При отсутствии симптомов или при их небольшой тяжести предпочтительна выжидательная тактика. Естественное развитие пролапса неизвестно, у многих женщин симптомы заболевания никогда не проявляются. Таким образом, при отсутствии симптомов инвазивная терапия, как правило, не показана, т.к. риски могут перевесить потенциальные преимущества.
При выраженном пролапсе тазовых органов или при наличии симптомов м.б. рекомендовано нехирургическое или хирургическое лечение. Выбор терапии зависит от типа и тяжести симптомов, возраста, сопутствующих заболеваний, факторов риска рецидива и желания сохранить сексуальную функцию и/или фертильность. После этого обсуждаются варианты лечения и процент успеха.
В самом простом случае пациенту с апикальным пролапсом за пределы девственной плевы, единственным симптомом которого является выпячивание или в/тазовое давление, м.б. предложена установка пессария или хирургическое лечение. В более сложном случае при выпадении за пределы девственной плевы женщина может жаловаться на выпячивание, запор, недержание мочи и тазовую боль. Симптомы ранжируются по степени тяжести и необходимости устранения.
Для устранения всех симптомов м.б. рекомендованы установка пессария или операция по поводу выпячивания, а также нехирургическое лечение запора, недержания мочи и боли в тазовой области.
а) Нехирургическое лечение:
1. Пессарий:
- Показания для установки пессария. Для восстановления опоры при пролапсе влагалища м.б. использованы разл. вагинальные пессарии. Современные пессарии являются подходящими и эффективными вариантами коррекции пролапса передней и задней стенки влагалища или апикального пролапса. Пессарии, изготовленные из силикона или инертного пластика, как правило, безопасны и просты в использовании.
В одном РКИ приняли участие две группы женщин с 1-3-й стадией пролапса тазовых органов. Первая группа выполняла упражнения для укрепления мышц тазового дна. У второй группы был установлен пессарий, и они также выполняли упражнения. В течение 12 мес у женщин в обеих группах улучшились баллы в опросниках POPDI и POP impact questionnaire*. Тем не менее средний балл был выше у группы женщин с пессариями (Cheung, 2016).
P.S. * POP impact questionnaire (pelvic organ prolapse impact questionnaire) — Опросник по воздействию на пролапс тазовых органов.
Пессарии могут также помочь при сопутствующем недержании мочи. В одном РКИ проводилось сравнение двух типов пессариев относительно облегчения симптомов пролапса и жалоб на недержание мочи. Пессарии приводили к некоторому улучшению обструктивных, ирритативных и стрессовых симптомов недержания мочи (Schaffer, 2006).
Пессарии также могут помочь при диагностике и прогнозировании результата лечения. Во-первых, по симптомам не всегда можно выявить тип или степень тяжести пролапса. Краткосрочное использование пессария может помочь прояснить эту связь. Даже если пациентка отказывается от длительного использования пессария, она может согласиться на установку пессария на короткое время, что поможет определить, была ли устранена основная жалоба.
Во-вторых, перед операцией м.б. также размещен пессарий, чтобы определить, какие женщины подвержены риску недержания мочи после процедуры коррекции пролапса (Chaikin, 2000; Liang, 2004).
- Выбор пессария. Пессарии делятся на поддерживающие и заполняющие (рис. 1). В поддерживающих пессариях, напр. кольцевых, используется пружинный механизм, основания пессария располагаются в заднем своде влагалища и под лонным сочленением. Поддержка влагалища происходит вследствие подъема купола влагалища пружиной, которая поддерживается лонным сочленением. Кольцевые пессарии м.б. сконструированы как круглое кольцо или как кольцо с мембраной, напоминающее большой контрацептивный колпачок (рис. 2).
Рисунок 1. Типы пессариев Milex: А — кубический пессарий; B — пессарий Герунга; C — пессарий Ходжа с ручкой; D — пессарий Регула; E — пессарий Геллхорна; F — пессарий Шаатца; G — пессарий для коррекции недержания мочи; H — кольцевой пессарий; I — пончиковый пессарий
Рисунок 2. Кольцевой пессарий Milex с мембраной
Мембрана может ограничивать опущение передней стенки влагалища. При правильной установке устройство должно располагаться перед лонным сочленением и за шейкой матки.
