переднего отдела таза:
• Диагностические критерии:
о Исследование уретральных связок наиболее информативно в срединной сагиттальной плоскости в режиме быстрого сканирования с включением в него эвакуаторной фазы
о Изображения получают в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскости при максимальном натуживании
о Степень ПТО и стрессовое недержание мочи оценивают по изображениям в сагиттальной плоскости:
- Для этого измеряют опущение тазовых органов и результат сопоставляют с количественной шкалой
- Недержание мочи регистрируют при подтекании мочи во время максимального натуживания
о Выполняют 5 измерений, характеризующих поддерживающие структуры:
- Важным ориентиром для измерений в срединной сагиттальной плоскости служит ЛКЛ:
Ее проводят от нижнего края лобкового симфиза до последнего сегмента копчика
ЛКЛ примерно соответствует уровню расположения мышц тазового дна
- Показатели, определяемые в срединной сагиттальной плоскости:
Н-линия: расстояние от нижнего края лобкового симфиза до АРС
М-линия: перпендикуляр, опущенный от задней конечной точки Н-линии на ЛКЛ
Угол леваторной пластинки: угол, образуемый леваторной пластинкой и ЛКЛ
- Показатель, определяемый в аксиальной плоскости:
Ширина леваторного отверстия: расстояние между лобково-прямокишечными мышцами, образующими петлю, огибающую прямую кишку
- Показатель, измеряемый в корональной плоскости:
Подвздошно-копчиковый угол: угол, образуемый осью подвздошно-копчиковой мышцы и поперечной плоскостью таза
(Слева) При МРТ с использованием последовательности BFFE при максимальном натуживании у пациентки со CHM отсутствует опущение шейки мочевого пузыря и других тазовых органов ниже ЛКЛ (красная линия).
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется асимметричный отрыв тазовой фасции на левой стороне, вызывающий половинный симптом «поникших усов» и ретракцию стенки влагалища к срединной плоскости, но без уплощения его в поперечнике. В заключении необходимо указать, что при динамической МРТ пролапса тазовых органов или слабости мышц тазового дна не выявлено, но при статическом исследовании отмечено асимметричное повреждение тазовой фасции на III уровне на левой стороне.
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости с использованием последовательности BFFE у пациентки со СНМ при максимальном натуживании признаков слабости тазового дна не выявляется.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки на уровне среднего отдела уретры отмечается отрыв правой лобково-прямокишечной мышцы. Он отчетливо определяется при сравнении с нормальным прикреплением лобково-прямокишечной мышцы на противоположной стороне. В подобных случаях в заключении указывают, что при динамической МРТ пролапса тазовых органов и признаков слабости тазового дна не выявлено, но при статическом исследовании отмечен отрыв правой лобково-прямокишечной мышцы в месте прикрепления ее к кости.
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости с использованием последовательности BFFE у пациентки со CHM при максимальном натуживании выявляется опущение основания мочевого пузыря, шейки матки и АРС ниже уровня ЛКЛ и переднее ректоцеле. Определяется подтекание мочи.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечаются дефект тазовой фасции на правой стороне и потеря влагалищем на этой же стороне нормальной Н-образной формы в поперечном сечении. Разорваны также обе субуретральные связки. Коррекция подобных случаев часто сложна, поэтому в заключении следует описать все выявленные изменения.
