Пролапс тазовых органов является распространенным заболеванием, которое может привести к дисфункции МПС и снижению качества жизни. Признаком пролапса тазовых органов является опущение одного или более органов: передней стенки влагалища, задней стенки влагалища, матки и шейки матки, купола влагалища или промежности (Haylen, 2010). Симптомы включают чувство инородного тела во влагалище, давление в области таза и опущение органов таза.
Пролапс тазовых органов в некоторой степени присутствует у значительной части женского населения (Swift, 2000). Пролапс тазовых органов считается заболеванием в том случае, если устранить симптомы, восстановить функцию и улучшить качество жизни можно только хирургическим или др. методами лечения.
а) Эпидемиология. Пролапсом тазовых органов страдают миллионы женщин во всем мире. В США это третье по частоте показание для гистерэктомии, а у женщин старше 70 лет восстановление пролапса является наиболее распространенной процедурой, которая проводится в стационарных условиях (Oliphant, 2010). Для женщин совокупный жизненный риск операции для коррекции пролапса составляет 12-19% (Smith, 2010; Wu, 2014).
Учитывая, что большинство женщин с пролапсом тазовых органов не выбирают хирургическое лечение, этот процент не показывает истинную распространенность заболевания. Оценка заболевания также затруднена непоследовательными определениями. По данным только одного гинекологического осмотра 30-65% женщин, которые обращаются к гинекологу, имеют пролапс 2-й стадии (Bland, 1999; Swift, 2000, 2005; Trowbridge, 2008).
Если же учитывать исключительно симптомы пациенток, то показатели распространенности колеблются от 3 до 6% в США (Bradley, 2005; Nygaard, 2008; Rortveit, 2007). По мере старения населения распространенность пролапса тазовых органов будет сильно возрастать, причем, по прогнозам экспертов, в 2050 г. пролапс тазовых органов будет наблюдаться у 9,2 млн женщин (Wu, 2009).
б) Факторы риска:
1. Акушерские риски. В табл. 1 приведены предрасполагающие факторы для пролапса тазовых органов. Пролапс тазовых органов обычно развивается постепенно за много лет, и его этиология является многофакторной. Однако относительная значимость каждого фактора неизвестна.
Вагинальные роды являются фактором риска, наиболее часто связанным с пролапсом тазовых органов. По некоторым данным, сама беременность представляет собой фактор риска развития пролапса тазовых органов. Однако, по данным многочисленных исследований, вагинальные роды чаще приводят к развитию пролапса тазовых органов. В исследовании поддержки тазовых органов POSST (Pelvic Organ Support Study) риск пролапса тазовых органов увеличивался в 1,2 раза при каждых вагинальных родах (Swift, 2005).
В 2007 г. Rortwaite и соавт. сравнили рожавших и нерожавших женщин и обнаружили, что риск пролапса значительно вырастает с количеством родов у женщины с одним, двумя, тремя или более вагинальными родами. В продольном исследовании 1011 женщин вагинальные роды по сравнению с кесаревым сечением были связаны со значительно большим риском выпадения влагалища до девственной плевы или за ее пределы (Handa, 2011).
Наконец, по данным одного проспективного когортного исследования, продолжавшегося 17 лет, риск госпитализации при пролапсе тазовых органов вырос в 4 раза после первых родов и в 8 раз после вторых родов (Mant, 1997).
Хотя вагинальные роды увеличивают пожизненный риск развития пролапса тазовых органов, специфические акушерские факторы риска являются спорными. К ним относятся макросомия плода, затянувшийся второй период родов, эпизиотомия, разрыв анального сфинктера, эпидуральная аналгезия, наложение щипцов и стимуляция окситоцином. Влияние каждого из них еще не определено.
В настоящее время два вмешательства не являются оправданными в процессе родов — плановое наложение щипцов для сокращения затянувшегося второго периода родов и плановая эпизиотомия. Нет доказательств пользы этих двух вмешательств, кроме того, они сопряжены с риском причинения вреда матери и плоду. Во-первых, использование щипцов может привести к травматизации структур тазового дна вследствие разрыва анального сфинктера и авульсии мышц тазового дна.
