1. Укрепление мышц тазового дна. Первоначально рекомендуется консервативное лечение, и, как правило, такая терапия показана большинству пациентов с недержанием мочи.
В рамках консервативного лечения проводятся тренировка мышц тазового дна и установка поддерживающей опоры, к которой уретра прижимается, что приводит к закрытию ее просвета. Эти методы являются эффективными как при стрессовом, так и при императивном недержании мочи. При стрессовом недержании мочи тренировка мышц тазового дна помогает компенсировать дефекты анат. поддержки.
При императивном недержании мочи укрепление мышц тазового дна приводит к усилению сокращения мышц, обеспечивая временное удержание мочи во время непроизвольного сокращения детрузора. Для этого выполняются активные упражнения на тренировку мышц, а иногда проводится пассивная электрическая стимуляция мышц тазового дна.
Активная тренировка мышц тазового дна может привести к уменьшению симптомов, а иногда и вылечить недержание мочи у женщин с легкими и умеренными симптомами. Тренировка мышц тазового дна, также известная как упражнения Кегеля, состоит в сознательном напряжении и расслаблении группы мышц тазового дна.
Группа упражнений выполняется несколько раз в течение дня, при этом количество повторений достигает 50 или 60 р/сут. Тем не менее существуют разл. схемы упражнений, и они м.б. подобраны индивидуально в соответствии с клинической картиной и сократительной способностью мышц пациента.
Согласно некоторым протоколам, необходимо напрячь и удерживать в сокращенном состоянии мышцы тазового дна. Женщины, однако, часто испытывают трудности с изоляцией этих мышц. Часто пациенты ошибочно сокращают мышцы брюшной стенки. Чтобы помочь локализовать правильную группу мышц, врач может пальпировать мышцы тазового дна через влагалище при их сокращении, предоставляя обратную связь пациентке. Также можно объяснить пациентке, что мышцы тазового дна она может почувствовать при натягивании плотных штанов над бедрами.
В нашей МО мы стремимся к тому, чтобы пациентки могли достичь сокращения мышц тазового дна в течение 10 с. Тренировка обычно начинается с продолжительности сокращения, которую пациентка может выдержать (напр., 3 с). Женщина напрягает мышцы в течение этого времени, а затем расслабляет их 1-2 раза за этот период (напр., в течение 6-10 с). Эту схему необходимо повторить от 10 до 15 раз.
Три подхода выполняются в течение дня, в общей сложности ~45 повторений. В течение нескольких недель и при частых повторных визитах продолжительность сокращения и мышечный тонус тазового дна увеличиваются. В результате этих упражнений пациенты со стрессовым недержанием мочи обычно способны сильнее сокращать мышцы при внезапном увеличении в/брюшного давления.
Альтернативным упражнением являются быстрое сокращение и расслабление мышц тазового дна. Эти быстрые сокращения могут оказаться эффективными при неотложных позывах к мочеиспусканию. Следует отметить, что прекращение мочеиспускания в середине процесса не помогает укрепить мышцы тазового дна, и эта практика может ухудшить эвакуаторную дисфункцию.
Для увеличения эффективности во время упражнений во влагалище помещают вагинальные конусы или утяжелители. Они обеспечивают сопротивление, усиливая работу мышц тазового дна.
В последнее время эффективность упражнений Кегеля для женщин с недержанием мочи по сравнению с отсутствием лечения, плацебо или имитационной хирургией или др. фиктивным лечением была пересмотрена (Dumoulin, 2018). Хотя схемы упражнений для укрепления тазовых мышц значительно различаются, женщины, выполнявшие упражнения, чаще сообщают об излечении или улучшении симптомов недержания мочи и повышении качества жизни, чем женщины, которые не выполняли эти упражнения.
У женщин, выполняющих упражнения, также наблюдается уменьшение объема потери мочи при тестировании во время визита к врачу. Однако упражнения для укрепления тазовых мышц не всегда подходят для лечения стрессового недержания мочи. Прогностические показатели неблагоприятного исхода включают тяжелую степень недержания мочи, пролапс тазовых органов за пределы гименального кольца, предшествующую неудачную физиотерапию, затянувшийся II период родов в анамнезе, ИМТ >30 кг/м2, тяжелый психологический стресс и нарушение общего физического здоровья (Hendriks, 2010).
