1. Симптомы недержания мочи. Оценка недержания мочи начинается с того, что пациент описывает симптомы со стороны нижних МВП. Пациент может сообщить свои жалобы самостоятельно во время консультации, но их можно дополнить с помощью анкет. Двумя распространенными анкетами являются Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) и Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ).
Оба опросника доступны в полной и сокращенной формах и помогают оценить симптомы со стороны МВП, кишечника и определить наличие опущения тазовых органов (Barber, 2001). Использование таких длинных вопросников м.б. неудобным для общей клинической практики. Вместо этого в клинических условиях обычно используются более короткие анкеты. В табл. 2 представлена анкета «Три вопроса о недержании мочи», которая помогает выявить недержание мочи и узнать его тип (Brown, 2006).
Выбор ответа (А) или (Б) в 3-м пункте свидетельствует о преобладании стрессового или императивного недержания мочи, соответственно, ответ (Г) указывает на смешанный тип недержания, и ответ (В) — на др. причину недержания мочи.
В анкете учитывается количество эпизодов мочеиспускания и прокладок, используемых в день, тип прокладки, частота смены и степень насыщения. Хотя эти особенности сами по себе не помогают установить точный тип недержания мочи, они предоставляют информацию о тяжести симптомов и их влиянии на деятельность пациента.
Если симптомы не приводят к ухудшению качества жизни женщины, рекомендовано наблюдение. И наоборот, при наличии симптомов, причиняющих беспокойство, требуется проведение дальнейшего обследования.
При разных типах недержания к истечению мочи могут приводить разл. ситуации и конкретные действия. При стрессовом недержании мочи триггеры могут включать повышение в/брюшного давления при кашле, чиханье, смехе, маневре Вальсальвы или глубоком проникновении во время полового акта. У женщин с императивным недержанием подтекание мочи происходит после возникновения позывов к мочеиспусканию, которые они обычно не могут подавить.
Термин «недержание мочи» вследствие переполнения мочевого пузыря ранее использовали для обозначения женщин, которые не могли полностью опорожнить мочевой пузырь, но у которых также было непроизвольное непрерывное подтекание мочи или капельное выделение мочи.
Может наблюдаться подтекание мочи при очень наполненном мочевом пузыре, что напоминает стрессовое недержание мочи, или пациенты испытывают низкоамплитудные сокращения мочевого пузыря с симптомами, более похожими на императивное недержание. В настоящее время считается, что недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря отражает еще одну картину императивного недержания мочи.
Тем не менее это еще один термин, который может объяснить механизм недержания мочи, т.к. он связан с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря или снижением активности детрузора. Нарушение мышечной сократимости мочевого пузыря м.б. следствием старения, повреждения гладкой мускулатуры, фиброза, гипоэстрогении, периферической невропатии (напр., длительного СД, дефицита витамина В12) или повреждения спинномозговых эфферентных нервов детрузора (напр., рассеянный склероз или стеноз спинномозгового канала) (Aldamanhori, 2017; Zimmern, 2014).
Симптомы, которые пациент описывает во время консультации, как правило, можно разделить на те, которые чаще всего наблюдаются при стрессовом или императивном недержании мочи (см. табл. 2). Если жалобы характерны для двух типов недержания мочи, это может свидетельствовать о смешанном типе. По этим причинам важно определить картину заболевания, т.к. с ее помощью можно подобрать правильные методы диагностики и первоначальную эмпирическую терапию.
2. Дневник мочеиспускания. Как правило, пациенты не могут в точности описать свои собственные привычки, касающиеся мочеиспускания. Соответственно, для получения более детальной картины рекомендуется вести дневник мочеиспускания (рис. 1). В течение 3-7 сут пациентка записывает объемы и тип выпиваемой жидкости, объемы мочи при каждом мочеиспускании, эпизоды подтекания мочи и триггеры.
Рисунок 1. Пример дневника мочеиспускания
Каждые 24 ч женщина также записывает время сна и пробуждения для регистрации произвольных мочеиспусканий в ночное время или энуреза. Три дня обычно достаточно, чтобы определить общую тенденцию к недержанию мочи. Частота мочеиспускания обычно составляет <8 р/сут и 1 раз ночью, а общий объем за 24 ч, как правило, <1800 мл (Lukacz, 2009).