По данным одного исследования структур тазового дна за 11-летний послеродовой период, 45% всех случаев авульсии тазовых мышц, идентифицированных с помощью УЗИ, были выявлены у женщин, подвергавшихся операции наложения щипцов. У женщин с подтвержденной авульсией чаще наблюдается пролапс органов за пределы девственной плевы (Handa, 2019). В целом данные свидетельствуют о том, что оперативное влагалищное родоразрешение повышает шансы развития пролапса тазовых органов в 7 раз (Handa, 2011).
По этим причинам наложение щипцов по желанию пациентки не рекомендуется с целью предотвращения дисфункции тазового дна. Во-вторых, по данным по крайней мере двенадцати РКИ, в которых проводилось сравнение рутинной и избирательной эпизиотомии у женщин, не подвергавшихся оперативному влагалищному родоразрешению, рутинная эпизиотомия не несла пользы для женщин. Однако эта процедура приводила к разрыву анального сфинктера, послеродовому недержанию кала и послеродовой боли (Jiang, 2017).
Рутинное применение кесарева сечения для предотвращения нарушений функции тазового дна, таких как пролапс тазовых органов и недержание мочи, является спорным. По данным одного крупного исследования женщин по прошествии 5-10 лет после первых родов, риск развития пролапса тазовых органов после вагинальных родов был в 5 раз выше, чем после кесарева сечения (Handa, 2011). Теоретически, если бы все женщины подвергались процедуре кесарева сечения, это снизило бы частоту пролапса тазовых органов.
Тем не менее у большинства женщин пролапс тазовых органов протекает бессимптомно. Кесарево сечение по желанию пациентки с целью профилактики пролапса тазовых органов является потенциально опасным вмешательством и несет в себе риски для многих женщин. В частности, поскольку есть 11% пожизненный риск оперативного вмешательства по поводу пролапса тазовых органов или недержания мочи, на каждую женщину, которая избежала бы такой операции после проведения кесарева сечения, приходятся 9 женщин, которые не получат никакой пользы от кесарева сечения, но тем не менее возьмут на себя потенциальные риски этой процедуры (Patel, 2006).
В настоящее время решение по поводу проведения кесарева сечения по желанию пациентки для предотвращения дисфункции тазового дна принимается индивидуально. Согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов (2019), вагинальные роды считаются безопасными при отсутствии подтвержденных показаний для проведения кесарева сечения со стороны матери или плода. Риск пролапса тазовых органов не является показанием для кесарева сечения.
2. Возраст. Данные нескольких исследований показывают, что распространенность пролапса тазовых органов неуклонно растет по мере старения (Nygaard, 2008; Olsen, 1997; Swift, 2005). По данным POSST-исследования, у женщин в возрасте 20-59 лет заболеваемость пролапсом тазовых органов ~ удваивается с каждым десятилетием. Старение — это комплексный процесс, и сложно провести границу между последствиями физиол. старения и депривации эстрогена.
Гормоны репродуктивной системы необходимы для сохранения поддержки тазовых органов, и их специфическое воздействие описано ранее.
3. Заболевания соединительной ткани. У женщин с заболеваниями соединительной ткани может с большей вероятностью развиться пролапс тазовых органов. По данным небольшого исследования серии случаев, у 33% женщин с синдромом Марфана (Marfan) и у 75% женщин с синдромом Элерса-Данло (Ehlers-Danlos) был отмечен пролапс тазовых органов в анамнезе (Carley, 2000).
4. Раса. Распространенность пролапса тазовых органов варьирует в зависимости от расы (Schaffer, 2005). Самый низкий риск развития пролапса тазовых органов наблюдают у представительниц негроидной расы и азиатских женщин, а самый высокий — у латиноамер. и белых женщин (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb, 2009). Различия м.б. обусловлены разным содержанием коллагена или формой таза. Напр., у представительниц негроидной расы чаще наблюдаются узкая лобковая дуга и таз мужского или антропоидного типа. Такая форма реже приводит к пролапсу тазовых органов по сравнению с тазом, типичным для большинства белых женщин.
