МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Гинекология:
Гинекология
Бесплодие в гинекологии
Детская гинекология
Диагностика в гинекологии
Онкогинекология
Операции в гинекологии
Советы гинеколога
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Лобково-уретральная связка (ЛУС):
о Проксимальная часть лобково-уретральной связки (проксимальная ЛУС)
о Промежуточная часть лобково-уретральной связки (промежуточная ЛУС)
о Дистальная часть лобково-уретральной связки (дистальная ЛУС)

2. Определения:
• Передний отдел таза включает следующие компоненты: мочевой пузырь, уретру и ее поддерживающую систему

б) Мочевой пузырь:

1. Локализация и описание:
• Расположен экстраперитонеально непосредственно позади лобковых костей:
о Стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев:
- Внутренний слой - слизистая оболочка, покрытая переходным эпителием
- Гладкомышечный слой (детрузор)
- Наружный рыхлый адвентициальный слой (за исключением участка, расположенного позади треугольника мочевого пузыря)

2. Поддерживающий аппарат мочевого пузыря:
• Передняя часть: лобково-пузырная мышца (имеющая в своем составе фиброзные пучки (лобково-пузырная связка):
о Гладкомышечные волокна, отходящие от детрузора к сухожильной дуге тазовой фасции:
- Участвует в раскрытии шейки мочевого пузыря при мочеиспускании
• Задненижняя часть, поддерживающая мочепузырный треугольник: латеральные связки мочевого пузыря, прикрепляющиеся к шейке матки и к переднему своду влагалища
• Основание мочевого пузыря: располагается на лобково-цервикальной фасции:
о Часть тазовой фасции, растянутая между ее сухожильными дугами
• Шейка мочевого пузыря: располагается на верхней поверхности мочеполовой диафрагмы:
о Соединение шейки мочевого пузыря с уретрой расположено дорсальнее средней части лобковой кости
о На положение шейки мочевого пузыря влияют волокна, отходящие от лобково-прямокишечной мышцы к влагалищу и проксимальному отделу уретры
о При наполнении мочевого пузыря положение его задней стенки и шейки остается более или менее неизменным

Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Схематическое изображение женского таза во фронтальной плоскости. Мочевой пузырь располагается на мышечном дне таза и поддерживается внутритазовой фасцией, которая натянута между сухожильными дугами тазовой фасции. Дно мочевого пузыря покрыто брюшиной. Мочевой пузырь окружен слоем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани (превезикальное и перивезикальное пространство), который вверху сообщается с забрюшинной жировой клетчаткой.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
При МРТ наТ2-ВИ в корональной плоскости, проходящей на том же уровне, определяется расположение мочевого пузыря и уретры относительно мышц, поднимающих задний проход, и мочеполовой диафрагмы.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости визуализируются мышцы, окружающие мочевой пузырь, и запирательный канал, через который проходят запирательный нерв, артерия и вена.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Верхние корешки крестцового сплетения на вентральной поверхности грушевидной мышцы переходят в седалищный нерв. Из нижних корешков образуется половой нерв, который покидает полость таза через большое седалищное отверстие и затем, перекидываясь через крестцово-остистую связку, выходит на промежность через малое седалищное отверстие. Половой нерв - основной источник иннервации промежности и НАС.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря происходит из S2-S4 корешков тазового сплетения. Симпатические волокна начинаются отсегментов Т10-L2. На синапсах нижнего брыжеечного ганглия они переключаются и далее следуют в составе подчревного нерва. Соматическая иннервация сфинктера уретры и поперечно-полосатых мышц тазового дна осуществляется промежностными ветвями полового нерва.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Схематическое изображение произвольного сфинктера уретры, состоящего из поперечнополосатой мышечной ткани (наружный сфинктер уретры). Он имеет две части: верхнюю и нижнюю. Нижняя часть представлена двумя дугообразными мышечными пучками. Верхняя часть сфинктера состоит из циркулярных мышечных волокон и имеет наибольшую толщину на уровне середины уретры. На этом уровне сфинктер представляет собой непрерывное мышечное кольцо, которое в заднем отделе несколько тоньше и содержит меньше мышечных волокон. Дугообразные пучки представлены компрессором уретры и уретровагинальным сфинктером.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Схематическое изображение элементов системы, удерживающей мочу. Она включает в себя в краниокаудальном направлении (1) шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры (начальный отдел уретры, который составляет 20% ее длины), (2) средний отдел, имеющий наибольшую длину и содержащий верхнюю часть наружного сфинктера уретры и нижнюю его часть, состоящую из компрессора уретры и уретровагинального сфинктера, и (3) дистальный отдел уретры, на долю которого также приходится 20% длины уретры (он состоит в основном из фиброзной ткани и не участвует в удержании мочи).
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Схема гистологического строения уретры в срединной сагиттальной плоскости. Переходный эпителий в области мочепузырного треугольника сменяется многослойным плоским неороговевающим эпителием в дистальном отделе уретры. В собственной пластинке слизистой оболочки имеется богатое сосудистое сплетение, которое, способствуя смыканию складок слизистой оболочки, участвует в удержании мочи (запирательный механизм слизистой оболочки). Собственная пластинка отличается также богатым содержанием коллагена и эластина. Она окружена двумя мышечными слоями: внутренним продольным и наружным циркулярным. Продольный слой в основном вызывает укорочение уретры во время мочеиспускания. Гладкомышечные слои окружены поперечнополосатой мышечной тканью.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Схематическое изображение слоев уретры на поперечном сечении на границе проксимальной и средней трети. Уретра с возрастом претерпевает значительные гистологические и морфологические изменения. В ней уменьшается количество поперечнополосатой мышечной ткани, которая замещается соединительной тканью. Трансформации, связанные с уменьшением секреции эстрогена, затрагивают также сосудистое сплетение. Все упомянутые изменения отрицательно сказываются на функции удержания мочи.