Информация, полученная из дневника мочеиспускания, является ценным диагностическим, а иногда и терапевтическим инструментом. При первом опорожнении мочевого пузыря с утра, как правило, выделяется самый большой объем мочи за день. Это является хорошей оценкой емкости мочевого пузыря. Пациенты часто могут определить закономерности в приеме жидкости и мочеиспускании и изменить поведение.
Напр., пациент может заметить повышение частоты мочеиспускания или увеличение количества эпизодов недержания мочи после приема кофеина. Кроме того, эта информация из дневника м.б. единственным источником, на основе которого можно оценить эффективность лечения.
3. Симптомы со стороны мочевого пузыря. Частое мочеиспускание без повышенного потребления жидкости может указывать на гиперактивность мочевого пузыря, ИМП, камни или патологию уретры и часто приводит к необходимости проведения дополнительного обследования. Учащенное мочеиспускание также обычно наблюдается на фоне интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря.
При интерстициальном цистите/синдроме болезненного мочевого пузыря количество мочеиспусканий м.б. >20 р/сут. Ночные позывы могут наблюдаться у женщин с императивным недержанием мочи или с системными нарушениями жидкостного обмена, напр. ЗСН. В последнем случае лечение основного состояния часто приводит к улучшению симптомов или излечению ночных позывов.
Задержка мочи может стать ключом к пониманию заболевания. Часто неполное опорожнение может привести к недержанию мочи, связанному со стрессом или императивными позывами. Непроходимость уретры, которая часто проявляется как неспособность к мочеиспусканию или нарушение потока мочи при опорожнении, редко встречается у женщин. Описание подобных симптомов должно побудить к тщательному обследованию по поводу опущения тазовых органов или новообразования в малом тазу. Кроме того, травма или операции на влагалище или органах таза могут привести к рубцеванию или обструкции уретры.
Из др. симптомов со стороны нижних МВП объем мочи, теряемой при каждом эпизоде, может помочь диагностике. Большой объем, как правило, выделяется после спонтанного сокращения детрузора, связанного с императивным недержанием мочи, что часто приводит к потере всего объема мочи в мочевом пузыре. Женщины со стрессовым недержанием мочи, напротив, обычно описывают меньшее количество теряемой мочи.
Кроме того, женщины со стрессовым недержанием мочи могут сокращать мышцы тазового дна, что временно останавливает поток мочи. Др. симптом, капельное выделение мочи после мочеиспускания, связан с наличием дивертикула уретры. Этот симптом часто принимают за недержание мочи. Гематурия, хотя и является распространенным признаком ИМП, может также указывать на наличие ЗНО или камней и может вызывать симптомы накопления.
Симптомы также могут помочь при диагностике. Начало симптомов в период менопаузы может свидетельствовать о гипоэстрогении, лежащей в основе генито-уринального менопаузального синдрома. Как описывается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), можно использовать ЛП вагинального эстрогена для местного нанесения или пероральный селективный модулятор эстрогеновых рецепторов оспемифен. Симптомы после гистерэктомии или родов могут отражать нарушения целостности тканей или иннервации.
4. Анамнез заболевания. Акушерская травма может вызвать повреждение опорной функции тазового дна, что может привести к стрессовому недержанию мочи. Таким образом, длительные роды, оперативное влагалищное родоразрешение, макросомия или послеродовая катетеризация при задержке моче-испускания являются информативными признаками. Как уже отмечалось ранее, недержание мочи м.б. связано с несколькими заболеваниями или их лечением, которое можно скорректировать для улучшения симптомов недержания.
Для запоминания этих симптомов используется аббревиатура DIAPPERS: деменция/делирий (dementia/delirium), инфекция (infection), атрофический вагинит (atrophic vaginitis), психологическое состояние пациента (psychological), принимаемые ЛС (pharmacologic), эндокринные нарушения (endocrine), гипоактивность (restricted mobility) и запор (stool impaction) (Swift, 2008).