5. Внутрибрюшное давление. Повышенное в/брюшное давление вследствие хронического запора, хронического кашля, подъема тяжестей и ожирения может способствовать развитию пролапса тазовых органов. В ходе исследования Инициативы по охране здоровья женщин избыточная МТ увеличила показатель пролапса тазовых органов на 31-39%, а ожирение — на 40-75% (Hendrix, 2002). Также, по данным одного метаанализа, у женщин с избыточной МТ и ожирением риск развития пролапса тазовых органов на 40-50% выше по сравнению с женщинами с нормальной МТ (Giri, 2017).
Что касается подъема тяжестей, у датских санитаров, которые постоянно поднимали тяжелых пациентов, частота хирургического вмешательства по поводу пролапса тазовых органов была выше по сравнению с частотой среди всего населения (Jorgensen, 1994). В др. исследовании у пациентов, чья профессия связана с высокой ФН, чаще развивалась тяжелая степень пролапса тазовых органов, чем у людей с сидячей работой (Woodman, 2006).
Курение сигарет и ХОБЛ также приводят к развитию пролапса тазовых органов (Gilpin, 1989; Olsen, 1997). В одном исследовании методом «случай-контроль» ХОБЛ была связана с более тяжелым восстановлением функции тазовых органов после гистерэктомии {Blandon, 2009). Повторяющиеся повышения в/брюшного давления в результате хронического кашля могут предрасполагать к пролапсу тазовых органов. Кроме того, помимо кашля, вдыхаемые табачные химикаты могут вызвать изменения соединительной ткани, которые приводят к пролапсу тазовых органов {Wieslander, 2005).
6. Генетические факторы. По данным текущих исследований, развитие пролапса тазовых органов имеет генетическую основу (Ward, 2014). Некоторые исследования показывают, что пролапс тазовых органов развивается в 5 раз чаще у братьев и сестер пациентов с тяжелой степенью пролапса тазовых органов по сравнению с частотой среди всего населения {Jack, 2006). Также важную роль играет конкордантность пролапса тазовых органов у близнецов и у сестер (Altman, 2008). Кроме того, недавние исследования генетического сцепления и генетических ассоциаций выявили специфические гены предрасположенности (Allen-Brady, 2015).
Исследования могут улучшить стратификацию генетического риска, позволят лучше информировать пациентов и разрабатывать стратегии профилактики.
в) Описание и классификация:
1. Визуальные признаки. Пролапс тазовых органов — это опущение одного или нескольких органов: передней стенки влагалища, задней стенки влагалища, матки (шейки матки), купола влагалища после гистерэктомии, прямой кишки или промежности. Терминами «цистоцеле», «ректоцеле» и «энтероцеле» традиционно описывали состояния, при которых, как предполагается, происходит опущение структур за стенкой влагалища. Однако эти термины являются неточными и влекут за собой неверные выводы, т.к. они описывают то, что считается пролапсом, а не то, что объективно является пролапсом.
В настоящее время предпочтительные термины — «пролапс передней стенки влагалища», «пролапс купола влагалища», «пролапс шейки матки», «пролапс задней стенки влагалища», «пролапс прямой кишки», «опущение промежности».
2. Количественная оценка пролапса тазовых органов. В 1996 г. Международное общество по проблемам удержания мочи разработало систему количественной оценки пролапса тазовых органов {POP-Q — Pelvic Organ Prolapse Quantification) (Bump, 1996). Демонстрируя высокую надежность и объективность, система POP-Q позволяет оценить отдельные компоненты поддержки тазовых органов. Пролапс в каждом сегменте измеряется относительно девственной плевы, которая является последовательно идентифицированным анат. ориентиром.
Положение точек, расположенных проксимальнее плоскости гимена, обозначают со знаком «-», дистальнее гимена — со знаком «+». Определяется расположение 6 точек по отношению к гимену: 2 — на передней стенке влагалища (точки Аа и Ва), 2 — на куполе влагалища (точки С и D) и 2 — на задней стенке влагалища (точки Ар и Вр) (рис. 1). Также измеряются генитальная щель (Gh), сухожильный центр промежности (Рb) и длина влагалища {TVL). Все точки, кроме TVL, измеряются во время выполнения пациенткой маневра Вальсальвы и должны отражать максимальный выступ.