В отличие от этого типа устройства, заполняющий пессарий сохраняет свое положение, создавая вакуумный эффект между пессарием и стенками влагалища (куб), имеет диаметр больше диаметра генитальной щели (пончик) или обладает двумя этими характеристиками (пессарий Геллхорна). Пессарий Геллхорна часто используют при умеренной и тяжелой степени пролапса и при полном выпадении матки. Этот пессарий состоит из вогнутого диска, который устанавливают на шейку матки или влагалищную культю, и ножки, которую располагают краниально ко входу во влагалище.
Вогнутый диск поддерживает купол влагалища, создавая вакуумный эффект, а с помощью ножки можно извлечь устройство. Из всех устройств наиболее часто используемыми и изучаемыми являются кольцевой пессарий и пессарий Геллхорна.
- Осмотр пациентки и размещение пессария. Пациентка должна активно участвовать в принятии решения об установке пессария. Исход зависит от способности пациентки ухаживать за устройством — либо самостоятельно, либо с помощью помощника, а также от ее готовности и возможности посещать врача для последующего осмотра. Вагинальная атрофия хорошо лечится до или во время использования пессария, а варианты лечения приведены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Женщинам, которые являются подходящими кандидатами на эстрогенную терапию, рекомендуется применение вагинального эстрогенного крема. Согласно одной схеме приема, 1 г крема с содержанием конъюгированного лошадиного эстрогена вводят на ночь 2 нед, затем 2 р/нед. Еще одним вариантом является оспемифен.
Выбор устройства основывается на таких факторах, как гормональный статус, сексуальная активность, предшествующая гистерэктомия, а также стадия и локализация пролапса тазовых органов. После выбора пессария женщине устанавливают устройство самого большого размера, который будет удобно носить. Если пессарий идеально подходит, пациентка не будет его ощущать. По мере того как женщина стареет, набирает или теряет массу тела, требуется замена устройством др. размера.
Как правило, подбор пессария происходит в положении литотомии после опорожнения мочевого пузыря. Для оценки длины и ширины влагалища проводится пальцевое обследование, также производится первоначальная оценка размера пессария. При размещении кольцевого пессария врач держит устройство в доминантной руке в сложенном положении. На область входа во влагалище или на передний край пессария наносится лубрикант.
Врач вводит пессарий краниально к задней стенке влагалища. Как только пессарий достигает верхней части влагалища, врач отпускает его, и устройство открывается.
Затем врач вводит указательный палец в задний свод влагалища, чтобы убедиться, что шейка матки расположена над пессарием. При правильно подобранном размере устройства палец врача с трудом продвигается между боковыми краями кольцевого пессария и стенками влагалища. Пессарий идеально плотно прилегает, но не давит на лонное сочленение, заднюю и боковые стенки влагалища. Чрезмерное давление увеличивает риск болевых ощущений. На рис. 3 показаны шаги при установке пессария Геллхорна.
Рисунок 3. Техника размещения и удаления пессария Геллхорна: на рисунках A-C показаны этапы размещения; D — перед удалением пессария Геллхорна указательный палец помещают за край устройства, чтобы устранить вакуумный эффект
После установки пессария женщина должна потужиться, что может привести к выпадению неправильно установленного пессария. Стоячее положение, ходьба, кашель и мочеиспускание не должны доставлять пациентке сложности или дискомфорт. Затем пациентке рассказывают технику введения и удаления пессариев. Для удаления кольцевого пессария во влагалище необходимо ввести указательный палец и зацепить край кольца. Необходимо потянуть устройство вдоль оси влагалища и вынуть кольцо к входу во влагалище. Далее устройство можно взять большим и указательным пальцами и полностью извлечь.
Рекомендовано снимать пессарий 1-7 р/нед перед сном, промывать его водой с мылом, а новый пессарий устанавливать на следующее утро. Женщинам также рассказывают о наиболее часто встречаемых проблемах и их решениях (табл. 6). После первоначальной установки пессария рекомендован повторный визит к врачу через 1-2 нед. Если пессарий не доставляет никакого дискомфорта, повторные осмотры можно проводить 1 раз в полгода. При достаточной мотивации большинство женщин можно научить самостоятельно устанавливать и извлекать устройство.
Если пациентка не может или не хочет самостоятельно устанавливать и извлекать устройство, его можно удалять у врача каждые 2 или 3 мес. Если делать это реже, возможно появление выделений и неприятного запаха.
- Осложнения при ношении пессария. Серьезные осложнения, такие как эрозия соседних органов, при правильном использовании встречаются редко и обычно возникают только после многих лет неправильного ношения. При каждом повторном посещении врач удаляет пессарий и осматривает влагалище на наличие эрозий, ссадин, изъязвлений или грануляции (рис. 4). Вагинальное кровотечение, как правило, является ранним признаком осложнений, и его не следует игнорировать.