Во-первых, для удержания мочи требуются когнитивная способность распознавать и соответствующим образом реагировать на наполнение мочевого пузыря, наличие мотивации для поддержания сухости, достаточная подвижность и ловкость рук, а также наличие доступа к туалету. Пациенты с деменцией или выраженными психологическими нарушениями часто не обладают необходимой когнитивной способностью к удержанию мочи. Женщины с тяжелыми физическими дефектами или ограниченной подвижностью могут просто не успеть добраться до туалета.
В случае этого функционального недержания могут помочь простые меры, напр. размещение кресла-туалета у постели пациента.
ИМП вызывают воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Считается, что это воспаление усиливает сенсорную афферентацию, которая способствует гиперактивности мочевого пузыря. Женщины, склонные к ИМП, обычно испытывают недержание мочи как между эпизодами ИМП, так и на фоне острой инфекции (Moore, 2008). Аналогичным образом гипоэстрогения может привести к атрофии вагинального и уретрального эпителия и может сопровождаться повышенным раздражением и увеличенным риском ИМП и гиперактивности мочевого пузыря.
Также существует большой список ЛП, которые могут приводить к учащенному мочеиспусканию. К ним относятся эстроген, α-адренергические агонисты, кофеин, алкоголь и диуретики (табл. 3).
Из эндокринопатий СД может способствовать осмотическому диурезу и полиурии, если нарушается уровень глюкозы в крови. Чрезмерное употребление кофеина или алкоголя либо полидипсия вследствие несахарного диабета также могут привести к полиурии или учащенному мочеиспусканию.
Аналогичным образом др. нарушения секреции или действия аргинина-вазопрессина могут вызвать полиурию и ночные позывы (Ouslander, 2004). Такие состояния, как ЗСН, гипотиреоз, венозная недостаточность и эффекты некоторых ЛС, способствуют образованию периферических отеков, что приводит к учащенному мочеиспусканию и ночным позывам после положения лежа на спине.
Наконец, нарушение функции кишечника и запор могут способствовать развитию симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Вероятно, это является следствием местного раздражения или давления на стенки мочевого пузыря.
б) Физикальный осмотр:
1. Общий осмотр и неврологическая оценка. Первоначально промежность осматривают на наличие признаков атрофии, которые могут проявляться по всему нижнему отделу половых путей. Кроме того, субуретральное кистозное образование или дилатация с трансуретральным выделением жидкости при сжатии свидетельствует о дивертикуле уретры.
Обследование женщины с недержанием также включает в себя детальную неврологическую оценку промежности. Поскольку неврологические реакции могут меняться у тревожного пациента, который находится в уязвимом состоянии при обследовании, признаки, выявленные во время обследования, не всегда обозначают истинную патологию. Их важно интерпретировать в контексте и с осторожностью. Обычно мы начинаем неврологическую оценку с попытки вызвать бульбоспонгиозный рефлекс, поглаживая одну половую губу ватным тампоном.
Как правило, мышцы обеих половых губ сокращаются одновременно. Афферентным сегментом этого рефлекса является клиторальная ветвь срамного нерва, а эфферентный путь лежит через нижнюю геморроидальную ветвь срамного нерва. Этот рефлекс интегрирован на уровне спинного мозга S2-S4 (Wester, 2003). Таким образом, отсутствие рефлекса м.б. признаком неврологических нарушений ЦНС или периферической НС.
Нормальное сокращение анального сфинктера по окружности, в разговорной речи называемое анальным рефлексом «подмигивания», должно возникать при проведении теста с ватным тампоном в перианальной области. Активность наружного сфинктера уретры требует по крайней мере некоторой степени иннервации S2-S4, и от этого же уровня иннервации зависит анальный рефлекс. Таким образом, отсутствие анального рефлекса «подмигивания» может указывать на неврологические нарушения в этой области.
2. Поддержка органов малого таза. Плохая поддержка уретры обычно приводит к пролапсу тазовых органов. Женщины со значительным пролапсом тазовых органов часто не могут полностью опорожнить мочевой пузырь из-за изгиба и обструкции уретры. При пролапсе тазовых органов невозможно достигнуть полного опорожнения мочевого пузыря без помощи пальцев. Таким образом, для всех женщин с недержанием мочи показано проведение осмотра на пролапс тазовых органов, описанное в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
После проведения внешней оценки вагинальных дефектов также оценивается сила мышц таза. При легкой и умеренной степени недержания мочи тренировка мышц тазового дна является эффективным методом, и в этих обстоятельствах применение такой терапии является оправданным.
