а) Симптомы. Пролапс тазовых органов влияет на некоторые анат. и функциональные особенности (табл. 3). Это редко приводит к тяжелым клиническим проявлениям, но может значительно снизить качество жизни. Многие женщины с легкой и прогрессирующей формой пролапса тазовых органов не имеют симптомов, причиняющих беспокойство.
Таким образом, при первичном обследовании необходимо тщательно оценивать симптомы, связанные с пролапсом, и их влияние на качество жизни.
Двумя распространенными анкетами для оценки симптомов являются Опросник дистресса тазового дна (PFDI — Pelvic Floor Distress Inventory) и Опросник по воздействию на тазовое дно (PFIQ — Pelvic Floor Impact Questionnaire) (Barber, 2005b). PFDI используется для оценки симптомов пролапса тазовых органов и нарушения функции мочевого пузыря и кишечника, в то время как PFIQ помогает оценить влияние пролапса тазовых органов на качество жизни (табл. 4, 5).
Ощущение инородного тела во влагалище — явный признак пролапса тазовых органов. Также типичными признаками является давление в нижней части живота или выпячивание из влагалища или промежности. При прогрессировании пролапса тазовых органов эти симптомы усиливаются (Ellerkmann, 2001).
Женщины с пролапсом за пределы гимена чаще жалуются на выпячивание из влагалища и имеют больше симптомов, чем женщины с пролапсом до уровня гимена (Bradley, 2005; Tan, 2005; Weber, 2001а). Если выпячивание является первичной жалобой, лечение пролапса хирургическими или нехирургическими методами, как правило, приводит к облегчению симптомов.
Пролапсу тазовых органов часто сопутствуют симптомы со стороны нижних МВП. К ним относятся: стрессовое недержание мочи, императивное недержание мочи, учащенное мочеиспускание, задержка мочи, рецидивирующая ИМП или эвакуаторная дисфункция. Эти симптомы м.б. вызваны или усугублены пролапсом тазовых органов, но коррекция пролапса не гарантирует их устранения.
Напр., улучшение таких беспокоящих симптомов, как учащенное мочеиспускание, неотложные позывы и императивное недержание мочи, не всегда происходит при коррекции пролапса. Кроме того, они м.б. не связаны с пролапсом и требовать др. подхода. Однако такой симптом, как задержка мочи, если она происходит вследствие обструкции уретры, уменьшится при лечении пролапса (FitzGerald, 2000).
По этим причинам уродинамическое тестирование является важным методом обследования женщин с симптомами со стороны нижних МВП, которые проходят лечение пролапса тазовых органов. Уродинамическое тестирование может помочь установить связь между симптомами со стороны нижних МВП и пролапса тазовых органов и скорректировать терапию. Кроме того, можно также рассмотреть вопрос об установке временного пессария, чтобы определить, уменьшаются ли симптомы со стороны нижних МВП.
Запор часто беспокоит женщин с пролапсом тазовых органов, но такой пролапс, как правило, не является его причиной. Исключением является дефект задней стенки влагалища, которая выпячивается при заполнении твердым стулом. Это нарушает нормальную механику дефекации, формируя обструктивный запор. Таким образом, перед началом операции необходимо определить наличие симптомов запора.
По данным одного исследования, после операции по восстановлению задней стенки влагалища запор разрешался только у 43% пациентов (Kenton, 1999). Таким образом, хирургическое восстановление или установка пессария обычно не приводят к лечению запора, и его следует рассматривать отдельно.
Эвакуация каловых масс с помощью пальцевого давления на заднюю стенку влагалища, сухожильный центр промежности или дистальную часть прямой кишки является наиболее распространенным симптомом дефекаторной дисфункции, связанной с пролапсом задней стенки влагалища (Burrows, 2004; Ellerkmann, 2001). Хирургическое лечение не всегда приводит к успешному исходу, а симптомы разрешаются в 36-70% случаев (Cundiff, 2004; Kenton, 1999).