Рисунок 4. Грануляционная ткань, поражающая переднюю и заднюю стенки влагалища в результате травмы пессария
При возникновении язв или ссадин в процессе ношения пессария необходимо поменять тип или размер устройства, чтобы снизить давление, или полностью отказаться от ношения пессария до тех пор, пока участки не заживут. Обычно при вагинальной атрофии проводится лечение эстрогеном местного действия. В качестве альтернативы нанесение на пессарий лубрикантов на водной основе может помочь предотвратить эти осложнения. Язвы, вызванные пролапсом, имеют тот же внешний вид, что и язвы, возникшие при ношении пессария, однако возникают вследствие трения выпадающего органа об одежду пациентки.
Устранить эти язвы помогает либо установка пессария, либо хирургическое лечение. Местная гормональная терапия может также оказать положительный эффект.
Др. симптом — тазовая боль, которая обычно указывает на слишком большой размер устройства. Все пессарии, как правило, являются преградой для нормальных влагалищных выделений. Запаха можно избежать, если чаще удалять устройство, мыть и заново устанавливать его на следующий день. В качестве альтернативного метода можно использовать дезодорант-гель для нормализации pH 1-2 р/нед или промывать влагалище теплой водой. Гель помогает восстановить и поддерживать нормальный уровень pH влагалища, что уменьшает количество бактерий, вызывающих запах.
2. Тренировка мышц тазового дна. Этапы тренировки мышц тазового дна, известные под названием «упражнения Кегеля», подробно описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В некоторой степени эти упражнения могут ограничить прогрессирование пролапса тазовых органов и облегчить симптомы. Существует две гипотезы, описывающие их преимущества (Bo, 2004).
Во-первых, при выполнении упражнений Кегеля женщины учатся сознательно сокращать мышцы до и во время повышения брюшного давления. Это предотвращает опущение органов. Во-вторых, регулярная тренировка мышечной силы приводит к увеличению объема мышц промежности и созданию структурной поддержки.
В одном РКИ женщинам с 1-3-й стадией пролапса тазовых органов назначили регулярные упражнения или выдали консультационную брошюру с рекомендациями по образу жизни при наличии пролапса (Hagen, 2017). Через 2 года тяжесть симптомов пролапса со стороны нижних МВП и ЖКТ была ниже в группе женщин, выполняющих упражнения Кегеля. Хотя различия были незначительными, женщины из этой группы также с большей вероятностью получили пользу для здоровья.
Аналогичным образом, по данным метаанализа 13 исследований, у женщин, выполнявших упражнения Кегеля, наблюдалось уменьшение симптомов пролапса, стадии по системе POP-Q, а также симптомов со стороны кишечника и мочевого пузыря по сравнению с теми, кто не проходил терапию (Li, 2016).
Упражнения Кегеля не несут практически никаких рисков и расходов, так что их могут также выполнять женщины без симптомов или со слабовыраженными симптомами, если они заинтересованы в их устранении и/или предотвращении прогрессирования пролапса тазовых органов, а также женщины, которые отказываются от др. методов лечения.
б) Хирургическое лечение. При подготовке к операции по коррекции пролапса каждый пациент должен понимать ожидаемые результаты, а хирург — учитывать цели и ожидания пациента. Симптомы и вопросы по поводу качества жизни, перечисленные в табл. 4 и 5, оцениваются самим пациентом, и лечение направлено на тех, кого больше всего беспокоят симптомы (Mamik, 2013).
Не все симптомы м.б. устранены, но хирург должен обсудить с пациентом приоритетные цели по шкале достижения цели на основе научных данных и личного опыта. Важно отметить, что в опубликованных исследованиях показатели успешности лечения сильно различаются в зависимости от определения успешного исхода. Как правило, пациенты хотят надолго избавиться от симптомов, а для хирургов успешным исходом является восстановление нормального положения органов. Таким образом, хирург и пациент должны договориться о желаемых результатах.
1. Восстановительные процедуры. При пролапсе тазовых органов проводят либо операции, которые направлены на восстановление нормального положения органов таза, либо облитеративные, при которых используют специальные устройства, перекрывающие влагалище. Восстановительные процедуры чаще выполняются при пролапсе тазовых органов, и существует несколько вариантов таких операций. Для некоторых типов операций требуется вагинальный доступ, др. проводятся через лапаротомический и лапароскопический доступ или с применением роботизированной хирургии.