Отсутствие дистальной опоры передней стенки влагалища может привести к гипермобильности уретры при повышении в/брюшного давления. Гипермобильность наблюдается у всех пациентов, у которых при выполнении пробы Вальсальвы происходит пролапс до уровня девственной плевы или ниже (Noblett, 2005). У пациенток со стрессовым недержанием мочи и небольшим пролапсом передней стенки влагалища тест Q-tip более объективно оценивает гипермобильность уретры.
Тем не менее в настоящее время данный тест используется реже при оценке тазового дна из-за возникающей при проведении теста боли в уретре и плохого прогностического значения для определения успешности операции.
При проведении теста мягкий ватный тампон помещается в уретру до уретровезикального соединения. Если тампон не будет введен до нужной глубины, это может привести к диагностической ошибке. Возможно применение в/уретральной аналгезии, для этого на ватный тампон перед введением помещают 1% лидокаин. После введения пациентку просят выполнить маневр Вальсальвы, и врач измеряет угол изгиба тампона в состоянии покоя и при выполнении пробы Вальсальвы. Угол >30° в состоянии покоя или при выполнении пробы указывает на гипермобильность уретры.
3. Бимануальное и ректовагинальное обследование. Как правило, эти части обследования таза дают меньше диагностических подсказок к основным причинам недержания мочи. Однако при бимануальном обследовании можно выявить новообразование в малом тазу или увеличение матки вследствие лейомиом или аденомиоза. Они могут спровоцировать недержание мочи за счет повышенного внешнего давления, передаваемого в мочевой пузырь. Кроме того, при ректальном обследовании легко обнаруживаются скопления каловых масс.
в) Диагностическое тестирование:
1. Общий анализ и посев мочи. У всех женщин с недержанием мочи необходимо исключить ИМП или патологию МВП. При первом обращении пациентка сдает ОАМ и посев мочи. В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) описаны этапы лечения инфекции. Постоянно беспокоящие симптомы опорожнения, несмотря на соответствующее лечение АБ, требуют проведения дополнительной диагностики др. состояний, таких как интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря.
2. Остаточный объем мочи. Объем остаточной мочи обычно измеряется во время оценки недержания мочи. После опорожнения объем остаточной мочи можно измерить с помощью трансуретральной катетеризации или портативным ультразвуковым сканером мочевого пузыря. Ультразвуковой сканер представляет собой портативное 3D-ультразвуковое устройство, с помощью которого можно выполнить сканирование мочевого пузыря и получить количественный результат в миллилитрах (рис. 2).
Преимущества этого устройства заключаются в получении быстрого результата, простоте в использовании и удобстве для пациента. Однако при использовании портативного сканера необходимо соблюдать осторожность при лейомиомах матки или др. новообразованиях малого таза, т.к. они могут привести к л/п-результатам. В этих случаях или при отсутствии ультразвукового сканера для измерения остаточного объема мочи может использоваться трансуретральная катетеризация.
Большой объем остаточной мочи может отражать рецидивирующую инфекцию, новообразование ОМТ, приводящее к обструкции уретры, или неврологический дефицит. Нормальный небольшой остаточный объем мочи часто встречается у людей со стрессовым недержанием мочи. После операции по поводу недержания мочи измерение остаточного объема мочи является полезным показателем способности пациента полностью опорожнить мочевой пузырь. Послеоперационные исследования и определение остаточного объема мочи описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
3. Уродинамические исследования. Хирургическая коррекция недержания мочи является инвазивной процедурой и несет определенные риски. Существует термин для описания мочевого пузыря — «ненадежный свидетель», т.к. анамнез не всегда может точно указывать на истинный основной тип недержания мочи (Blaivas, 1996). Таким образом, если первоначальное консервативное лечение не привело к успеху или ожидается хирургическое лечение, проводится объективная оценка.
Кроме того, если симптомы и данные физикального обследования противоречивы, то показано проведение уродинамических исследований с использованием простой или многоканальной цистометрии. Напр., у женщины со смешанным типом недержания мочи, у которой есть симптомы как стрессового, так и императивного недержания мочи, уродинами-ческое исследование может подтвердить императивный тип недержания.