В качестве альтернативы активным упражнениям по сокращению мышц тазового дна можно использовать вагинальный зонд для низкочастотной электрической стимуляции мышц тазового дна. Хотя механизм этого эффекта не ясен, эта пассивная электростимуляция может привести к улучшению симптомов стрессового или императивного недержания мочи (Indrekvam, 2001; Wang, 2004).
При императивном недержании мочи применяется низкая частота, в то время как при стрессовом недержании мочи используются более высокие частоты. Электрическая стимуляция может осуществляться отдельно или чаще в сочетании с упражнениями для укрепления мышц тазового дна.
Биологическая обратная связь включает в себя комплекс процедур, в ходе которых человеку предоставляется информация о состоянии физиол. сигналов, таких как мышечное напряжение, в режиме реального времени. Во время сеансов терапии используются зрительные, слуховые и/или вербальные сигналы. В частности, во время терапии в рамках биологической обратной связи во время выполнения упражнений для укрепления мышц тазового дна обычно используется стерильный вагинальный зонд, который измеряет давление во влагалище при сокращении мышц тазового дна. Сила сокращения мышц оценивается с помощью визуального контроля.
Лечение подбирается индивидуально под каждого пациента, основано на базовых нарушениях и модифицируется в зависимости от ответа на терапию. Также м.б. эффективными сеансы с интервалами разл. длительности.
2. Диета. Разл. группы продуктов питания, которые могут иметь высокую кислотность или содержать кофеин, могут привести к учащению мочеиспускания и императивных позывов. Dallosso и соавт. в 2003 г. обнаружили, что употребление газированных напитков связано с развитием симптомов императивного недержания мочи. Соответственно, устранение этих раздражителей м.б. эффективным.
Кроме того, было показано, что некоторые пищевые добавки, такие как кальция глицерофосфат, снижают симптомы недержания и императивных позывов (Bologna, 2001). Это продукт на основе фосфата, который уменьшает кислотность мочи.
3. Мочеиспускание по графику. Женщины с императивным недержанием мочи могут ощущать позывы каждые 10-15 мин. Первоначально интервалы между мочеиспусканиями увеличивают до 30 мин. Для достижения этой цели рекомендовано выполнять упражнения Кетеля во время позывов или применять методы отвлечения внимания. Хотя мочеиспускание по графику используется в основном при императивном недержании мочи, этот метод также м.б. эффективным при стрессовом недержании мочи.
Регулярное мочеиспускание по графику приводит к тому, что мочевой пузырь опорожнен в течение большей части дня. Поскольку у некоторых женщин потеря мочи происходит только в том случае, если объем потребляемой жидкости превышает объем мочевого пузыря, частое мочеиспускание может значительно уменьшить эпизоды недержания мочи.
4. Заместительная терапия эстрогенами. Эстрогены усиливают уретральный кровоток и повышают чувствительность α-адренергических рецепторов. Это улучшает коаптацию уретры и усиливает давление закрытия уретры. Гипотетически эстрогены могут также увеличивать синтез коллагена и способствовать усилению кровоснабжения периуретрального капиллярного сплетения. Это также приводит к улучшению коаптации уретры. Таким образом, использование экзогенного эстрогена помогает при недержании мочи и урогенитальной атрофии.
Эстрогены обычно наносятся наружно, и существует множество разл. схем лечения. В нашей МО используется конъюгированный конский эстрогенный крем (крем «Премарин»), который наносится 2 р/нед. Хотя данные о рекомендованной продолжительности лечения отсутствуют, лечение м.б. длительным. В качестве альтернативы м.б. назначены пероральные эстрогены, если есть др. симптомы менопаузы, при которых эстрогены будут эффективными.
Однако, несмотря на эти предлагаемые преимущества, эксперты не достигли единого мнения относительно эффективности воздействия эстрогенов на нижние МВП. В частности, по данным некоторых исследований, системный прием эстрогенов сопровождается ухудшением симптомов или развитием недержания мочи (Cody, 2012; Grady, 2001; Grodstein, 2004; Hendrix, 2005; Jackson, 2006).