Рисунок 1. Анатомические ориентиры, используемые при количественной оценке пролапса тазовых органов (POP-Q). POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) — количественная оценка пролапса тазовых органов; TVL (total vaginal length) — длина влагалища; Ва — точка Ва, расположенная дистальнее любой части верхней передней стенки влагалища; Аа — точка Аа, расположена по средней линии передней стенки влагалища и находится на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры; Gh (genital hiatus) — генитальная щель; Pb (perineal body) — сухожильный центр промежности; D — точка D, задний свод влагалища при наличии шейки матки; С — точка С на заднем своде влагалища отражает: 1) переднюю губу шейки матки или 2) ведущий край влагалищной манжетки после полной гистерэктомии; Вр — точка Вр, расположенная дистальнее любой части верхней задней стенки влагалища; Ар — точка Ар, расположенная по средней линии задней стенки влагалища, на 3 см проксимальнее от девственной плевы
Оценку по системе POP-Q можно осуществлять с помощью специальной сетки, показанной на рис. 2. На рис. 3, 4 показано использование POP-Q при оценке разл. примеров пролапса тазовых органов (Bump, 1996).
Рисунок 2. Сетка для построения графиков количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q)
Рисунок 3. Изображение различной степени пролапса матки по системе POP-Q. А. Стадия 0. Б. Стадия 2. В. Стадия 4
* Аа — точка Аа, расположена по средней линии передней стенки влагалища и находится на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры.
**** Ар — точка Ар, расположенная по средней линии задней стенки влагалища, на 3 см проксимальнее от девственной плевы.
** Ва — точка Ва, расположенная дистальнее любой части верхней передней стенки влагалища.
*** С — точка С на заднем своде влагалища отражает: 1) переднюю губу шейки матки или 2) ведущий край влагалищной манжетки после полной гистерэктомии.
+ Вр — точка Вр, расположенная дистальнее любой части верхней задней стенки влагалища.
++ D — точка D, задний свод влагалища при наличии шейки матки
Рисунок 4. Сетка и чертеж дефекта передних опорных органов (А) и дефекта задних опорных органов (В)
* Аа — точка Аа, расположена по средней линии передней стенки влагалища и находится на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры.
** Ва — точка Ва, расположенная дистальнее любой части верхней передней стенки влагалища.
*** С — точка С на заднем своде влагалища отражает: 1) переднюю губу шейки матки или 2) ведущий край влагалищной манжетки после полной гистерэктомии.
**** Вр — точка Вр, расположенная дистальнее любой части верхней задней стенки влагалища.
+ Ар — точка Ар, расположенная по средней линии задней стенки влагалища, на 3 см проксимальнее от девственной плевы.
++ gh (genital hiatus) — генитальная щель.
+++ pb (perineal body) — сухожильный центр промежности.
++++ tvl (total vaginal length) — длина влагалища
В зависимости от признаков можно выделить пять стадий пролапса. Эта система оценки кратко изложена в табл. 2 (Bump, 1996). Стадии распределяются в зависимости от самой тяжелой степени пролапса. Классификация опущения тазовых органов по Баден-Уокеру, которая использовалась раньше, но теперь является менее предпочтительной, предполагает несколько стадий для определения пролапса тазовых органов. Нормальное позиционирование органов — это 0-я степень, а опущение органов до половины длины влагалища, до гименального кольца или полное выпадение — это 1-я, 2-я и 3-я степень соответственно (Baden, 1992).
3. Точки на куполе влагалища. При оценке POP-Q две точки на куполе влагалища, С и D, которые расположены в проксимальном отделе влагалища, представляют собой наиболее краниальные части влагалища. Точка С отражает: 1) переднюю губу шейки матки или 2) ведущий край влагалищной манжетки после полной гистерэктомии. Точка D — это задний свод влагалища при наличии шейки матки. Точка отсутствует, если нет шейки матки. Эта точка соответствует месту прикрепления крестцово-маточных связок к шейке матки и, т.о., отличает нарушение функции поддержки маточно-крестцовой связки от элонгации шейки матки.