При использовании вагинального доступа способность передвигаться, возвращение к обычному рациону и к обычной деятельности происходят на ранней стадии, т.к. не используется доступ через брюшную стенку и кишечник. Время хирургического вмешательства, как правило, короче. Эти факторы могут играть важную роль, особенно для пожилых женщин или пациенток с серьезными сопутствующими заболеваниями.
Вмешательство через БП приводит к более долгосрочным результатам, что важно для женщин с рецидивирующим пролапсом после предшествующей вагинальной операции или с более высоким риском рецидива. Последнее характерно для молодых женщин с выраженным пролапсом или женщин с хронически повышенным в/брюшным давлением (Benson, 1996; Maher, 2004). Еще одним важным вопросом является сексуальная активность. Некоторые данные свидетельствуют о том, что сакрокольпопексия — одна из операций с абдоминальным доступом, приводит к более низким показателям диспареунии и укорочения влагалища.
Лапароскопические и роботизированные операции становятся все более распространенными методами коррекции пролапса. Они не требуют больших разрезов, а время пребывания в клинике меньше, чем при лапаротомических операциях. По данным одного РКИ, в котором проводилось сравнение открытой и лапароскопической сакрокольпопексии, были получены аналогичные субъективные результаты через 1 год (Freeman, 2013). Однако не были отмечены преимущества лапароскопического подхода, такие как более раннее возвращение к обычной деятельности.
Несколько небольших РКИ также сравнили лапароскопическую и роботизированную сакрокольпопексию (Anger, 2014; Paraiso, 2011). В целом эти исследования показали аналогичные краткосрочные результаты, но большие расходы при использовании роботизированного метода.
Таким образом, врач должен рекомендовать операцию на основании особенностей строения пациента, целей лечения и состояния его здоровья. Универсального подхода не существует.
2. Планирование операции. Реконструктивное восстановление пролапса часто заключается в проведении нескольких процедур в разл. отделах влагалища. Однако решение о том, какой отдел (отделы) нуждается в восстановлении, не всегда является простым. Ранее предпочтительным подходом была коррекция пролапса, ориентированная на дефекты. Этот метод заключается в оценке и устранении всех текущих или потенциальных дефектов. Однако, согласно совр. мнениям экспертов, скрытые дефекты не всегда требуют лечения.
Кроме того, устранение одного бессимптомного дефекта может привести к изменению векторов давления и появлению пролапса тазовых органов и новых симптомов. Напр., восстановление бессимптомного пролапса задней стенки влагалища может привести к диспареунии. Или коррекция апикального пролапса может привести к более быстрому развитию пролапса передней стенки влагалища. Таким образом, операция в целом планируется для облегчения текущих симптомов.
3. Купол влагалища. Подвешивание купола влагалища является необходимой частью коррекции пролапса тазовых органов и важным пунктом при планировании операции (Brubaker, 2005). Купол влагалища можно подвесить с помощью нескольких процедур, которые включают сакрокольпопексию, фиксацию крестцово-остистых связок или подвешивание свода влагалища к крестцово-маточным связкам. Все они проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
По данным одного всемирного анализа, из почти 700 000 процедур по коррекции пролапса тазовых органов 70% процедур по восстановлению купола влагалища были выполнены вагинально, в то время как 17% составили сакрокольпопексии (Науа, 2015). По сравнению с вагинальными процедурами сакрокольпопексия обеспечивает более низкий уровень рецидива, стрессового недержания мочи и диспареунии после операции, но минусами являются более длительное время операции и долгий послеоперационный период (Maher, 2011, 2016).
Аналогичным образом в трех крупных РКИ, в которых проводилось сравнение открытой сакрокольпопексии и операции вагинальным доступом, скорость разрешения пролапса тазовых органов при проведении сакрокольпопексии была в 6 раз выше (Rogers, 2018). Успешный исход заключается в отсутствии выпячивания пролапса за пределы девственной плевы и отсутствии необходимости повторного вмешательства в течение 2 лет после операции. Несмотря на эти данные, все еще не достигнуто единого мнения в отношении наиболее эффективного подхода.