в) Женская уретра:

1. Локализация и особенности:
• Мышечная трубка длиной примерно 4 см, имеющая сложное строение
• Стенка уретры состоит из слизистой (внутренний слой) и мышечной (наружный слой) оболочек
• Слизистая оболочка состоит из:
о Переходного эпителия, который выстилает проксимальную треть уретры, и многослойного плоского неороговевающего эпителия, выстилающего среднюю и дистальную трети уретры
о Собственной пластинки, представляющей поддерживающий (опорный) слой рыхлой соединительной ткани, располагающийся под эпителием
о Уретральных желез, располагающихся в подслизистой основе и сосредоточенных в средней и дистальной трети уретры
• Мышечная оболочка:
о Внутренний гладкомышечный сфинктер: непроизвольный сфинктер:
- Имеет слабо выраженный наружный циркулярный слой и хорошо развитый внутренний продольный слой
• Наружный поперечнополосатый мышечный сфинктер: произвольный, или наружный сфинктер уретры:
о Верхняя часть сфинктера:
- Достигает наибольшей толщины в среднем отделе уретры, на уровне максимального давления закрытия уретры
- В верхнем и нижнем отделе уретры задняя часть наружного сфинктера уретры слабо развита
о Нижние дугообразные мышечные пучки, расположенные в дистальной трети уретры:
- Два полосовидных пучка в дистальной трети уретры: компрессор уретры и уретровагинальный сфинктер