TVL является самой глубокой точкой влагалища, когда точка С или D уменьшается до своего крайнего положения.
4. Генитальная щель и сухожильный центр промежности. Половая щель измеряется от середины наружного отверстия уретры до средней линии заднего края гимена. Сухожильный центр промежности измеряется от заднего края половой щели до середины анального отверстия (см. рис. 1).
5. Точки на передней стенке влагалища. Точка Аа лежит по средней линии передней стенки влагалища и находится на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры. Это соответствует проксимальному расположению уретровезикального сегмента. По отношению к девственной плеве положение этой точки колеблется от -3 (нормальная поддержка) до +3 см (максимальный пролапс точки Аа).
Точка Ва расположена дистальнее любой части верхней передней стенки влагалища, т.е. сегмента влагалища, который обычно лежал бы краниально от точки Аа. Эта точка находится на уровне -3 см при отсутствии пролапса. У женщины с полным выворотом влагалища после гистерэктомии Ва будет иметь «+» значение, равное длине влагалища.
6. Точки на задней стенке влагалища. Точка Ар расположена по средней линии задней стенки влагалища, на 3 см проксимальнее от девственной плевы. Относительно девственной плевы диапазон положения этой точки составляет от -3 (нормальная поддержка) до +3 см (максимальный пролапс точки Ар).
Точка Вр расположена дистальнее любой части верхней задней стенки влагалища. Эта точка находится на уровне -3 см при отсутствии пролапса. У женщины с полным выворотом свода влагалища после гистерэктомии Вр будет иметь «+» значение, равное длине влагалища.
г) Патофизиология:
1. Мышца-леватор. Поддержка тазовых органов зависит от сложных взаимодействий между мышцами тазового дна, соединительной ткани тазового дна и стенкой влагалища. Они поддерживают и обеспечивают функционирование влагалища, уретры, мочевого пузыря и прямой кишки.
Мышца-леватор представляет собой пару поперечнополосатых мышц, состоящих из трех областей: подвздошно-копчиковой, лобково-копчиковой и лобковоректальной. Их изображение можно найти в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Соединительная ткань покрывает верхнюю и нижнюю фасцию мышцы-леватора. Как правило, леватор в состоянии покоя поднимает тазовое дно и прижимает влагалище, уретру и прямую кишку к лобковой кости.
Половая щель при этом сужается, что предотвращает пролапс тазовых органов. Кроме того, в положении стоя верхняя часть влагалища обычно расположена почти горизонтально. Таким образом, при увеличении в/брюшного давления верхняя часть влагалища прижимается к леватору. Согласно одной теории, утрата мышечного тонуса леватора приводит к опущению влагалища из горизонтального положения в полувертикальное. Это приводит к расширению генитальной щели и, как следствие, к пролапсу тазовых органов. Кроме того, отсутствие достаточной поддержки мышц-леваторов приводит к напряжению висцеральных фасций таза. Они со временем растягиваются, и в итоге их функция нарушается.
По мере старения происходят потеря объема и нарушение функции почти всех поперечнополосатых мышц. При сравнении женщин с пролапсом тазовых органов молодого и пожилого возраста было выявлено, что мышцы-леваторы со временем претерпевают существенные морфологические и биохим. изменения. Таким образом, потеря тонуса леватора с возрастом может способствовать нарушению поддержки тазовых органов у женщин старшего возраста, особенно у пожилых, особенно с ранее существовавшими дефектами соединительной ткани.
Согласно др. гипотезе, мышечный тонус леватора м.б. потерян после денервации. Во время второго этапа родов повреждение нерва м.б. результатом растяжения и/или компрессии (DeLancey, 1993; Peschers, 1997; Shafik, 2000). Экспериментальные подтверждения этой теории являются противоречивыми, и их трудно получить (Boreham, 2009; Gilpin, 1989; Hanzal, 1993; Heit, 1996; Koelbl, 1989). Травма, вызванная денервацией, в настоящее время не считается причиной развития пролапса тазовых органов.
2. Соединительная ткань. Непрерывная взаимозависимая система соединительной ткани и связок окружает тазовые органы и прикрепляет их к мышце-леватору и костям таза. Соединительная ткань состоит из коллагена, эластина, гладкой мышцы и микроволокон. Она обеспечивает существенную поддержку тазовых органов.