При сакрокольпопексии свод влагалища подвешивается к крестцу с помощью синтетической сетки. Преимущества включают в себя долговременный результат и сохранение нормального положения органов таза. Напр., по сравнению с др. процедурами подвешивания свода влагалища сакрокольпопексия обеспечивает большую подвижность купола влагалища и минимизирует укорочение влагалища. Кроме того, сакрокольпопексия обеспечивает длительную коррекцию апикального пролапса, а долгосрочные показатели успеха приближаются к 90%. Эта процедура приоритетна в первую очередь у женщин с рецидивом после неудачных операций по коррекции пролапса.
Сакрокольпопексия может выполняться как абдоминальным или лапароскопическим доступом, так и как роботизированная процедура. При проведении гистерэктомии в сочетании с сакрокольпопексией отдается предпочтение надвлагалищной, а не тотальной абдоминальной гистерэктомии. При расположении шейки матки в месте изначальной локализации сетка крепится к культе шейки матки. Сетка не подвергается воздействию микрофлоры влагалища, в отличие от тотальной гистерэктомии (Griffis, 2006). Таким образом, снижается риск послеоперационной эрозии сетчатого имплантата на куполе влагалища (McDermott, 2009).
Кроме того, прочная соединительная ткань шейки матки создает дополнительную точку крепления сетки. Др. важные достоинства и недостатки обоих типов гистерэктомии содержатся в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Фиксация к крестцово-остистым связкам является одной из самых распространенных операций по подвешиванию купола влагалища. При проведении этой процедуры купол влагалища подвешивают к крестцово-остистой связке с одной или двух сторон. Операцию проводят вагинальным доступом, экстраперитонеально. После операции рецидив апикального пролапса происходит редко. Однако пролапс передней стенки влагалища развивается после операции у 6-28% пациентов.
Вероятно, это происходит в результате отклонения влагалища кзади в процессе операции, т.о. усиливая давление на переднюю стенку влагалища (Morley, 1988; Barber, 2014; Benson, 1996; Paraiso, 1996). Осложнения включают боль неврологического характера и боль в ягодицах вследствие поражения нервов при наложении лигатуры у 12% пациентов и повреждение сосудов у 1% (Barber, 2014; Sze, 1997а, b). Повреждение кровеносных сосудов, расположенных за крестцово-остистой связкой, в редких случаях может привести к сильным и опасным для жизни кровоизлияниям.
Подвешивание свода влагалища к крестцово-маточным связкам является еще одним методом коррекции апикального пролапса. При этом купол влагалища прикрепляют к культе крестцово-маточной связки на уровне седалищной ости или выше. Процедура подвешивания к крестцово-маточным связкам, выполняемая вагинальным или абдоминальным доступом, вероятно, меняет купол влагалища в более анатомически правильное положение, чем фиксация к крестцово-остистым связкам (Barber, 2000; Maher, 2004; Shull, 2000).
Из-за этой разницы считается, что подвешивание к крестцово-маточным связкам реже приводит к развитию пролапса передней стенки влагалища (Shull, 2000). Однако РКИ OPTIMAL (The Operations and Pelvic Muscle Training in the Management of Apical Support Loss — Операция и тренировка тазовых мышц в лечении потери апикальной поддержки), в котором проводилось сравнение двух операций, не показало разницы в частоте рецидива пролапса передней стенки влагалища. Кроме того, исследователи не обнаружили существенных различий в анат. или функциональных результатах между двумя процедурами в течение 2 лет (Barber, 2014).
4. Гистерэктомия или операции по сохранению матки. В США гистерэктомию часто проводят одновременно с операцией по поводу пролапса тазовых органов, в то время как во многих европейских странах ее редко проводят во время реконструкции тазового дна. Если купол влагалища не выпадет, гистерэктомия не должна проводиться во время операции по коррекции пролапса. Однако при апикальном пролапсе гистерэктомия позволяет поднять купол влагалища с помощью вышеописанных процедур. В противном случае необходимо модифицировать процесс операции или выбирать специальные процедуры по подвешиванию матки, которые бы подошли в данном конкретном случае.
Обоснование проведения гистерэктомии заключается в том, что купол влагалища легче подвесить после удаления матки. Тем не менее, по данным одного недавнего систематического обзора, операции с сохранением матки проводятся быстрее, с меньшей кровопотерей, и они снижают риск воздействия сетчатого имплантата, но обеспечивают аналогичные краткосрочные результаты по сравнению с коррекцией пролапса тазовых органов в сочетании с гистерэктомией (Meriwether, 2018). Др. преимущества сохранения матки включают более быстрое восстановление, а также поддержание фертильности, половой функции, чувства женственности и сохранение лучшего качества жизни (Bradley, 2018).