2. Анатомо-функциональные взаимосвязи стенки уретры:
• Слизистая оболочка:
о Богатое кровоснабжение собственной пластинки играет роль в закрытии уретры, обеспечивая смыкание складок слизистой оболочки (запирательный механизм слизистой оболочки):
- На этот механизм влияет уровень эстрогена в крови
о Проксимальное и дистальное подслизистое сосудистое сплетение способствует повышенному тонусу уретры в покое:
- Снижение притока артериальной крови в это сплетение уменьшает давление закрытия уретры в покое
• Мышечная оболочка:
о Внутренний гладкомышечный сфинктер:
- Слой циркулярных мышечных волокон, вызывающий закрытие просвета уретры
- Слой продольных волокон, вызывающий укорочение уретры, способствующий нормальному мочеиспусканию
о Наружный поперечнополосатый мышечный сфинктер уретры:
- Все три порции наружного сфинктера уретры (верхняя часть сфинктера), компрессор уретры и уретровагинальный сфинктер принадлежат к одной и той же группе мышц и функционируют как единое целое
- Верхняя часть сфинктера находится в состоянии постоянного тонического сокращения, обеспечивая закрытие уретры в покое
- Компрессор уретры и уретровагинальный сфинктер имеют дугообразную форму и сжимают уретру в ее вентральной части
- Сокращение всех трех порций наружного сфинктера уретры как единого целого вызывает закрытие просвета уретры в ее верхнем отделе и сжимает нижнюю треть ее вентральной стенки
• Уретра с возрастом претерпевает значительные гистологические и морфологические изменения:
о Уменьшается масса поперечнополосатой мышечной ткани, которая постепенно замещается соединительной тканью
о В результате такого замещения снижается тонус сфинктера уретры в покое, что наряду с его возрастной денервацией играет важную роль в появлении недержания мочи

3. Топографическая анатомия женской уретры:
• С функциональной точки зрения уретру целесообразно делить на три анатомических отдела, ответственных за удержание мочи:
о Шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры:
- Соответствует части уретры от выхода из мочевого пузыря до нижнего края лобковых костей
- Является начальным отделом и составляет 20% всей длины уретры
- Окружена мышечным кольцом мочепузырного треугольника и мышечными волокнами детрузора
о Средний отдел уретры:
- Тянется от уровня нижнего края лобковых костей через мочеполовую диафрагму
- Верхняя часть этого отдела соответствует наружному сфинктеру уретры и гладким мышцам уретры
- Нижняя часть расположена непосредственно над промежностной мембраной, где находятся компрессор уретры и уретровагинальный сфинктер
о Дистальный отдел уретры:
- Тянется от наружных слоев мочеполовой диафрагмы до наружного отверстия уретры
- Преимущественно состоит из фиброзной ткани; в основном направляет мочу и практически не участвует в механизме удержания

4. Иннервация:
• Имеет сложную иннервацию вегетативными (симпатическими и парасимпатическими) и соматическими нервными волокнами, обеспечивающую координацию функции детрузора, сфинктера уретры и мышц, поднимающих задний проход

Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Женская уретра в норме: Т2-ВИ в сагиттальной плоскости. Наружный слой, дающий сигнал низкой интенсивности, соответствует наружному слою поперечнополосатой мышечной ткани, который наиболее выражен в среднем отделе уретры на ее вентральной стенке; на задней стенке этот слой развит слабее и даже может прерываться. Он также менее выражен у женщин в постклимактерическом периоде. Внутренний, гладкомышечный слой характеризуется сигналом высокой интенсивности и состоит из продольного и циркулярного слоев мышечных волокон и сосудистого сплетения подслизистой основы.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
При МРТ в аксиальной плоскости слои дифференцируются лучше. На Т2-ВИ уретра имеет характерный вид мишени, состоящей из четырех концентрических колец: наружное кольцо из поперечнополосатой мышцы, дающее сигнал низкой интенсивности, среднее кольцо гладкомышечного слоя с подслизистой основой, характеризующееся сигналом высокой интенсивности, внутреннее кольцо с сигналом низкой интенсивности, которое соответствует слизистой оболочке, и центральная зона высокоинтенсивного сигнала, которая представляет собой секрет слизистой оболочки и/или мочу.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
На Т2-ВИ в корональной плоскости определяется уретра на уровне шейки мочевого пузыря.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Фотография сагиттального распила женского трупа с отпрепарированной ЛУС. Она прикрепляется к верхнезадней поверхности лобковой кости и вплетается в переднюю стенку уретры. Эта связка состоит из трех частей: проксимальной ЛУС (розовая стрелка), промежуточной ЛУС (синяя стрелка), дистальной ЛУС (зеленая стрелка). Связки соединяют разные отделы вентральной стенки уретры с лобковыми костями по обе стороны от лобкового симфиза.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Те же три связки при МРТ на изображении, взвешенном по протонной плотности, полученном у трупа: проксимальная ЛУС (розовая стрелка), промежуточная ЛУС (синяя стрелка) и дистальная ЛУС (зеленая стрелка); все эти связки дают сигнал промежуточной интенсивности.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
При MPT на Т2-ВИ TSE в сагиттальной плоскости у здоровой женщины-добровольца 28 лет видно, что проксимальная ЛУС (розовая стрелка) прикрепляется к задней поверхности лобковой кости на границе верхних 2/3 и нижней 1/3. Также визуализируется периуретральная связка.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Фотография связок уретры, отпрепарированных на женском трупе. Лобковый симфиз отпилен, чтобы можно было увидеть проксимальную ЛУС (розовая стрелка), промежуточную ЛУС (синяя стрелка) и дистальную ЛУС (зеленая стрелка). В вентральную группу связок входит также периуретральная связка (красные квадраты), отходящая от медиального края лобково-прямокишечной мышцы к среднему отделу уретры. Субуретральная связка (желтая стрелка) из дорсальной группы связок проходит позади уретры, образуя субуретральную петлю.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
При MPT на изображении, взвешенном по протонной плотности, в аксиальной плоскости на том же трупе, для сравнения к периуретральной связке приложен маркер, дающий сигнал высокой интенсивности.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
При MPT на Т2-ВИ TSE в аксиальной плоскости показаны проксимальная ЛУС (розовые стрелки), периуретральная (красные квадраты) и субуретральная (желтые стрелки) связки.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Восемь последовательных Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученных при МРТ у здоровой нерожавшей женщины, которые демонстрируют систему разметки срезов при анализе и описании результатов исследования. Сначала идентифицируют наиболее краниально расположенное изображение, на котором можно видеть дугообразную связку лобка, и присваивают ему нулевой номер или буквенный индекс «А». Затем, как показано на рисунке, нумеруют последовательно аксиальные срезы, полученные краниальнее нулевого, положительными цифрами, а каудаль-нее - отрицательными. Возможности визуализации и анатомическая картина при МРТ у различных пациентов отличаются значительной вариабельностью. Описанный систематизированный подход помогает при исследовании анатомически сложных областей.

г) Поддерживающая система уретры:

1. Компоненты:
• Три компонента поддерживающей системы уретры: связки уретры, тазовая фасция на ее III уровне и лобково-прямокишечная мышца

2. Связки уретры:
• Вентральная группа связок уретры включает лобковоуретральную, периуретральную и парауретральную связки
• ЛУС:
о Состоит из трех отдельных, но тесно связанных по выполняемой функции связок: проксимальной, промежуточной и дистальной
о Все эти связки имеют переднезаднюю ориентацию волокон и тянутся от вентральной поверхности уретры к лобковой кости
о Наибольшее клиническое значение имеют проксимальная и дистальная ЛУС - они подвешивают женскую уретру и удерживают ее в нормальном анатомическом положении
о Проксимальная ЛУС:
- Обе проксимальные ЛУС расположены симметрично по обе стороны от срединной линии
- Протянута от проксимального отдела уретры и передней поверхности шейки мочевого пузыря к дорсальной поверхности лобкового симфиза
- Участвует в удержании проксимального отдела уретры в подвешенном состоянии
- Противодействует расправлению заднего везикоуретрального угла при повышении внутрибрюшного давления
о Промежуточная ЛУС:
- Расположена между проксимальной и дистальной ЛУС, границы между этими связками нечеткие
- Тянется от дорсальной стенки среднего отдела уретры к нижней поверхности лобкового симфиза и поддерживает средний отдел уретры
- Относительно слабая связка, и, по-видимому, ее поддерживающая функция не столь выражена
о Дистальная ЛУС:
- Тянется от дорсолатеральной поверхности дистального отдела уретры вблизи от ее наружного отверстия и вплетается в нижний край лобкового симфиза
- Поддерживает и фиксирует дистальный отдел уретры
• Периуретральная связка:
о Тонкая связка, которая протянута между уретрой и медиальной поверхностью лобково-прямокишечной мышцы
о Проходит вентральнее среднего и проксимального отдела уретры
• Парауретральные связки:
о Соединяют латеральную поверхность уретры с периуретральными связками и петлей, образуемой лобковопрямокишечной мышцей, играя тем самым важную роль в поддержании уретры
о Функция пери- и парауретральных связок состоит в том, что они прикрепляют проксимальный отдел уретры к петле лобково-прямокишечной мышцы:
- Прикрепление к этой мышце способствует лучшей фиксации уретры и противодействию ее смещению вниз при повышении внутрибрюшного давления
• Связки уретры дорсальной группы не имеют строго определенного названия:
о Наиболее распространено название «субуретральная связка»:
- Эта связка направляется кзади от уретры, образуя субуретральную петлю
- Между субуретральной связкой и передней стенкой влагалища образуется промежуток
• Связка тянется в переднелатеральном направлении и прикрепляется к боковой стенке таза

Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Первое из восьми Т2-ВИ в аксиальной плоскости, которое позволяет оценить состояние всей поддерживающей системы уретры, включая ее связки, тазовую фасцию на III уровне и лобково-прямокишечную мышцу. В соответствии с разметкой оно представляет срез -1. На этом уровне визуализируется НАС в виде двух параллельных мышечных пучков, идущих спереди назад.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Этот срез является нулевым («А») -самым краниальным из всех срезов, на котором видна дугообразная связка лобка. Поверхностная поперечная мышца промежности тянется медиально и назад, вплетаясь в сухожильный центр промежности и НАС.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Срез номер +1, который проходит краниальнее дугообразной связки лобка. Сухожильная дуга тазовой фасции прикрепляется к лобковому симфизу и переходит в сухожильную дугу мышцы, поднимающей задний проход. Она является местом прикрепления передней стенки влагалища и поддерживает уретру.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
На представленной МРТ, соответствующей срезу +2, видны периуретральные связки.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
МР-срез +3. Периуретральные связки - одни из связок, входящих в вентральную группу. Они проходят в вентральном направлении к уретре и вплетаются в медиальный край лобково-прямокишечной мышцы.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
На более тонком срезе +3 лучше визуализируется субуретральная связка. Она относится к дорсальной группе связок и расположена позади уретры - между ней и влагалищем. Субуретральная связка образует петлю под уретрой и прикрепляется к переднебоковой стенке таза. Начало проксимальных ЛУС можно визуализировать вдоль задней поверхности лобкового симфиза. Эти связки лучше дифференцируются на МРТ в косой аксиальной плоскости.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Аксиальный срез +4, проходящий на уровне середины уретры, на котором наиболее отчетливо визуализируется наружный сфинктер уретры. В нем имеется слой поперечнополосатой мышечной ткани, толщина которого наибольшая в передней полуокружности сфинктера. Вблизи шейки мочевого пузыря волокна мышечной оболочки уретры переплетаются с периуретральной связкой.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Аксиальный срез +5, соответствующий началу основания мочевого пузыря. Он соответствует также месту перехода лобково-прямокишечной мышцы в подвздошно-копчиковую.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Срез +6, соответствующий наиболее высокому уровню в данной серии.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Три Т2-ВИ в аксиальной плоскости, полученных при исследовании здоровой женщины-добровольца. Одно из этих изображений, на котором определяется дугообразная связка лобка, соответствует наиболее высокому уровню и поэтому принято за нулевое (или «А»).
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Изображение, соответствующее срезу +1, на котором дифференцируется как периуретральная связка из вентральной группы связок, так и субуретральная связка, принадлежащая к дорсальной группе. Сухожильная дуга тазовой фасции визуализируется в месте ее прикрепления к лобковому симфизу.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Изображение в аксиальной плоскости, соответствующее срезу +3. На нем, помимо периуретральной связки, определяется также небольшая часть ЛУС. Из-за косого расположения эта связка в аксиальной плоскости не всегда четко визуализируется.