В этих случаях изначально проводится поведенческая, физическая и/или фармакологическая терапия. Таким образом, если они идентифицируются с помощью уродинамического исследования, пациенты могут избежать ненужных операций. Кроме того, хирургическая терапия м.б. изменена, если при уродинамическом исследовании выявляются параметры, соответствующие недостаточности внутреннего уретрального сфинктера.
Несмотря на эти признаки, информативность уродинамического исследования остается спорной. Утечка мочи, отмеченная во время тестирования, не всегда клинически актуальна. Кроме того, тестирование м.б. неинформативным, если первоначальный провоцирующий фактор или ситуация, приведшая к недержанию мочи, не м.б. воспроизведены во время тестирования.
Более того, не всегда требуется объективное подтверждение диагноза, т.к. при преобладании симптомов императивного недержания показана эмпирическая нехирургическая терапия. Кроме того, результаты оперативного вмешательства по поводу стрессового недержания мочи через 1 год не отличались у женщин, которые проходили уродинамическое обследование, по сравнению с женщинами, которые проходили обычное обследование.
Во время обследования должна наблюдаться утечка мочи, проводится анализ мочи без теста на инфекции, и остаточный объем мочи должен быть <150 мл (Nager, 2012).
- Простая цистометрия. Объективное измерение функции мочевого пузыря, т.е. уродинамическое исследование, сочетает в себе набор тестов, называемых цистометрией. Цистометрия м.б. простой или многоканальной. Простая цистометрия позволяет определить стрессовое недержание мочи и гиперактивность детрузора, измерить показатели первого ощущения наполнения, желание к опорожнению и емкость мочевого пузыря.
Эта процедура легко выполняется с помощью 0,9% раствора натрия хлорида комнатной температуры, шприца катетерного типа объемом 60 мл и мочевого катетера Фолея или Робинсона. Уретра стерилизуется, вставляется катетер, и проводится дренирование мочевого пузыря. Шприц объемом 60 мл со снятым поршнем крепится к катетеру и заполняется в вертикальном положении стерильной водой. Вода добавляется поэтапно, до появления ощущения переполненности мочевого пузыря, позыва к мочеиспусканию.
Нормальная емкость мочевого пузыря для большинства женщин колеблется от 300 до 700 мл. Емкость определяется с помощью контроля жидкости в шприце по мениску. При отсутствии кашля или маневра Вальсальвы, которые приводят к повышению в/брюшного давления, резкое повышение мениска указывает на сокращение мочевого пузыря и свидетельствует о гиперактивности детрузора. При достижении максимальной емкости мочевого пузыря катетер удаляется, и женщину просят выполнить маневр Вальсальвы или покашлять в положении стоя. Утечка мочи, непосредственно связанная с повышением в/брюшного давления, указывает на стрессовое недержание мочи.
Для проведения простой цистометрии не требуется дорогое оборудование, и, как правило, ее может выполнить большинство гинекологов. Однако одним ограничением является неспособность оценить недостаточность внутреннего уретрального сфинктера, что исключает проведение некоторых хирургических процедур. Многоканальная цистометрия позволяет провести оценку недостаточности внутреннего уретрального сфинктера и т.о. имеет некоторые преимущества. Потенциальное применение простой цистометрии заключается в оценке пациентов, контролирующих функции тазовых органов, для проведения операции по поводу пролапса тазовых органов.
При введении 300 мл 0,9% раствора натрия хлорида в мочевой пузырь и уменьшении пролапса влагалища с помощью крупных ватных тампонов у некоторых пациентов будет наблюдаться утечка мочи при кашле или выполнении пробы Вальсальвы — возможно, в положении стоя, если утечка не происходит в положении лежа на спине. В случае этого «потенциального» или «скрытого» стрессового недержания мочи м.б. показана процедура по улучшению регуляции функции мочевого пузыря в профилактических целях. Важно оценить риск развития этого недержания мочи, чтобы помочь пациентам взвесить преимущества и риски, связанные с операцией по поводу недержания мочи (Jelovsek, 2014; Wei, 2012).