4. Эндолюминальная МРТ переднего отдела таза:
• Выполняют для более детальной оценки сфинктера уретры:
о Необходимы сканирование с высоким разрешением, маленькое поле обзора и большая матрица изображения
• Интрауретральное МР-сканирование можно выполнить с помощью внутренней МР-катушки 14F:
о Катушку вводят, соблюдая правила асептики, как при катетеризации мочевого пузыря
• Можно выполнить также эндовагинальное и эндоректаль-ное сканирование
• Протокол сканирования:
о Получают Т2-ВИ в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскости:
- Толщина среза: 2,5-3,0 мм
- Поле обзора для интрауретрального сканирования составляет 5-6 см
- Поле обзора для эндовагинального и эндоректального сканирования составляет 12—14 см
в) МРТ поддерживающей системы уретры:
1. Поддерживающая система уретры в норме:
• Три ключевых элемента:
о Связки уретры
о Тазовая фасция на III уровне
о Лобково-прямокишечная мышца
• Оценка состояния связок уретры должна быть тщательной и аккуратной:
о Она дается двум группам связок: вентральной и дорсальной:
- Связки на Т2-ВИ дают сигнал относительно низкой интенсивности
(Слева) Схематическое изображение сечения таза в сагиттальной плоскости. Показана позиция конвексного ультразвукового датчика на промежности, продольная ось которого направлена под углом к уретре.
(Справа) На эхограмме в сагиттальной плоскости определяются уретра, мочевой пузырь и влагалище. С помощью УЗИ можно оценить состояние уретры в покое, а также при натуживании, что позволяет выявить опущение основания мочевого пузыря.
(Слева) Промежностное УЗИ с ЦДК, выполненное у здоровой женщины: в периуретральных артериях регистрируется нормальный низкорезистентный кровоток.
(Справа) При УЗИ с ЦДК у женщины с жалобами на СНМ отмечается значительное снижение перфузии уретры. Субэпителиальное сосудистое сплетение играет важную роль в сохранении уретры в закрытом состоянии в покое, поэтому уменьшение васкуляризации уретры, по-видимому, является фактором, способствующим СНМ.
(Слева) Исследование с помощью ультразвукового датчика, позволяющего получать трехмерные изображения. Преобразовывая данные, получаемые таким датчиком, можно построить изображение в аксиальной плоскости на уровне среднего отдела уретры, как в данном случае.
(Справа) На трехмерном (3D) изображении видны уретра в срединной плоскости и влагалище, имеющее Н-образную форму в поперечнике, свидетельствующую о целостности тазовой фасции. Хорошо видны также подвздошно-копчиковая мышца и прямая кишка.
2. Вентральная группа связок уретры:
• ЛУС:
о Изображение связок вариабельно и зависит от плоскости и толщины среза, особенностей анатомии пациентки
о Т2-ВИ в аксиальной плоскости:
- Парная проксимальная ЛУС представляет собой две связки, которые тянутся от лобковой кости в передне-заднем направлении к проксимальному отделу уретры и дают сигнал низкой интенсивности
- Промежуточные ЛУС прикрепляются к среднему отделу уретры, в функциональном отношении относительно слабые и часто не визуализируются
- Дистальная ЛУС прикрепляется к дистальному отделу уретры и задней поверхности лобкового симфиза
о Т2-ВИ в сагиттальной плоскости:
- Проксимальная ЛУС видна в виде линейных образований, дающих сигнал от промежуточной до низкой интенсивности
- Промежуточная и дистальная ЛУС в сагиттальной плоскости видны нечетко
• Периуретральная связка:
о Часто легко визуализируется с помощью МРТ
о Т2-ВИ в аксиальной плоскости:
- Имеет вид петли, расположенной кпереди от уретры
- Проксимальная ЛУС прикрепляется к вентральной поверхности периуретральной связки
о Изображение в косой аксиальной плоскости, полученное и использованием последовательности BFFE:
- Прикрепляется на обеих сторонах к медиальному краю лобково-прямокишечной мышцы
• Парауретральныс связки:
о МРТ в аксиальной плоскости:
- Маленькие тонкие связки
- Визуализируются в виде косо ориентированных линейных образований, дающих сигнал промежуточной интенсивности
- Тянутся от боковой стенки уретры к периуретральной связке
3. Дорсальная группа связок уретры:
• Субуретральная связка:
о Состояние этой связки оценивают на уровне проксимального и среднего отдела уретры
о Т2-ВИ в аксиальной плоскости:
- Уретра опирается на эту связку, как на полку, расположенную вентральнее передней стенки влагалища
- Эта поддерживающая связка состоит из передней части, дающей сигнал низкой интенсивности, которая располагается кпереди от соединительнотканного слоя, характеризующегося сигналом высокой интенсивности и тесно спаянного с передней стенкой влагалища
- Передняя часть связки тянется в переднебоковом направлении, прикрепляясь к стенке таза в месте начала мышцы, поднимающей задний проход, от внутренней запирательной мышцы
о Наиболее отчетливо видна на МРТ с использованием FS:
- Субуретральная связка проходит позади уретры, образуя субуретральную петлю, при этом между связкой и передней стенкой влагалища выражена плоскость раздела
(Слева) На промежностной эхограмме уретры в сагиттальной плоскости измеряют ретровезикальный угол в покое. Можно измерить также расстояние между нижним краем лобкового симфиза (голубая линия) и шейкой мочевого пузыря (зеленая линия).