3. Тазовая фасция:
• III уровень поддерживающей функции тазовой фасции (уровень слияния):
о Соответствует части влагалища, которая тянется от входа во влагалище до уровня, расположенного на 2-3 см выше гименального кольца:
- Боковые стенки влагалища вблизи входа спаяны с мышцей, поднимающей задний проход
- Задняя стенка влагалища на этом уровне прикрепляется с помощью фасции к сухожильному центру, а передняя стенка - к уретре
о На этом уровне паракольпий, связывающий влагалище с соседними анатомическими образованиями, отсутствует
о Функциональное значение:
- Поддерживает уретру и играет особую роль в удержании мочи
- Тазовая фасция на этом уровне более развита, чем на I и II уровне, и играет значительную роль в поддержании шейки мочевого пузыря, а также уретры
- Нарушение нормальной поддержки на уровне шейки мочевого пузыря является одной из причин СНМ

4. Лобково-прямокишечная мышца:
• Начинается от верхней и нижней ветвей лобковой кости
• Образует петлю, огибающую АРС
• Соединяется с одноименной мышцей противоположной стороны; задний отдел мышцы к костным структурам не прикрепляется
• Способствует поддержанию давления в уретре:
о Часть переднемедиальных волокон, которые прикрепляются к влагалищу, участвует в подъеме и поддержании уретровезикального соединения, оказывая тем самым влияние на уретральное давление и функцию удержания мочи

д) Недержание мочи:

Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Схематическое изображение, поясняющее механизмы уродинамики. Приводятся объективные данные о функции нижних мочевых путей. Субтракционная цистометрия позволяет определить давление, создаваемое в мочевом пузыре при сокращении детрузора. С помощью катетера, введенного в мочевой пузырь, измеряют общее внутрипузырное давление (Pves), а с помощью ректального катетера - внутрибрюшное давление (Pabd). Детрузорное давление Pdet = Pves - Pabd. При субтракционной цистометрии осуществляют непрерывную инфузию физиологического раствора в мочевой пузырь и регистрацию давления в нем.

1. Общие сведения:
• Для нормальной функции удержания мочи необходимы эффективные поддерживающая система и функция сфинктера
• Причин недержания мочи может оказаться несколько:
о Экстрауретральные
• Мочевой свищ
• Эктопия мочеточника:
о Уретральные:
- Патология мочевого пузыря и уретры
- Патология сфинктера уретры
о Эпизодические:
- Нарушение функции детрузора или СНМ

2. Терминология и классификация:
• Пользуются классификацией, разработанной Международным обществом по проблеме недержания мочи. В основу этой классификации положены субъективные и объективные симптомы и результаты уродинамического исследования
• СНМ:
о Наиболее распространенная форма недержания мочи у женщин
о Подтекание мочи при повышении внутрибрюшного давления (например, при кашле, чихании, смехе):
- Происходит в тех случаях, когда давление в мочевом пузыре начинает превышать максимальное давление закрытия уретры
- Отмечается в отсутствие сокращений детрузора
о Причиной является первичное поражение уретры:
- Дефект в поддерживающей системе уретры; наблюдается в 80-90% случаев СНМ
- Патология самого сфинктера уретры встречается реже и труднее поддается лечению
• Императивное недержание мочи:
о Называется также спастическим недержанием мочи или гиперактивным мочевым пузырем
о Непреодолимые позывы на мочеиспускание при трудноконтролируемом сокращении детрузора
• Смешанная форма недержания мочи:
о Картина складывается из сочетания признаков СНМ и императивного недержания мочи
• На основании одного только анамнеза отличить СНМ от императивного недержания мочи трудно (например, если сокращение детрузора провоцируется кашлем или изменением положения тела):
о Основополагающее значение в дифференциальной диагностике имеет уродинамическое исследование
о Корреляция между результатами уродинамического исследования и симптомами недержания мочи часто отсутствует, особенно при смешанной форме недержания
• Еще более затруднительной становится диагностика СНМ и императивного недержания мочи у пациенток с сопутствующим ПТО:
о ПТО может стать препятствием для подтекания мочи
о Пациентки с выраженным ПТО даже могут отметить улучшение в клинической картине СНМ
• Лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике недержания мочи