5. Лечение стрессового недержания мочи:
- Лекарственные препараты. Прием ЛП не является основным методом лечения при стрессовом недержании мочи. Для женщин со смешанным недержанием мочи для улучшения сокращения и закрытия просвета уретры можно рассматривать прием имипрамина. Как обсуждалось ранее, этот ТЦА оказывает действие на а-адренергические рецепторы, а уретра содержит большое количество этих рецепторов. Тем не менее эффективность приема этого ЛП м.б. невысокой, т.к. он приводит лишь к незначительному улучшению симптомов.
В РФ для уменьшения выраженности стрессового недержания мочи рекомендуется дулоксетин*.
P.S. * КР М3 РФ «Недержание мочи», 2020.
- Пессарии и уретральные вкладки. Для лечения недержания мочи и коморбидного пролапса тазовых органов были разработаны устройства — пессарии. Они предназначены для уменьшения опущения или сужения уретровезикального соединения. Это обеспечивает поддержку шейки мочевого пузыря и тем самым помогает уменьшить эпизоды недержания мочи. Показатели эффективности использования пессария при недержании мочи варьируют в зависимости от степени пролапса и др. факторов.
Устройство подходит не для всех женщин, и не все пациентки готовы на долгосрочное лечение недержания мочи или пролапса с помощью этих устройств.
В одном большом проспективном исследовании сравнивалась эффективность применения пессария и КПТ для лечения стрессового недержания мочи (Richter, 2010b). У пациенток, использующих пессарий (40%), и у женщин, проходящих КПТ (49%), наблюдались значительные или очень значительные улучшения в течение 3 мес. Женщины, рандомизированные для КПТ, сообщили о большей удовлетворенности лечением и об отсутствии беспокоящих симптомов недержания мочи. Для устранения симптомов стрессового недержания мочи также доступны специальные вагинальные тампоны под названием Impressa.
В качестве альтернативы пессариям применяются устройства, окклюзирующие уретру, — уретральные вкладки и уретральные пластыри. Уретральные вкладки соответствуют размеру уретры и закрывают просвет в области шейки мочевого пузыря, предотвращая случайную утечку мочи. При посещении туалета вставку меняют на новую. Несмотря на ограниченные данные об эффективности подобных вставок, неблагоприятные последствия в виде раздражения слизистой оболочки или поверхностной бактериальной инфекции, как правило, являются незначительными.
При проведении обсервационного исследования, в котором приняли участие 150 женщин, Searles и соавт. в 2002 г. обнаружили значительное снижение количества эпизодов недержания мочи при использовании устройства FemSoft. Уретральные пластыри создают над уретрой водонепроницаемое уплотнение после его крепления к коже с помощью клейкого геля. Эти устройства также связаны с минимальными побочными эффектами, хотя показатели эффективности варьируют от 44 до 97% (Bellin, 1998; Versi, 1998).
б) Хирургия. При отсутствии удовлетворенности результатами консервативной терапии хирургическое лечение м.б. следующим шагом для терапии стрессового недержания мочи. Как отмечалось ранее, анат. поддержка уретры является неотъемлемой частью регуляции функции мочевого пузыря. Таким образом, хирургические процедуры, направленные на восстановление этой поддержки, часто уменьшают симптомы или излечивают недержание мочи.
Как правило, эти хирургические процедуры предотвращают опущение шейки мочевого пузыря и проксимальной части уретры при повышении в/брюшного давления, и их классификация представлена в табл. 4. Распространенными послеоперационными рисками являются повреждение нижних МВП, рецидивирующее стрессовое недержание мочи, а также появление ургентности de novo или задержки мочи.
1. Слинги в средней трети уретры. Терапевтический механизм этих слингов основан на интегральной теории, выдвинутой Petros и Ulmsten в 1993 г. Контроль закрытия уретры осуществляется за счет взаимодействия трех структур: пубоуретральных связок, субуретрального вагинального «гамака» и лобково-копчиковой мышцы. Потеря этих опорных механизмов приводит к недержанию мочи и дисфункции тазового дна. Слинги в средней трети уретры помогают воссоздать эту естественную опору.