По оценкам предпочтений пациентов, 36-60% женщин выбирают восстановление пролапса с сохранением матки, если ожидаемая эффективность не аналогична таковой при гистерэктомии (Frick, 2013; Korbly, 2013). Процедуры по коррекции апикального пролапса с сохранением матки набирают популярность в США. Они составили 1,8% стационарных процедур по коррекции пролапса тазовых органов в 2002 г. и 5% в 2012 г. (Madsen, 2017). Необходимо также учитывать заболевания матки или шейки матки, которые не связаны с пролапсом, но могут повысить риск проведения гистерэктомии в будущем.
- Типы гистеропексии. Ликвидация апикального пролапса с сохранением матки называется гистеропексией. Операция м.б. проведена вагинальным, абдоминальным, лапароскопическим доступом, с помощью роботизированного метода, а также может использоваться сетка.
При крестцово-остистой гистеропексии вагинальным и экстраперитонеальным доступом швы накладывают через поддерживающую крестцово-остистую связку. Затем эти швы прикрепляют к шейке матки или крестцовоматочной связке для восстановления апикальной поддержки. Как и при фиксации к крестцово-остистым связкам, ось влагалища смещается кзади, что увеличивает потенциальный риск пролапса передней стенки влагалища.
При вагинальной маточно-крестцовой гистеропексии вагинальная кульдотомия и в/абдоминальный вход обеспечивают доступ к крестцово-маточным связкам. Два шва накладывают на каждую связку, а затем присоединяют к цервикоистмическому соединению, что обеспечивает поддержку (Romanzi, 2012).
При гистеропексии сетчатым имплантатом Т-образную сетку крепят к крестцово-остистым связкам с двух сторон, к шейке матки и передней стенке влагалища (Gutman, 2017). Ранее используемые комплекты сетчатых имплантатов сняты с производства.
При сакрогистеропексии два лоскута синтетической сетки прикрепляются к проксимальной части влагалища и шейке матки на передней и задней поверхности. Затем сетку крепят к передней продольной связке на крестце, как при сакрокольпопексии (Gutman, 2017).
При абдоминальной маточно-крестцовой гистеропексии швы накладывают через крестцово-маточную связку, а затем через шейку матки (Haj Yahya, 2018). Для этой операции используют роботизированный или лапароскопический подходы.
Исходы беременности после гистеропексии мало изучены. Большинство экспертов считают, что нерожавшим женщинам с симптоматическим пролапсом м.б. рекомендовано консервативное лечение с использованием пессария в качестве терапии первой линии.
Передний отдел. Описано множество процедур по восстановлению пролапса передней стенки влагалища. Ранее передняя кольпорафия была наиболее распространенной операцией, но долгосрочные показатели успеха анат. восстановления являются неудовлетворительными. В одном РКИ трех методов передней кольпорафии Weber и соавт. (2001b) обнаружили низкий уровень анат. успеха. В частности, удовлетворительные анат. результаты были получены только у 30% в группе традиционной срединной пликации, у 46% в группе ультралатеральной техники и у 42% в группе, проходящей традиционную пликацию с латеральным укреплением синтетическим сетчатым имплантатом из полиглактина 910.
Эти различия не являются статистически значимыми. Однако, несмотря на анат. результаты, которые могут показаться недостаточно хорошими, кольпорафия может привести к достаточному облегчению симптомов. Напр., при повторном анализе данных этого исследования использовалось клинически важное определение успешного исхода, которое включало отсутствие выпадения органов за пределы девственной плевы, симптомов пролапса и отсутствие необходимости повторного лечения. По этому определению 88% пациентов достигли успешного исхода (Chmielewski, 2011).
Пролапс передней стенки влагалища м.б. результатом центральных (срединных), боковых или апикальных фибромышечных дефектов. При подозрении на центральный дефект предпочтительным вариантом лечения является передняя кольпорафия. В случае переднего апикального дефекта, при котором фибромышечный слой отделяют от купола влагалища, подвешивание купола, описанное в предыдущих разделах, приведет к восстановлению положения передней стенки влагалища и уменьшению пролапса.
Наконец, при подозрении на латеральный дефект рекомендована паравагинальная реконструкция вагинальным, абдоминальным, лапароскопическим доступом или роботизированным методом. Паравагинальную реконструкцию осуществляют путем повторного прикрепления фибромышечного слоя стенки влагалища к сухожильной дуге фасции таза.