3. Этиология:
• Самая частая причина - травма уретры при трудных родах
• Хирургическая травма
• Эстрогенная недостаточность
• Старение (независимо от эстрогенной недостаточности)
• Длительное повышение внутрибрюшного давления (например, при длительном поднятии тяжестей, хроническом запоре, хроническом кашле)
• Неврологические нарушения
• Заболевания соединительной ткани
• Прием препаратов, которые изменяют мышечный тонус
• Сосудистые заболевания

Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Графическое представление профиля давления в уретре, который позволяет определить давление закрытия уретры (Pclose). Поскольку для удержания мочи необходимо, чтобы давление в уретре [Риге] превышало внутрипузырное давление (Pves), то, определяя разницу между этими величинами, можно проводить количественную оценку функции сфинктера уретры. Pclose = Pure - Pves. Отрицательное значение этой разницы указывает на СНМ. Давление закрытия уретры (Pclose) измеряют при медленном удалении катетера с датчиком давления из мочевого пузыря.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Промежностное УЗИ у пациентки с недержанием мочи: мочевой пузырь, содержащий мочу, шейка мочевого пузыря и лобковый симфиз в сагиттальной плоскости. Изображения, полученные в покое, выявили открытую шейку мочевого пузыря, характерную для дисфункции сфинктера уретры. Как при натуживании, так и при сжатии промежности (произвольное сокращение мышц промежности) шейка мочевого пузыря оставалась раскрытой, сохраняя воронкообразную форму, ожидаемого сужения ее при сжатии промежности не происходило. У пациентки на протяжении исследования отмечалось подтекание мочи. Субтракционная цистометрограмма показала стабильное состояние мочевого пузыря и отсутствие повышения детрузорного давления в нем при наполнении. При кашлевой пробе отмечен резкий изолированный пик на кривых внутрипузырного и внутрибрюшного давления без пиков на кривой детрузорного давления. Подтекание мочи при кашле указывает на то, что недержание имеет стрессовый характер и обусловлено неэффективным закрытием уретры, а не гиперактивностью детрузора.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Промежностное УЗИ у пациентки с недержанием мочи: мочевой пузырь, содержащий мочу, шейка мочевого пузыря и лобковый симфиз в сагиттальной плоскости. Шейка мочевого пузыря расположена относительно высоко. При максимальном натуживании она не опускается, оставаясь выше уровня нижнего края лобкового симфиза. Во время исследования отмечено внезапное опущение и раскрытие шейки мочевого пузыря, сопровождающееся вытеканием мочи, которое пациентка не могла остановить усилием воли. Субтракционная цистометрография выявила нестабильность детрузора. На кривой внутрипузырного и внутрибрюшного давления при кашлевой пробе появился нормальный резкий пик, в то время как детрузорное давление, равное их разнице, оставалось неизменным. Однако отмечено спонтанное повышение детрузорного давления без повышения внутрибрюшного, свидетельствующее о том, что причиной повышения давления было сокращение детрузора. Подобные результаты характерны для императивного недержания мочи, обусловленного нестабильностью детрузора.

4. Дисфункция поддерживающей системы уретры:
• Поражение как соединительнотканных, так и мышечных элементов под держивающей системы может стать причиной недержания мочи:
о Поражение соединительнотканных элементов:
- Поддерживающих связок уретры
- Тазовой фасции на III уровне поддерживающей системы
о Поражение мышечных элементов:
- Лобково-прямокишечной мышцы