- Многоканальная цистометрия. Этот тип уродинамического исследования позволяет получить больше информации о др. физиол. параметрах мочевого пузыря, чем простая цистометрия. Многоканальная цистометрия чаще выполняется урогинекологами или урологами из-за дороговизны метода и ограниченной доступности необходимого оборудования. Тестирование м.б. выполнено в положении стоя или сидя вертикально в специализированном кресле. Во время оценки используются два катетера.
Один помещается в мочевой пузырь, а другой — во влагалище или прямую кишку. Катетер помещают во влагалище при невыраженном пролапсе, т.к. кал в прямой кишке может препятствовать прохождению катетера и приводить к неточным показаниям. Кроме того, размещение катетера во влагалище доставляет большинству женщин меньше некомфортных ощущений. Каждый из этих двух катетеров предоставляет разл. показания давления.
К ним относятся: 1) в/брюшное давление; 2) везикулярное давление; 3) расчетное давление детрузора; 4) объем мочевого пузыря; 5) скорость введения 0,9% раствора натрия хлорида. На рис. 3 и 4 показаны разл. формы недержания мочи.
Рисунок 3. Интерпретация многоканального уродинамического обследования: цистометрограмма. Катетер помещают в мочевой пузырь для определения давления, создаваемого в нем (Рves). Давление в мочевом пузыре — это сочетание давления из брюшной полости и давления, создаваемого детрузором мочевого пузыря. Давление мочевого пузыря (Pves) = давление в брюшной полости (БП) (Рabd) + давление детрузора (Рabd). Второй катетер помещается во влагалище (или прямую кишку при выраженном пролапсе), который определяет абдоминальное давление (Рabd). По мере наполнения мочевого пузыря физ. раствором комнатной температуры на каждые 50 мл пациентку просят покашлять (кашлевая проба), а врач осматривает наружное отверстие уретры, фиксируя наличие утечки мочи вокруг катетера. Регистрируют объем мочевого пузыря при возникновении первого желания к опорожнению и емкость мочевого пузыря. Кроме того, по изгибам канала определяют активность детрузора во время тестирования (Рdet). Давление детрузора (Рdet) нельзя измерить с помощью катетеров. Однако можно вычислить давление детрузора (Р*,) путем вычитания показателя брюшного давления (Рabd) из показателя давления мочевого пузыря (Рves): давление детрузора (Pdet) = давление мочевого пузыря (Рves) -давление в БП (Рabd). УСН — уродинамическое стрессовое недержание мочи; ГД — гиперактивность детрузора
Рисунок 4. Многоканальная цистометрия: А — пациент с нормальной функцией. Обращает на себя внимание, что кашель или прием Вальсальвы не провоцирует патологическое повышение давления детрузора; Б — пациент с гиперактивностью детрузора и уродинамическим стрессовым недержанием мочи. Во-первых, спонтанная активность детрузора приводит к повышенному давлению мочевого пузыря при отсутствии кашля или маневра Вальсальвы; В — во-вторых, кашель сам по себе приводит к утечке мочи, независимо от детрузорной мышечной активности; Г — при достижении максимальной емкости и по команде детрузор сокращается и начинается мочеиспускание
- Урофлоуметрия. Изначально женщину просят помочиться в специальный аппарат — урофлоуметр. После регистрации максимальной скорости потока мочи ставится катетер, чтобы измерить остаточный объем мочи и убедиться, что мочевой пузырь пустой перед дальнейшим тестированием. Этот тест предоставляет информацию о способности женщины опорожнить мочевой пузырь и помогает идентифицировать женщин с задержкой мочи и др. типами эвакуаторной дисфункции.
Предполагается, что пациент опорожняет мочевой пузырь при достижении объема >200 мл; большинство пациентов могут опорожнить мочевой пузырь в течение 15-20 с со скоростью потока >20 мл/с. Максимальная скорость потока <15 мл/с при объеме >200 мл считается патологически медленной. Такая скорость потока, особенно если она сопровождается задержкой мочи, указывает на эвакуаторную дисфункцию. Это может сигнализировать об обструкции вследствие изгиба уретры, которая может возникнуть в результате пролапса передней стенки влагалища или слишком плотного послеоперационного поддерживающего слинга.