Недержание жидкого или твердого кала и метеоризм также может сопутствовать пролапсу тазовых органов. Иногда пролапс может привести к затору на пути кала в дистальной части прямой кишки с последующим подтеканием жидкого стула. При наличии симптомов проводится полное аноректальное обследование, его этапы описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Хирургическое восстановление пролапса не приводит к улучшению большинства видов недержания кала.
Однако если при осмотре устанавливают, что дефект анального сфинктера является причиной недержания кала, одновременно с хирургической операцией по восстановлению пролапса м.б. проведена сфинктеропластика.
Женская сексуальная дисфункция является многофакторным заболеванием и может развиваться вследствие влияния психосоциальных факторов, урогенитальной атрофии, старения и мужской половой дисфункции. Часто сексуальная дисфункция также наблюдается у женщин с пролапсом тазовых органов. Однако результаты исследований являются непоследовательными. В одном исследовании был использован вопросник для оценки половой функции для сравнения частоты половых актов, либидо, диспареунии, оргазмической функции и сухости влагалища у женщин с пролапсом тазовых органов и без него (Weber, 1995).
Различий между этими двумя группами не наблюдалось. С др. стороны, симптомы дисфункции тазового дна были связаны с диспареунией, снижением возбуждения и редким наступлением оргазма (Handa, 2008). Кроме того, более тяжелая форма сексуальной дисфункции наблюдалась у женщин с симптомами пролапса по сравнению с бессимптомным пролапсом. По некоторым данным, снижение сексуальной активности связано с более короткой длиной влагалища, и 1/4 женщин избегали половой активности из-за симптомов недостаточности тазового дна (Edenfield, 2015).
Соответственно, при наличии такой причины сексуальной дисфункции, как выпячивание, может помочь лечение пролапса. К сожалению, некоторые процедуры по уменьшению пролапса, такие как восстановление задней стенки с подъемом леватора и использование сетки, могут способствовать развитию послеоперационной диспареунии. Таким образом, во время составления плана лечения необходимо учитывать сексуальную дисфункцию (Ulrich, 2015).
Боль в области малого таза и спины является распространенной жалобой у женщин с пролапсом тазовых органов, но существует недостаточно доказательств, подтверждающих прямую взаимосвязь (Heit, 2002; Swift, 2003). Некоторые предполагают, что боль в пояснице у пациента с пролапсом тазовых органов м.б. вызвана изменениями механики тела. Однако если боль является основным симптомом, следует искать др. источники ее возникновения.
Если этиология неизвестна, размещение временного пессария помогает определить, приведет ли уменьшение пролапса к облегчению болевых симптомов. Консультация физиотерапевта также может помочь определить наличие связи между пролапсом, измененной механикой тела и болью.
Важно отметить, что, хотя пролапс тазовых органов связан с разл. жалобами, симптомы и их тяжесть не всегда четко соотносятся с тяжелой стадией пролапса. Кроме того, пролапс купола, передней или задней стенки, может вызвать аналогичные симптомы (Jelovsek, 2005; Kahn, 2005; Weber, 1998). Таким образом, при планировании хирургического или нехирургического лечения следует установить реалистичные ожидания в отношении облегчения симптомов.
Пациента необходимо проинформировать о том, что симптомы, непосредственно связанные с пролапсом, такие как выпячивание влагалища и в/тазовое давление, могут уменьшаться при успешном восстановлении анат. нарушений. Также лечение может привести к уменьшению запора, болей в спине, неотложных позывов к мочеиспусканию и частого мочеиспускания.
б) Физикальный осмотр:
1. Осмотр промежности. Физикальный осмотр начинается с полной оценки систем организма для выявления патологии вне таза. Сердечно-сосудистые, легочные, почечные или эндокринные заболевания могут влиять на выбор лечения и выявляются на ранней стадии.