(Справа) При натуживании (проба Вальсальвы) происходит поворот проксимального отдела уретры вниз и назад, опущение шейки мочевого пузыря и как следствие - увеличение ретровезикального угла. Опущение более чем на 20-30 мм считается патологическим и наблюдается при СНМ.
(Слева) На комбинированном изображении, полученном при промежностном УЗИ, виден дивертикул уретры. Важно помнить, что причиной недержания мочи может быть органическое поражение уретры, в частности свищи, эктопия устья мочеточника, дивертикул.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при цистоуретрографии у пациентки с жалобами на недержание мочи, виден баллон катетера Фолея, раздутый в гигантском дивертикуле уретры.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у пациентки 39 лет с жалобами на капельное подтекание мочи после мочеиспускания, анамнестические данные которой соответствовали классической картине дивертикула уретры, выявляется скопление жидкости по обе стороны от уретры, дающее сигнал высокой интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки дивертикул имеет подковообразную форму и полностью окружает уретру. МРТ обеспечивает высокую контрастность мягких тканей и возможность различать анатомические детали и поэтому является методом выбора в диагностике недержания мочи.
4. Тазовая фасция:
• Тазовая фасция на III уровне:
о Поддерживает средний отдел уретры
о Непосредственно визуализировать фасцию не удается, но о ее целостности можно судить по нормальному виду поддерживаемых ей образований
о Критерии сохранности тазовой фасции на III уровне:
- Центральное положение среднего отдела уретры
- Ретциево пространство маленькое, симметричное
- Влагалище на поперечном сечении имеет характерную Н-образную форму
5. Лобково-прямокишечная мышца:
• Наиболее отчетливо визуализируется в аксиальной плоскости:
о Характеризуется, как и другие скелетные мышцы, сигналом низкой интенсивности
о В норме обе мышцы симметричны и образуют петлю, не имеют дефектов и не содержат рубцов
о Место прикрепления к лобковой кости можно проследить на обеих сторонах в направлении кпереди и латерально
г) Дефекты поддерживающей системы уретры:
1. Патология связок уретры:
• Дефекты:
о Нарушение непрерывности связок, визуализация разорванных сегментов
• Деформация:
о Нарушение внутренней архитектоники связки и/или появление ее волнистости
2. Дефект тазовой фасции на III уровне:
• Наиболее частая патология, вызывающая анатомические изменения в поддерживающем аппарате
• Состояние фасции оценивают на уровне проксимального отдела уретры и шейки мочевого пузыря
• Дефект проявляется в медиальном смещении стенки влагалища и тазовой фасции от нормальной линии ее прикрепления к боковой стенке таза в области сухожильной дуги тазовой фасции
• Отделение фасции от сухожильной дуги тазовой фасции вызывает провисание ее в промежутке между двумя сухожильными дугами:
о В результате отделения фасции от боковой стенки таза уретра уже не располагается в обычном для нее месте, где сокращение мышц тазового дна противодействует повышению внутрибрюшного давления
• Дефект распознается по так называемому симптому «поникших усов»:
о Жировая клетчатка ретциева пространства напоминает на томограммах усы
о Средняя часть пространства сужена, в то время как боковые части патологически расширены
• Патофизиологические основы симптома «поникших усов»:
о Отделение передней стенки влагалища от сухожильной дуги тазовой фасции
о Жировая клетчатка ретциева пространства растягивается в латеральном направлении навстречу провисающей отделившейся нижней 1/3 передней стенки влагалища
о Отделение тазовой фасции почти всегда бывает двусторонним и лишь иногда происходит на одной стороне