Эвакуаторная дисфункция может также отражать неврологическую дисфункцию и нарушение сократимости детрузора, которые могут наблюдаться у людей с длительным, плохо контролируемым СД.
- Цистометрография. После урофлоуметрии проводится цистометрография, которая помогает определить наличие уродинамического стрессового недержания мочи или гиперактивности детрузора. Кроме того, этот тест предоставляет информацию о пороговых объемах мочевого пузыря, при которых женщина чувствует емкость мочевого пузыря. Задержка ощущения наполненности мочевого пузыря или ощущение наполненности только при большом наполнении может указывать на невропатию. И наоборот, чрезмерная чувствительность мочевого пузыря может свидетельствовать о сенсорных расстройствах, таких как интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря.
При проведении цистометрограммы в мочевой пузырь вставляется небольшой (7F) катетер с датчиком давления на конце, а второй аналогичный катетер вводится во влагалище или прямую кишку (см. рис. 4). В положении пациентки сидя мочевой пузырь заполняется стерильным 0,9% раствором натрия хлорида комнатной температуры, и пациентку просят кашлять через регулярные промежутки времени. Кроме того, по мере наполнения отмечаются объемы, при которых достигается первое желание к опорожнению и максимальная емкость мочевого пузыря. На основе показаний давления можно определить гиперактивность детрузора и/или уродинамическое стрессовое недержание мочи.
После проведения цистометрографии закапывается 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и измеряется абдоминальное давление точки утечки. Пациентку просят выполнить маневр Вальсальвы, измеряют давление и проверяют, произошла ли утечка мочи. Если при давлении <60 см вод.ст. наблюдается утечка, это указывает на диагноз «недостаточность внутреннего уретрального сфинктера». В нашей МО брюшное давление точки утечки измеряется при объеме мочевого пузыря 200 мл, абсолютный ноль в/везикального давления используется в качестве точки отсчета. Тем не менее объем, при котором выполняется этот тест, в разных МО варьирует. Иногда в качестве тестового объема используется емкость мочевого пузыря, а иногда 150 мл жидкости.
- Исследование «давление-поток», основанное на принципе учета разницы давления. Это исследование обычно проводится после цистометрии во время уродинамического исследования. Женщину просят опорожнить мочевой пузырь в большой контейнер, который подключен к специальным датчикам. Регистрируются максимальная скорость потока и остаточный объем мочи. Как и при урофлоуметрии, аппарат обеспечивает графическое изображение кривой мочеиспускания.
Однако во время мочеиспускания у женщины в мочевом пузыре расположен катетер с датчиком, который обеспечивает дополнительное отображение давления детрузора во время мочеиспускания, включая давление в точке максимальной скорости потока. Это особенно полезно при неполном опорожнении мочевого пузыря. В этом случае исследование «давление-поток» может выявить либо обструкцию (повышенное максимальное давление детрузора с медленным потоком), либо плохую сократимость детрузора (низкое давление детрузора и медленный поток).
- Профилометрия. Заключительной частью цистометрического исследования является профиль уретрального давления. В нашей МО при выполнении этого теста пациент находится в положении сидя, в мочевой пузырь вводится 200 мл жидкости. Однако объем м.б. разным в различных МО. Датчик катетера расположен внутри мочевого пузыря, а катетер с двухдиапазонным датчиком перемещается через всю длину уретры с помощью автоматизированного рычага со скоростью 1 мм/с. Максимальное давление закрытия уретры определяется путем усреднения давления от трех проходов тонкого катетера 7F.
Таким образом, значения максимального давления закрытия уретры предоставляют важную информацию о свойствах уретры и помогают в диагностике недостаточности внутреннего уретрального сфинктера. Диагноз «недостаточность внутреннего уретрального сфинктера» ставится, если максимальное давление закрытия уретры составляет <20 см вод.ст. или, как описано в последнем разделе, если давление точки утечки — <60 см вод.ст. (McGuire, 1981). Эти термины и концепции являются обоснованием для проведения процедур, направленных на коррекцию стрессового недержания мочи.
Важно отметить, что значения, используемые для определения недостаточности внутреннего уретрального сфинктера, плохо стандартизированы, что не позволяет последовательно прогнозировать результат хирургического лечения (Monga, 1997; Weber, 2001).