Для первоначального обследования таза пациентка принимает литотомическое положение. Врач осматривает вульву и промежность на наличие признаков атрофии вульвы или влагалища или др. аномалий. Неврологическое исследование рефлексов крестцовой зоны проводится с помощью ватного тампона. Во-первых, бульбоспонгиозный рефлекс возникает при раздражении латеральной поверхности клитора — луковично-губчатые мышцы сокращаются с двух сторон. Во-вторых, оценка иннервации анального сфинктера происходит при раздражении поверхности латерально к анусу.
В норме происходит рефлекторное сокращение ануса, известное как рефлекс анального «подмигивания». Нормальные рефлексы указывают на отсутствие повреждений крестцового отдела. Тем не менее отсутствие неврологических расстройств не гарантирует наличия этих рефлексов.
В начале обследования женщину просят выполнить маневр Вальсальвы перед размещением зеркала во влагалище (рис. 1). Если у пациентки не получается выполнить маневр Вальсальвы, ее просят покашлять. Этот подход, основанный на отсутствии вмешательства, помогает более точно отобразить истинную анатомию. Напр., при осмотре с помощью зеркала врач поднимает, поддерживает или смещает структуры. В ходе оценки выявляются специфический пролапс влагалища, степень его опущения и изменения диаметра половой щели.
Рисунок 1. А — стадия 2. На этой стадии большая часть дистального выпадения лежит в пределах 1 см от гименального кольца; В — стадия 3. На этой стадии большая часть дистального выпадения находится >1 см ниже девственной плевы, но на 2 см короче общей длины влагалища; С — стадия 4. На этой стадии наблюдается полный или почти полный выворот влагалища
Женщину просят описать степень пролапса за пределы девственной плевы во время обычной повседневной активности. Степень пролапса можно измерить в сантиметрах. Кроме того, во влагалище можно разместить зеркало и визуально подтвердить, что врач видит истинную степень пролапса.
Пролапс тазовых органов — это динамическое состояние, и на его развитие влияют гравитация и в/брюш-ное давление. Пролапс часто усиливается в течение дня или во время ФН. Таким образом, пролапс тазовых органов м.б. не очевиден во время осмотра у врача с утра. Если истинная степень пролапса не определяется, необходимо провести обследование пациентки в положении стоя и во время маневра Вальсальвы.
2. Обследование влагалища. Все точки POP-Q, кроме TVL, измеряют во время выполнения пациенткой маневра Вальсальвы. Сначала измеряют генитальная щель и сухожильный центр промежности (рис. 2). Затем купол влагалища захватывают окончатыми щипцами и измеряют TVL, отмечая расстояние до гимена. Далее во влагалище вводят зеркало по Грейвсу. Переднюю и заднюю стенки влагалища отодвигают с помощью зеркала, точки С и D измеряют во время маневра Вальсальвы. Во время маневра зеркало медленно изымают для оценки степени опущения купола.
Рисунок 2. А — измерение генитальной щели (Gh). На губке с держателем, которая используется для проведения оценки по системе POP-Q*, есть отметки 1, 2, 3,4, 5, 7,5 и 10 см. Измерение производится при выполнении пациенткой маневра Вальсальвы; B — измерение сухожильного центра промежности; C — измерение точек Аа** и Ва***. Аа представляет собой дискретную точку, лежащую на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры, и ее расположение измеряется по отношению к девственной плеве. Во время осмотра врач отодвигает заднюю стенку влагалища, но не тянет вниз, так как это приводит к опущению передней стенки влагалища
* POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) — количественная оценка пролапса тазовых органов.
** Аа — точка Аа расположена по средней линии передней стенки влагалища и находится на 3 см проксимальнее наружного отверстия уретры.
*** Ва — точка Ва расположена дистальнее любой части верхней передней стенки влагалища
Затем с помощью зеркала Куско оттягивают заднюю стенку влагалища, что позволяет осмотреть переднюю стенку и измерить точки Аа и Ва. Далее врач определяет признаки дефекта передней стенки влагалища. Отделение латеральных борозд влагалища и складок от боковой стенки влагалища является признаком паравагинального дефекта, т.е. потери боковой опоры (рис. 3). Выпячивание центральной части влагалища и потеря складчатости называются срединным или центральным дефектом (см. рис. ниже).