Процедуры могут различаться, но для размещения синтетического лоскута под уретрой всегда используется вагинальный доступ. Восстановление после мидуретрального слинга происходит быстро, и многие гинекологи проводят эту операцию амбулаторно. Таким образом, эта процедура является распространенным методом лечения стрессового недержания мочи. Процедуры классифицируются в соответствии с доступом, который используется при установке слинга, и включают позадилобковый или трансобтураторный доступ.
Для позадилобкового доступа можно использовать несколько наборов инструментов, чаще всего — свободную синтетическую петлю (TVT). При этом слинг (петля) устанавливается через вагинальный разрез, создавая «гамак» под уретрой. Края слинга выводятся с каждой стороны уретры и прикрепляются к нижней передней брюшной стенке. При проведении этой процедуры позадилобковое пространство рассекается острыми троакарами, как показано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Таким образом, риском является прокол мочевого пузыря и сосудов позадилобкового пространства.
Многие исследования свидетельствуют об эффективности этой процедуры (Holmgren, 2005; Song, 2009).
Одно проспективное долгосрочное обсервационное исследование подтвердило долгосрочную безопасность и эффективность влагалищной натяжной ленты. По истечении 17 лет 87% пациенток излечились или их симптомы значительно улучшились (Nilsson, 2013).
Для трансобтураторного доступа используются разл. протезы. Концы ленты выводятся билатерально через запирательное отверстие и под средней частью уретры. Точка входа расположена над проксимальным сухожилием длинной приводящей мышцы внутреннего бедра, как показано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Этот подход был введен с целью снижения рисков травмирования сосудов и нижних МВП, которые м.б. произойти в связи с пересечением позадилобкового пространства.
Использование трансобтураторной ленты (ТОТ) показано для первичного стрессового недержания мочи, обусловленного потерей поддержки уретры. Субъективный показатель эффективности колеблется от 73 до 92% в течение 5 лет после операции (Abdel-Fattah, 2012; Laurikainen, 2014; Wai, 2013). У пациентов со стрессовым недержанием мочи, обусловленным недостаточностью внутреннего уретрального сфинктера, эффективность трансобтураторной ленты неизвестна вследствие противоречивых результатов и ограниченных данных (Miller, 2006; O'Connor, 2006; Richter, 2010а).
Несмотря на недостаток долгосрочных данных об эффективности применения трансобтураторной ленты, несколько промежуточных исследований, в которых проводилось сравнение двух типов процедур по установке слингов, свидетельствуют об аналогичной эффективности в отношении лечения уродинамического стрессового недержания мочи. По данным одного многоцентрового РКИ 597 женщин, не были обнаружены существенные различия в течение 12 мес в объективных и субъективных показателях эффективности между позадилобковым (81 и 62%) и трансобтураторным размещением ленты (73 и 56%) (Richter, 2010а).
Позадилобковый доступ чаще приводил к послеоперационной эвакуаторной функции, при которой требуется проведение повторной операции, в то время как трансобтураторный доступ приводил к большему количеству неврологических симптомов. Общее качество жизни и показатели удовлетворенности этими двумя процедурами были одинаковыми. Аналогичные выводы были сделаны в отношении осложнений, связанных с процедурами, а именно: при позадилобковом доступе повышается частота травм мочевого пузыря, но снижается количество принимаемых антихолинергических ЛП после операции (Barber, 2006; Brubaker, 2011).
Процедуры с применением влагалищной ленты без натяжения и трансобтураторной ленты были модифицированы, и в настоящее время используются минимально инвазивные слинги, которые называются «мини-слинги». С помощью этой техники лента длиной 8 см из полипропиленовой синтетической петли размещается поперек и под средней частью уретры через небольшой вагинальный разрез. Петля не пересекает позадилобковое пространство, как при использовании влагалищной ленты без натяжения, и не перфорирует запирательную мембрану, как при использовании трансобтураторной ленты.