5. Дисфункция сфинктерного механизма:
• Сфинктерная активность уретры обеспечивается тремя различными тканевыми элементами, и каждый из них обеспечивает на треть давление закрытия уретры в покое:
о Гладкие мышцы
о Поперечнополосатые мышцы (наружный сфинктер уретры)
о Сосудистые элементы
• Нарушение сфинктерной функции может быть обусловлено как недостаточностью внутреннего (шейка мочевого пузыря), так и наружного сфинктера
• Внутренний сфинктер уретры:
о Обхватывает проксимальные 20% уретры и содержит детрузорную петлю и мышечное кольцо мочепузырного треугольника
о Детрузорная петля:
- Ее локализованное сокращение происходит отдельно от сокращения остальной части детрузора
- Обхватывает переднюю часть шейки мочевого пузыря и удерживает уретру в закрытом положении
о Кольцо мочепузырного треугольника:
- Кольцо гладкомышечной ткани и эластина между детрузорной петлей и просветом уретры
- Также удерживает уретру в области шейки мочевого пузыря в закрытом положении
о Поражение внутреннего сфинктера уретры проявляется открытой шейкой мочевого пузыря:
- У пациенток отмечается СНМ, несмотря на нормальную поддерживающую систему (это состояния называется также недостаточностью внутреннего сфинктера)
• Наружный сфинктер уретры:
о Поперечнополосатая мышечная ткань, охватывающая уретру на протяжении, соответствующем 60% ее среднего отдела
о Расположен под шейкой мочевого пузыря
о Поддается произвольному контролю
о Поражение наружного сфинктера также может вызывать СНМ

Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Подробная схема анатомических образований, участвующих в механизме удержания мочи, включая как наружный поддерживающий аппарат (связки, тазовую фасцию на III уровне, лобково-прямокишечную мышцу), так и саму уретру с ее структурами, в том числе ее стенкой и слизистой оболочкой. Внизу в таблице перечислены причины недостаточности внутреннего сфинктера, наиболее частой из которых является родовой травматизм матери.
Лучевые признаки и механизмы недержания мочи у женщин
Схема, отражающая классификацию недержания мочи. Сначала следует исключить экстрауретральные причины. Уретральные причины включают патологию мочевого пузыря, в частности гиперактивность детрузора или снижение податливости мочевого пузыря, либо органическое поражение уретры, затрагивающее поддерживающую систему уретры или ее сфинктер.

е) Список использованной литературы:
1. Bitti GT et al: Pelvic floor failure: MR imaging evaluation of anatomic and functional abnormalities. Radiographics. 34(2):429-48, 2014
2. Del Vescovo R et al: MRI role in morphological and functional assessment of the levator ani muscle: use in patients affected by stress urinary incontinence (SUI) before and after pelvic floor rehabilitation. Eur J Radiol. 83(3):479-86, 2014
3. Farouk El Sayed R: The urogynecological side of pelvic floor MRI: the clinician’s needs and the radiologist’s role. Abdom Imaging. 38(5):912—29, 2013
4. Surabhi VR et al: Magnetic resonance imaging of female urethral and periurethral disorders. Radiol Clin North Am. 51(6):941—53, 2013
5. Tasali N et al: MRI in stress urinary incontinence: endovaginal MRI with an intracavitary coil and dynamic pelvic MRI. Urol J. 9(1):397—404, 2012
6. Maglinte DD et al: Functional imaging of the pelvic floor. Radiology. 258(1 ):23-39, 2011
7. Haylen ВТ et al: An International Urogynecological Association (IUGA)/Intemational Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 21(1):5—26, 2010
8. Miller JM et al: MRI findings in patients considered high risk for pelvic floor injury studied serially after vaginal childbirth. AJR Am J Roentgenol. 195(3):786-91,2010
9. Bennett GL et al: MRI of the urethra in women with lower urinary tract symptoms: spectrum of findings at static and dynamic imaging. AJR Am J Roentgenol. 193(6): 1708-15, 2009
10. El Sayed RF et al: Pelvic floor dysfunction: assessment with combined analysis of static and dynamic MR imaging findings. Radiology. 248(2):518-30, 2008
11. El Sayed RF et al: Anatomy of the urethral supporting ligaments defined by dissection, histology, and MRI of female cadavers and MRI of healthy nulliparous women. AJR Am J Roentgenol. 189(5): 1145-57, 2007
12. Macura KJ et al: MR imaging of the female urethra and supporting ligaments in assessment of urinary incontinence: spectrum of abnormalities. Radiographics. 26(4): 1135-49, 2006
13. DeLancey JO: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 170(6): 1713-20; discussion 1720-3, 1994

- Также рекомендуем "Лучевая оценка переднего отдела таза женщины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.2.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.