Рисунок 3. А — нормальная боковая поддержка при нормальном положении вагинальных борозд; B — полная потеря боковой опоры — отсутствие боковых борозд
Выпячивание влагалища или дефект передней стенки влагалища по средней линии. Обратите внимание на характерное отсутствие складчатости стенки влагалища
Потеря опоры в результате отделения апикального сегмента передней стенки влагалища называется поперечным или передним и апикальным дефектом (рис. 4). Для выявления поперечного дефекта врач поддерживает купол влагалища створкой зеркала Куско и наблюдает за тем, усиливается ли пролапс во время маневра Вальсальвы.
Рисунок 4. Поперечный дефект стенки влагалища. Обратите внимание на отхождение передней стенки влагалища от купола и наличие складок, что указывает на то, что это не срединный или центральный дефект
Затем зеркало поворачивают на 180°, отодвигая переднюю стенку влагалища и осматривая заднюю стенку. Врач измеряет положение точек Ар и Вр (рис. 5). Опущение задней стенки влагалища м.б. признаком дефекта задней стенки влагалища или энтероцеле. Окончательно энтероцеле можно диагностировать при наблюдении за перистальтикой тонкой кишки за стенкой влагалища (рис. 6).
Рисунок 5. Смещение передней стенки влагалища с помощью зеркала. Это позволяет измерить точки Ар* и Вр**. Ар представляет собой дискретную точку, лежащую на 3 см проксимальнее к девственной плеве
* Ар —точка Ар расположена по средней линии задней стенки влагалища, на 3 см проксимальнее от девственной плевы.
** Вр — точка Вр расположена дистальнее любой части верхней задней стенки влагалища
Рисунок 6. Во время обследования за стенкой влагалища может быть отмечена перистальтика тонкой кишки. Энтероцеле чаще всего вовлекает купол влагалища, хотя могут быть вовлечены передняя и задняя стенки влагалища
Выпячивания на апикальной части задней стенки влагалища свидетельствуют об энтероцеле. Далее в процессе обследования врач размещает указательный палец в прямой кишке, а большой палец на задней стенке влагалища. Между прямой кишкой и влагалищем пальпируется тонкая кишка, что подтверждает диагноз «энтероцеле».
Надежность ДД между срединным, латеральным, апикальным и дистальным дефектами передней и задней стенок влагалища остается низкой. Тем не менее индивидуальная оценка может помочь определить тяжесть пролапса и выявить анат. особенности, если планируется хирургическая коррекция (Barber, 1999; Whiteside, 2004).
Как уже упоминалось ранее, большинство опущений передней и задней стенок влагалища, вероятно, вызваны апикальным пролапсом. Поэтому во время осмотра купол приводится в нормальное положение. Это приводит к восстановлению передней и задней опоры, т.е. восстановление апикальной поддержки уменьшает выраженность пролапса во всех трех отделах.
Для выявления др. патологий таза проводится бимануальное обследование. Настоятельно рекомендуется проводить оценку мускулатуры тазового дна. Если рассматривается возможность проведения реабилитации мышц тазового дна, то это обследование является обязательным. Во время обследования врач помещает указательный палец через отверстие девственной плевы на 1-3 см (на 4 и на 8 ч) (рис. 7).
Рисунок 7. Оценка мышц тазового дна. Указательный палец помещают через отверстие девственной плевы на 2-3 см на 4 и 8 ч. Оценивают тонус и силу мышц в покое и при напряжении
Тонус и сила мышц в состоянии покоя оценивают по шкале Оксфорда от 0 до 5, где 5 — нормальный тонус и сила (Laycock, 2002). Также проводится оценка симметрии мышц. Асимметрия мышц с пальпируемыми дефектами или рубцами м.б. связана с использованием акушерских щипцов, эпизиотомией или разрывом мышц при родах.