3. Патология лобково-прямокишечной мышцы:
• Нормальная активность этой мышцы обусловливает натяжение поддерживающей системы уретры:
о Поражение мышцы приводит к исчезновению тяги вверх, которая возможна только в прикрепленном положении мышцы
• Отделение мышцы от места прикрепления:
о Распознается по нарушению непрерывности в месте прикрепления к лобковой кости:
- Может быть как на одной стороне, так и на обеих сторонах
• Разрыв мышечных волокон:
о Распознается по нарушению симметричности петли, которая образуется в норме данной мышцей
• Атрофия (как локальная, так и генерализованная)
д) УЗИ переднего отдела таза:
1. Методика исследования:
• Датчик (трансвагинальный или конвексный) располагают на промежности напротив лобкового симфиза:
о Не следует оказывать излишнего давления датчиком, так как это может стать причиной искаженного представления о степени опущения тазовых органов
• В срединной сагиттальной плоскости располагаются спереди лобковый симфиз, далее в направлении спереди назад уретра и шейка мочевого пузыря, влагалище, шейка матки, прямая кишка и анальный канал:
о Если поле обзора достаточно широкое, можно увидеть леваторную пластинку — гиперэхогенную зону позади АРС
• Сканирование в парасагиттальной или поперечной плоскости дает дополнительную информацию о целостности уретры и лобково-прямокишечной мышцы
2. Диагностические критерии:
• Шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры:
о В сагиттальной плоскости отмечают расположение шейки мочевого пузыря относительно нижнего края лобкового симфиза:
- Измерения проводят в состоянии покоя и при максимальном натуживании (проба Вальсальвы); по разнице в уровне расположения шейки мочевого пузыря судят о ее опущении
- На фоне пробы Вальсальвы проксимальный отдел уретры поворачивается в задненижнем направлении
- Ретровезикальный угол строят, проводя прямую от задней стенки мочевого пузыря через мочепузырный треугольник к оси проксимального отдела уретры; в норме этот угол равен 90-120°
о Нормальная и патологическая картина:
- Общепринятого определения нормальной границы опущения шейки мочевого пузыря нет, хотя предлагались значения 20,25 и 30 мм в качестве предела, превышение которого соответствует гипермобильности шейки:
Принято также говорить о гипермобильности шейки мочевого пузыря в тех случаях, когда ретровезикальный угол превышает 160°
- При СНМ уретра в области внутреннего отверстия при натуживании (а иногда и в покое) принимает воронкообразную форму
- Образование воронки часто (но не всегда) ассоциировано с подтеканием мочи
- Выраженное воронкообразование ассоциировано с низким давлением закрытия уретры
о Допплеровское УЗИ:
- Цветовое или энергетическое допплеровское картирование позволяет оценить сосудистую сеть (васкуляризацию) стенки уретры, играющую роль в функции удержания мочи
- Васкуляризация уретры неодинаково выражена на всем ее протяжении; наибольший кровоток отмечается в среднем отделе уретры, соответствующем расположению произвольного сфинктера
- При СНМ перфузия уретры оказывается значительно сниженной, тем не менее клиническое значение оценки васкуляризации уретры с помощью эндолюминального датчика еще предстоит выяснить
о Поражение (повреждение) мышцы, поднимающей задний проход:
- Дефекты в мышце наиболее отчетливо видны при максимальном сжатии промежности
- Двусторонние дефекты диагностировать сложнее из-за отсутствия возможности сравнения подозрительных изменений со здоровой стороной
- В аксиальной плоскости определяют степень увеличения ширины леваторного отверстия:
Расширение леваторного отверстия до 25 см2 и более при пробе Вальсальвы у молодой нерожавшей пациентки расценивается как «выпячивание»