Одним из компонентов является сухожильная дуга фасции таза. Это утолщение фасции таза, охватывающее средние части внутренней запирательной мышцы и мышцы леватора. От нее отходят волокна мышц, вплетающиеся в переднюю и заднюю стенки влагалища. Таким образом, сухожильная дуга фасции таза выдерживает нисходящее давление на переднюю стенку влагалища, купол влагалища и проксимальный участок уретры. Согласно одной теории, утрата поддержки купола влагалища приводит к растяжению или к разрыву сухожильной дуги фасции таза. Это вызывает пролапс купола или передней стенки влагалища.
Крестцово-маточные связки также поддерживают купол влагалища, фиксируя матку, шейку матки и верхнюю часть влагалища. Связка на 20% состоит из гладкомышечных волокон. Снижение содержания гладкомышечных волокон в крестцово-маточных связках приводит к пролапсу (Reisenauer, 2008; Takacs, 2009).
Поддерживающий аппарат внутренних половых органов, состоящий из мышечных волокон и соединительной ткани, является чувствительным к эстрогену, а дефицит эстрогена может уменьшить качество и количество коллагена. В частности, рецепторы эстрогена и прогестерона присутствуют в соединительной ткани и гладкомышечных клетках как мышцы-леватора, так и крестцово-маточных связок (Smith, 1990, 1993). По данным гист. исследований, соотношение коллагена I типа и коллагена III и IV типа снижается у женщин в постменопаузе, которые не проходят эстрогеновую терапию (Moalli, 2004).
Считается, что это относительное снижение количества упорядоченно расположенных, плотных коллагеновых волокон ослабляет прочность стенки влагалища при растяжении и повышает риск пролапса стенки влагалища. В 2014 г. Ran и соавт. обнаружили, что использование вагинального эстрогена перед операцией по поводу пролапса ОМТ привело к улучшению индекса созревания вагинального эпителия, усилению синтеза коллагена и увеличению толщины эпителия влагалища. Это свидетельствует о возможной эффективности эстрогена для лечения и восстановления после операции.
Действительно, по мнению многих хирургов по реконструкции таза, прием эстрогенсодержащих добавок до или после операции по поводу пролапса является обязательным. Хотя эта практика эмпирически обоснована, эффективность адъювантной терапии эстрогеном и ее влияние на исход хирургических операций не доказаны.
Наконец, аномалии соединительной ткани и восстановление соединительной ткани являются предрасполагающими факторами для формирования пролапса (Norton, 1995; Smith, 1989). Как уже отмечалось ранее, у женщин с синдромом Элерса-Данло или Марфана чаще развиваются пролапс тазовых органов и недержание мочи (Carley, 2000; Norton, 1995).
3. Стенка влагалища. Стенка влагалища и структуры, прикрепляющие ее к мышцам тазового дна, являются неотъемлемой частью аппарата поддержки тазовых органов. Стенка влагалища состоит из слизистой оболочки (эпителия и собственной пластинки), мышечного слоя и адвентициального слоя, который состоит из рыхлой соединительной ткани, многочисленных эластичных волокон и нервно-сосудистых пучков (рис. 5).
Рисунок 5. Микрофотография поперечного сечения стенки влагалища. Показаны слизистый и мышечный слои. На этом изображении не показан адвентициальный слой, который располагается глубже мышечного слоя. Фибромышечный слой состоит из мышечного и адвентициального слоев
Мышечный и адвентициальный слои вместе образуют фибромышечный слой, который ранее назывался «париетальной фасцией таза». Фибромышечный слой срастается латерально и прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза и верхней фасции мышцы-леватора. В нижней трети влагалища стенка влагалища крепится непосредственно к мембране промежности и сухожильному центру промежности. Эта поддерживающая система вместе с крестцово-маточными связками предотвращает опущение влагалища и матки.