Сетчатый или биологический трансплантат также применяют совместно с передней кольпорафией. Их используют для укрепления стенки влагалища и часто пришивают сбоку. По данным нескольких исследований, их применение приводит к лучшему анат. результату по сравнению с восстановлением существующей ткани (восстановление нативных тканей) (Maher, 2016). Однако функциональный исход болезни или результаты качества жизни не отличаются.
Осложнения при использовании сетчатого имплантата включают вагинальные эрозии в 10% случаев, боль и диспареунию (Sung, 2008). По этим причинам использование сетки для коррекции пролапса передней стенки влагалища остается спорным и обсуждается далее (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Несмотря на то что сетчатые имплантаты все еще доступны для приобретения, наборы, содержавшие в себе не только сетки, но и одноразовые инструменты для их установки, перестали выпускать в США и др. странах.
Задний отдел. Пролапс задней стенки влагалища м.б. вызван энтероцеле или дефектом дистальной части стенки влагалища. Энтероцеле определяется как выпячивание петли тонкой кишки через разрыв в фибромышечных слоях задней стенки влагалища, обычно на куполе влагалища. Соответственно, коррекция энтероцеле основана на повторном прикреплении этих фибромышечных слоев.
Дефекты задней стенки влагалища без энтероцеле устраняют одним из нескольких методов, описанных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Задняя кольпорафия направлена на восстановление ослабленного фибромышечного слоя между прямой кишкой и влагалищем путем выполнения фибромышечной пликации по средней линии. Восстановление нормального положения органов происходит в 76-96% случаев, и в большинстве исследований сообщается об уменьшении симптомов в >75% случаев (Cundiff, 2004).
Для сужения генитальной щели и предотвращения рецидива некоторые хирурги укорачивают леватор одновременно с коррекцией дефекта задней стенки влагалища. Однако эта практика может способствовать развитию диспареунии в 12-27% случаев (Kahn, 1997; Mellegren, 1995; Weber, 2000). Таким образом, лучше избегать проведения этой процедуры у сексуально активных женщин.
Специфичная для конкретного участка репарация (сайт-специфическая операция) — это подход, основанный на предположении о том, что возможно отдельно устранить специфические разрывы в фибромышечном слое. Дефекты м.б. срединными, боковыми, дистальными или верхними. Такой подход концептуально аналогичен лечению фасциальной грыжи, при которой хирург выявляет и восстанавливает фасциальный разрыв. Таким образом, теоретическое преимущество этого подхода заключается в восстановлении нормального положения органов, а не в пликации ткани по средней линии.
Восстановление нормального положения органов происходит в 56-100% случаев, как и при традиционной задней кольпорафии (Muir, 2007). Тем не менее анат. и функциональные долгосрочные результаты еще не были зарегистрированы.
Укрепление аллотрансплантатом, ксенотрансплантатом или синтетической сеткой используется в сочетании с задней кольпорафией и сайт-специфической хирургической коррекцией, что помогает сократить частоту рецидива пролапса. Однако эффективность и безопасность использования трансплантата для укрепления задней стенки влагалища не установлены. Paraiso и соавт. (2006) провели РКИ, в котором приняли участие 105 женщин. Им провели заднюю кольпорафию, сайт-специфическую операцию или сайт-специфическую операцию с использованием свиного трансплантата тонкой кишки.
Через 1 год у пациенток с трансплантатом был выявлен значительно более высокий коэффициент анат. нарушений (46%), чем у женщин, которым провели только сайт-специфическую операцию (22%) или заднюю кольпорафию (14%). Необходимы дополнительные исследования для определения безопасности, эффективности и подбора оптимального материала для трансплантата задней стенки. До тех пор, как правило, следует избегать использования трансплантата в задней стенке влагалища.
Наконец, сакрокольпоперинеопексия является вариантом сакрокольпопексии. Этот метод м.б. выбран для коррекции опущения задней стенки влагалища, а абдоминальный доступ используется для др. процедур по поводу пролапса или если необходима коррекция опущения промежности (Cundiff, 1997; Lyons, 1997; Sullivan, 2001). С помощью этой процедуры сетка опускается по задней стенке влагалища до сухожильного центра промежности. В ряде случаев показатели восстановления нормального положения органов превысили 75%.
Промежность. Сухожильный центр промежности обеспечивает дистальную поддержку задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки и соединяет эти структуры с тазовым дном. Повреждение сухожильного центра промежности приводит к опущению дистальной части влагалища и прямой кишки и способствует расширению генитальной щели.