о Следует исключить и другую патологию, такую как цистоцеле и дивертикул уретры
е) Цистоуретрография. Методика и диагностические критерии:
• Выполняют в основном для выявления цистоцеле и гипермобильности уретровезикального соединения
• Метод называют также цистопроктографией, если он включает в себя эвакуаторную проктографию
• Боковая рентгеноскопия в покое и при максимальном натуживании:
о Позволяет отличить опущение шейки мочевого пузыря от опущения его основания:
- Об опущении основания мочевого пузыря говорят в тех случаях, когда оно оказывается ниже, чем нижний край лобкового симфиза
- Опущение шейки мочевого пузыря (гипермобильность уретровезикального соединения):
Определяют относительно ЛКЛ или тонкого рентгеноконтрастного катетера, введенного в мочевой пузырь
Опущение >1 см расценивается как гипермобильность
Величина заднего везикоуретрального угла, превышающая 100° при натуживании, говорит о гипермобильности уретры
• В настоящее время это исследование выполняют реже; оно позволяет получить силуэтное изображение органов, наполненных контрастным веществом
ж) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Оценка состояния поддерживающего аппарата уретры требует тщательно продуманного системного подхода:
о Часто выявляют поражение более чем одного элемента этого аппарата
• Для оценки системного недержания мочи необходимо выполнить как статическую, так и динамическую МРТ
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Важно, чтобы заключение было полным и содержало информацию о всех трех компонентах поддерживающей системы уретры
з) Список использованной литературы:
1. American Urogynecologic Society and American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee opinion: evaluation of uncomplicated stress urinary incontinence in women before surgical treatment. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 20(5):248-51, 2014
2. Bitti GT et al: Pelvic floor failure: MR imaging evaluation of anatomic and functional abnormalities. Radiographics. 34(2):429-48, 2014
3. Del Vescovo R et al: MRI role in morphological and functional assessment of the levator ani muscle: use in patients affected by stress urinary incontinence (SUI) before and after pelvic floor rehabilitation. Eur J Radiol. 83(3):479-86, 2014
4. El Sayed RF: The urogynecological side of pelvic floor MRI: the clinician’s needs and the radiologist’s role. Abdom Imaging. 38(5):912—29, 2013
5. Lammers К et al: Correlating signs and symptoms with pubovisceral muscle avulsions on magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol. 208(2): 148, 2013
6. Surabhi VR et al: Magnetic resonance imaging of female urethral and periurethral disorders. Radiol Clin North Am. 51 (6):941—53, 2013
7. Tasali N et al: MRI in stress urinary incontinence: endovaginal MRI with an intracavitary coil and dynamic pelvic MRI. Urol J. 9(l):397-404, 2012
8. Maglinte DD et al: Functional imaging of the pelvic floor. Radiology. 258(1):23-39, 2011
9. Haylen ВТ et al: An International Urogynecological Association (IUGA)/Intemational Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 21(1):5-26, 2010
10. Miller JM et al: MRI findings in patients considered high risk for pelvic floor injury studied serially after vaginal childbirth. AJR Am J Roentgenol. 195(3):786-91, 2010
11. Bennett GL et al: MRI of the urethra in women with lower urinary tract symptoms: spectrum of findings at static and dynamic imaging. AJR Am J Roentgenol. 193(6): 1708-15, 2009
12. El Sayed RF et al: Pelvic floor dysfunction: assessment with combined analysis of static and dynamic MR imaging findings. Radiology. 248(2):518-30, 2008
Видео методика УЗИ тазового дна в норме, при опущении и выпадении органов таза