Тем не менее этот метод не полностью предотвращает повреждение нижних МВП. Первоначальные результаты по использованию мини-слингов свидетельствуют о высоких объективных и субъективных показателях эффективности лечения (Neuman, 2008). Однако в одном исследовании группы женщин с мини-слингом доля пациенток с более тяжелой степенью недержания мочи через 1 год после операции была выше, чем у группы пациенток, которым проводили позадилобковую операцию (Barber, 2012).
FDA в 2019 г. обновил рекомендации относительно установки петли при стрессовом недержании мочи. В своем заявлении представители FDA сообщили, что эффективность и безопасность процедур по установке слингов для лечения стрессового недержания мочи не уступают большим операциям. Они также отметили, что безопасность и эффективность мини-слингов еще не доказана надлежащим образом.
2. Позадилобковая уретропексия. К этой группе вмешательств традиционно относятся процедуры, выполняемые с помощью лапаротомии, — кольпосуспензии по Берчу и Маршаллу-Марчетти-Кранцу. Метод Берча заключается в использовании силы подвздошно-гребешковой связки (куперовой связки) для подъема передней стенки влагалища и периуретральной и перивезикулярной фибромышечной ткани. Во время кольпосуспензии по Маршаллу-Марчетти-Кранцу надкостница лонного сочленения удерживает эти ткани. Таким образом, дополнительным риском при кольпосуспензии по Маршаллу-Марчетти-Кранцу является остеит лобковой кости.
Однако с появлением менее инвазивных процедур для стрессового недержания мочи, таких как установка слинга в средней трети уретры, к этим методам прибегают все реже.
Позадилобковая уретропексия эффективна при стрессовом недержании мочи. Общий коэффициент установления контроля функции мочевого пузыря в течение одного года колеблется от 85 до 90%, а коэффициент за 5-летний период составляет около 70% (Lapitan, 2009). Еще одним показанием является то, что позадилобковая уретропексия по Берчу в сочетании с брюшной сакрокольпопексией может привести к значительному снижению показателей развития более позднего послеоперационного стрессового недержания мочи de novo (Brubaker, 2008а).
В поддержку этой практики 7-летнее проспективное исследование показало, что брюшная сакрокольпопексия и профилактическая уретропексия по Берчу по-прежнему приводят к более низким показателям развития стрессового недержания мочи de novo, чем проведение только брюшной сакрокольпопексии (Nygaard, 2013).
3. Лобково-влагалищные слинги. При проведении этой операции лоскут либо ректальной фасции, либо широкой фасции бедра прокладывается под шейкой мочевого пузыря и через позадилобковое пространство. Концы закрепляются на уровне прямых мышц живота. Эта операция обычно проводится при стрессовом недержании мочи, обусловленном недостаточностью внутреннего уретрального сфинктера. Кроме того, эта процедура м.б. также показана пациентам с предшествующей неудачной хирургической коррекцией недержания мочи.
Наконец, вопрос о потенциальных осложнениях при установке петли для хирургической коррекции недержания мочи и реконструкции тазового дна вновь стимулировал интерес к процедурам по Берчу и установке лобково-влагалищных слингов.
4. Инъекция объем-образующего препарата. ЛП можно вводить в подслизистую оболочку уретры под контролем цистоскопии, «наполняя» слизистую оболочку и улучшая коаптацию. Этапы и типы ЛП описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Этот вариант был рекомендован для женщин со стрессовым недержанием мочи на фоне недостаточности внутреннего уретрального сфинктера. Тем не менее FDA расширил критерии их использования, разрешив пациентам с меньшим давлением точки утечки. Таким образом, инъекции можно также проводить пациентам с давлением точки утечки 100 см вод.ст. (McGuire, 2006).
Кроме того, эта амбулаторная процедура является эффективным методом для женщин со стрессовым недержанием мочи, которые имеют многочисленные сопутствующие заболевания и, т.о., являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство.