Таким образом, аномалии в строении, физиологии и клеточной биологии гладкомышечных волокон стенки влагалища могут способствовать формированию пролапса тазовых органов. В частности, пролапс купола влагалища связан с утратой гладкомышечных волокон, активацией миофибробластов, аномальным фенотипом гладкомышечных волокон и повышенной протеазной активностью (Boreham, 2001, 2002а, b; Moalli, 2005; Phillips, 2006). Нарушение синтеза или деградация коллагеновых и эластиновых волокон в стенке влагалища вносят свой вклад в формирование пролапса тазовых органов.
4. Теория дефекта, предопределяющая формирование пролапса. Согласно этой теории, разрывы в фибромышечной соединительной ткани стенки влагалища приводят к пролапсу тазовых органов. Напр., слабость, истончение или разрыв стенки влагалища по средней линии, но без потери латеральных фасциальных элементов называется выпячиванием или дефектом передней стенки влагалища по средней линии (рис. 6). При этом дефекте стенка влагалища выглядит гладкой, не имеет складок из-за содержимого БП, которое давит на влагалище изнутри.
Рисунок 6. Выпячивание влагалища или дефект передней стенки влагалища по средней линии. Обратите внимание на характерное отсутствие складчатости стенки влагалища
Дефект передней стенки, вызванный отделением соединительной ткани от боковой стенки влагалища, описывается как смещение или паравагинальный дефект передней стенки влагалища (рис. 7). При этом дефекте влагалище сохраняет свою складчатость.
Рисунок 7. Латеральный дефект передней стенки влагалища, также называемый паравагинальным дефектом или смещением передней стенки влагалища. Присутствует складчатость, что указывает на то, что повреждены латеральные структуры, а не центральные
К др. аномалиям относятся аналогичные срединные и латеральные дефекты задней стенки влагалища, нарушение поддержки купола влагалища и дефекты на уровне сухожильного центра промежности.
Многие эксперты считают, что аномалии структур, поддерживающих купол влагалища, являются важнейшими факторами в развитии пролапса тазовых органов. Эти аномалии приводят к опущению как переднего, так и заднего сводов и стенок влагалища. Таким образом, подвешивание купола влагалища восстанавливает поддержку передней и задней стенки.
5. Уровни поддержки влагалища. DeLancy (1992) описал три уровня поддержки влагалища. На I уровне происходит фиксация верхней или проксимальной части влагалища. На II уровне средняя часть влагалища прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза. На III уровне дистальная часть влагалища соединяется с соседними структурами. Дефекты на каждом уровне поддержки приводят к выраженному пролапсу стенки влагалища.
Поддержка I уровня — это прикрепление кардинальных и крестцово-маточных связок к шейке матки и верхней части влагалища. Кардинальные связки располагаются сбоку и прикрепляются к париетальной фасции внутренней запирательной и грушевидной мышц, передней границе большого седалищного отверстия и седалищной ости. Крестцово-маточные связки представляют собой волокна задней поверхности, которые прикрепляются к крестцово-копчиковой области на уровне S2-S4. Этот комплекс плотной висцеральной соединительной ткани поддерживает влагалище по всей длине и горизонтальной оси.
Влагалище также поддерживается мышцей-леватором, а шейка матки располагается над уровнем седалищной ости. Дефекты этого опорного комплекса могут привести к апикальному пролапсу. Это часто связано с выпячиванием петли тонкой кишки во влагалище, т.е. энтероцеле.
Поддержка II уровня состоит из паравагинальных тканей в сочетании с кардинальными или маточно-крестцовыми связками в седалищной ости. Поддерживающий аппарат латеральной части влагалища состоит из связок из соединительной ткани, расположенных перед сухожильной дугой фасции таза и за ректовагинальной фасцией. Отслоение этой соединительной ткани от сухожильной дуги фасции таза приводит к латеральному или паравагинальному пролапсу передней стенки влагалища.
Поддержка III уровня представлена сухожильным центром промежности, поверхностными и глубокими мышцами промежности и фибромышечной соединительной тканью. В совокупности они поддерживают дистальную треть влагалища и вход во влагалище. Сухожильный центр промежности имеет большое значение для поддержки дистальной части влагалища и правильного функционирования анального канала. Повреждение поддержки III уровня способствует формированию пролапса передней и задней стенки влагалища, открытию влагалища и опущению промежности.