5. Трансвагинальная игольная уретропексия и коррекция паравагинальных дефектов. В 1960-1980-х гг. процедуры игольной уретропексии, предложенные разл. авторами (напр., Raz, Pereyra и Stamey), были распространенными операциями при стрессовом недержании мочи, но в настоящее время в значительной степени были заменены др. методами. При проведении этих операций используются специально разработанные носители лигатуры для наложения швов через переднюю стенку влагалища и/или периуретральные ткани и подвешивания их до разл. уровней передней брюшной стенки.
Прочность и целостность периуретральной ткани и прочность брюшной стенки устраняют гипермобильность уретры и предотвращают опущение шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Хотя начальные показатели эффективности лечения являются удовлетворительными, действие этих процедур со временем ослабевает. Показатели эффективности варьируют от 50 до 60%, что значительно ниже показателей при др. процедурах для устранения недержания мочи (Moser, 2006). Неудачный исход в основном зависит от наложения швов на уровне передней стенки влагалища.
Кроме того, коррекция абдоминального паравагинального дефекта — это хирургическая процедура, с помощью которой выполняется коррекция латеральных дефектов передней стенки влагалища. Методика предполагает прикрепление боковой стенки влагалища к сухожильной дуге фасции таза. В настоящее время коррекции абдоминального паравагинального дефекта в первую очередь является операцией по исправлению пролапса. Хотя ранее эта процедура проводилась для лечения стрессового недержания мочи, данные многолетних наблюдений показали, что эта операция не является эффективным первичным методом лечения стрессового недержания мочи (Colombo, 1996; Mallipeddi, 2001).
в) Лечение императивного недержания мочи:
1. Антихолинергические препараты. Эти ЛП работают на уровне детрузора путем конкурентного ингибирования ацетилхолина в мускариновых рецепторах (М2 и М3) (Miller, 2005). Эти ЛП тормозят сокращение детрузора, уменьшая количество эпизодов недержания и объем мочи, выделяемой при каждом эпизоде. Эти ЛП действуют значительно эффективнее, чем плацебо, улучшая симптомы императивного недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря. Однако, согласно данным одного систематического обзора, сокращение числа эпизодов недержания мочи представляет лишь небольшую пользу (Nabi, 2006).
- Оксибутинин, толтеродин и фезотеродин. Эти часто используемые ЛП конкурентно связываются с холинергическими рецепторами (табл. 5). Как отмечалось ранее, мускариновые рецепторы расположены не только в мочевом пузыре. Таким образом, ЛП может вызывать значительные побочные эффекты. Распространенными симптомами являются сухость во рту, запор и нарушение зрения. Сухость во рту — основная причина прекращения приема ЛП (табл. 6). Важно отметить, что антихолинергические ЛС противопоказаны пациентам с закрытоугольной глаукомой.
Из-за этих побочных эффектов достижение блокады М3-рецепторов в мочевом пузыре этими ЛП часто ограничивается. Таким образом, ЛП подбирается индивидуально, а эффективность сопоставляется с переносимостью. Напр., Diokno и соавт. в 2003 г. обнаружили, что оксибутинин более эффективен, чем толтеродин. Однако толтеродин приводил к меньшему количеству побочных эффектов. Толтеродин и фезотеродин также сравнивались в РКИ 1135 пациентов. Было установлено, что фезотеродин более эффективен, чем толтеродин, хотя побочные эффекты также были самыми незначительными в группе пациентов, принимающих толтеродин (Chapple, 2008).
Популяционное исследование показало, что только 56% женщин считают, что средство показало свою эффективность в лечении гиперактивности мочевого пузыря, и половина пациенток прекратили его прием (Diokno, 2006).
Большинство побочных эффектов, приписываемых оксибутинину, происходят из-за его активной метабо-лизации в печени. Поэтому для минимизации побочных эффектов перорального оксибутинина был разработан трансдермальный пластырь для снижения метаболизма печени и «эффекта первого прохождения» этого ЛП. Dmokhovsky и соавт. в 2003 г. обнаружили меньше анти-холинергических побочных эффектов при использовании трансдермального оксибутинина по сравнению с пероральным толтеродином длительного действия.
Трансдермальный оксибутинин в виде пластыря 7,6x5,7 см наносят на живот, бедро или ягодицу. Пластырь носят непрерывно и меняют 2 р/нед. Каждый пластырь содержит 36 мг оксибутинина и всасывается ~3,9 мг/сут. Наиболее частым побочным эффектом является зуд в месте прикрепления пластыря. Для снижения кожной реакции необходимо сменить место нанесения (Sand, 2007). Трансдермальный 3% оксибутининовый гель наносится ежедневно на кожу живота, верхнюю часть руки/плечо или бедра, а места нанесения меняют при каждом применении.
- Имипрамин. Это ЛС менее эффективно, чем толтеродин и оксибутинин, но проявляет α-адренергические и антихолинергические характеристики. Поэтому его иногда назначают пациентам со смешанным типом недержания мочи. Важно отметить, что дозы имипрамина, используемые для лечения недержания мочи, значительно ниже, чем дозы, которые назначают для лечения депрессии или хронической боли. Это снижает теоретический риск развития побочных эффектов, связанных с ЛП.
- Селективные антагонисты мускариновых рецепторов. Эти антихолинергические ЛП используются с целью уменьшения побочных эффектов. Все ЛП являются селективными антагонистами М3-рецепторов и включают солифенацин, троспия хлорид и дарифенацин. В РКИ были зафиксированы более ранние сигналы о позывах к мочеиспусканию и меньшее количество побочных эффектов от воздействия на мускариновые рецепторы (Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004).
Однако, хотя профили побочных эффектов этих ЛП потенциально являются более подходящими, эти ЛП не показали более высокой эффективности по сравнению с мускариновыми ЛП неселективного действия (Hartmann, 2009).
- Мирабегрон. Это β3-агонист адренергических рецепторов, используемый для лечения императивного недержания мочи, неотложных позывов и частого мочеиспускания. Активация этих рецепторов приводит к расслаблению гладкой мышцы детрузора и увеличению емкости мочевого пузыря. Наиболее частыми побочными реакциями являются АГ, назофарингит, ИМП, сухость во рту и головная боль (Herschorn, 2013). Мирабегрон противопоказан пациентам с тяжелой неконтролируемой АГ (систолическое АД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.).
- Нейромодуляция крестцовых корешков. Для накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря требуется сложное взаимодействие спинного мозга и высших центров ГМ, периферических нервов, мышц уретры и тазового дна, а также детрузорной мышцы. Изменения на каком-либо из этих уровней приводят к нарушению мочеиспускания. Для лечения этих нарушений используется электрическая стимуляция нервов, также называемая нейромодуляцией. InterStim является единственной имплантируемой системой нейромодуляции, одобренной FDA для лечения рефрактерного императивного недержания мочи и для лечения анального недержания.
Система InterStim также м.б. рекомендована пациентам с тазовой болью, интерстициальным циститом/синдромом болезненного мочевого пузыря и дефекаторной дисфункцией, хотя она не одобрена FDA по этим показаниям. Сакральная нейромодуляция не является терапией первой линии и, как правило, предлагается в основном женщинам, которые уже использовали все фармакологические и консервативные методы лечения.
Установка устройства проходит в амбулаторных условиях. Оно содержит импульсный генератор, подключенный к электрическим проводам, которые размещаются в области крестцового сегмента. Устройство иннервирует мочевой пузырь и тазовое дно. Хотя механизм не до конца изучен, сакральная нейромодуляция способствует торможению соматических афферентных систем, что предотвращает аномалии рефлекторных дуг в крестцовом отделе спинного мозга, участвующих в фазах мочеиспускания.
Установка имплантата, как правило, проходит в два этапа. Изначально электроды подсоединяют к внешнему генератору. Затем частоту и амплитуду электрических импульсов регулируют и настраивают индивидуально под пациента для максимальной эффективности. Если симптомы нарушений уменьшаются хотя бы наполовину, планируется установка подкожного имплантата. Эта минимально инвазивная процедура обычно проводится в условиях дневного стационара. Редкими осложнениями являются боль или инфекция в месте установки устройства.
Хотя сакральную нейромодуляцию часто проводят при безуспешности поведенческой или фармакологической терапии, этот метод эффективен для лечения симптомов со стороны нижних МВП. По данным исследований, показатели улучшения симптомов варьируются от 60 до 75%, а частота выздоровления составляет ~45% (Janknegt, 2001; Schmidt, 1999; Siegel, 2000). Долгосрочное наблюдение показывает стойкое улучшение по сравнению с изначальными показателями недержания мочи.
По данным одного трехлетнего исследования, количество эпизодов недержания мочи в день снизилось на 57%, и аналогичные результаты были обнаружены при проведении пятилетнего исследования (Kerrebroeck, 2007; Siegel, 2000).
По данным систематического обзора 17 серий случаев в период наблюдения от 3 до 5 лет, 39% пациентов полностью излечились, а у 67% симптомы недержания мочи уменьшились более чем наполовину (Brazzelli, 2006).
- Чрескожная стимуляция большеберцового нерва. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва, иногда называемая стимуляцией задней поверхности большеберцового нерва, становится все более распространенным методом лечения рефрактерного императивного недержания мочи. При проведении процедуры чрескожный игольчатый электрод помещают в область, краниальную к медиальной лодыжке нижней конечности. Электрические импульсы направляются через устройство к большеберцовому нерву.
Этот нерв отходит от корешков L4-S3, а его стимуляция приводит к ретроградной нейромодуляции. Многоцентровые исследования продемонстрировали его эффективность по сравнению с плацебо или первичной терапией антихолинергическими ЛП (Peters, 2009, 2010; MacDiarmid, 2010).
- Ботулинический токсин типа А. Инъекция ботулинического токсина типа А (онаботулинумтоксин А) в стенку мочевого пузыря одобрена для лечения идиопатической детрузорной гиперактивности. Три плацебо-контролируемых исследования показали эффективность этого метода (Anger, 2010). Во всех трех исследованиях проводилась цистоскопическая инъекция 200 ЕД ботулинического токсина типа А или плацебо, и в каждом исследовании наблюдалось значительное улучшение симптомов недержания мочи.
Улучшение наступало уже через 4 нед после инъекции (Brubaker, 2008b; Flynn, 2009; Khan, 2010; Sahai, 2007). Распространенным побочным эффектом является задержка мочи, т.е. остаточный объем мочи >200 мл. Задержка мочи наблюдалась у 27-43% пациентов в этих РКИ. У большинства пациентов болезнь протекает бессимптомно, но пациентам, получающим ботулинический токсин типа А для лечения гиперактивного мочевого пузыря или императивного недержания мочи, после инъекции может потребоваться временная самокатетеризация. Обычно вводится 100 ЕД ботулинического токсина типа А, а показатели недержания мочи ниже.
Эффект от введения токсина со временем ослабевает. В небольшом исследовании, описывающем необходимость повторных инъекций, 20 пациентов из 34 получили вторую инъекцию, а 9 пациентов — до 4 инъекций. Эти повторные инъекции являются столь же эффективными, как и первичная инъекция. Средний период времени между инъекциями составляет 377 сут (Sahai, 2010).
В одном РКИ проводилось сравнение пероральной антихолинергической терапии и инъекции ботулинического токсина типа А у женщин с идиопатическим императивным недержанием мочи. Количество эпизодов недержания мочи сократилось и в том, и в другом случае. У группы пациентов, получивших инъекцию ботулинического токсина типа А, реже наблюдается сухость во рту, и чаще полностью разрешается проблема императивного недержания мочи (Visco, 2012).
Др. исследование, сравнивающее использование ботулинического токсина типа А (200 ЕД) и сакральной нейромодуляции в группе женщин с рефрактерным императивным недержанием мочи, показало, что у женщин, получивших инъекцию ботулинического токсина типа А, наблюдалось несколько большее снижение среднего количества эпизодов императивного недержания мочи в день в течение 6 мес. Исследования также показали, что инъекции привели к большему улучшению симптомов, большей удовлетворенности лечением, что подтвердило эффективность этой терапии.
И наоборот, у пациенток, получивших инъекцию ботулинического токсина типа А, наблюдалось увеличение частоты ИМП (35%) по сравнению с группой, где применялась сакральная нейромодуляция (11%) (Amundsen, 2016).