Для восстановления нормального положения органов проводится ушивание промежности в сочетании с задней кольпорафией. Во время операции промежность восстанавливается посредством срединной пликации мышц промежности и соединительной ткани. Важно отметить, что чрезмерное натяжение может привести к сужению входа во влагалище, появлению складки на задней стенке влагалища и к развитию диспареунии на входе во влагалище. Однако перинеорафия с сужением входа во влагалище может проводиться у сексуально неактивных женщин с целью снижения риска рецидива пролапса задней стенки.
в) Сетка в реконструктивной хирургии таза:
1. Показания для установки сетки. Ок. 30% случаев после операции по коррекции пролапса тазовых органов требуют повторного вмешательства вследствие рецидива (Olsen, 1997). Для улучшения долгосрочных результатов первичных операций хирурги могут использовать синтетическую сетку или биологический трансплантат. Сетка используется для соединения пространства, при непрочной соединительной ткани или ее отсутствии, при высоком риске рецидива или коморбидном заболевании соединительной ткани.
Синтетическая сетка для сакрокольпопексии и наложения мидуретрального слинга используется много лет, ее св-ва активно изучаются, она является безопасной и эффективной и считается стандартом лечения. Эрозия влагалища сеткой развивается в небольшом количестве случаев, но в этой ситуации могут помочь локальная эстрогенная терапия и частичное удаление сетки. Полное удаление сетки проводится редко. Кроме того, после сакрокольпопексии или наложения мидуретрального слинга тазовая боль бывает редко, и сетка, как правило, не является ее причиной. При сакрокольпопексии и наложении мидуретральных слингов также используют биологические трансплантаты. Однако эти материалы чаще приводят к рецидиву пролапса (FitzGerald, 1999, 2004; Gregory, 2005).
Синтетическую сетку для восстановления пролапса стали чаще использовать после того, как в 2001 г. на рынке появился первый сетчатый имплантат для трансвагинальной коррекции. К сожалению, последовало широкое распространение применения влагалищных сеток в хирургии тазового пролапса, однако данные о долгосрочной эффективности и безопасности отсутствовали. Систематический обзор литературы в 2008 г. выявил отсутствие высококачественных данных (Sung, 2008). Совсем недавно Кохрановский обзор* провел сравнение 10 систематических исследований трансвагинальной сетки с восстановлением нативных тканей.
По данным исследований, было обнаружено, что сетка снижает риск рецидива пролапса передней стенки влагалища и симптомов пролапса (Maher, 2016). Однако скорость эрозии влагалища при использовании сетки была значительно выше. Др., иногда необратимые последствия — рубцы, боль и диспареуния.
P.S. * Кохрановские обзоры — это систематические обзоры первичных исследований в области здоровья человека, ЗО и политики ЗО. Они получили международное признание как самый высокий стандарт ресурсов ЗО, основанного на доказательствах.
В 2011 г. FDA опубликовал официальное предостережение, заявляя, что осложнения, связанные с использованием сетки, являются более серьезными, чем отмечалось ранее, и проявляются чаще. После этой публикации частота использования сетки для коррекции пролапса резко снизилась (Sammarco, 2018). Впоследствии FDA дал указание производителям сеток провести сравнение коррекции с помощью трансвагинальной сетки и коррекции с помощью нативных тканей.
До завершения этих исследований FDA (2019) сделал заявление, что нет достаточных доказательств относительно безопасности и эффективности трансвагинальной сетки или ее превосходства по отношению к коррекции с помощью нативных тканей. Производители должны были немедленно прекратить продажи сетчатых имплантатов. Несмотря на то что сетки все еще доступны для приобретения, хирургические сетчатые имплантаты, одобренные FDA для применения в трансвагинальной коррекции пролапса, не производятся. Важно отметить, что это не касается синтетических сеток, которые используют для сакрокольпопексии или наложения мидуретрального слинга.
В результате заявлений FDA синтетическая сетка не используется в рутинной практике при коррекции трансвагинального пролапса. Однако для некоторых пациенток в группе высокого риска потенциальная польза может превышать риски. К этой группе относятся женщины с рецидивирующим пролапсом, с недопустимым риском неудачного исхода при методах, не включающих использование сетки, или с конкретными сопутствующими заболеваниями, которые исключают альтернативные, более продолжительные методы лечения. Такие операции проводят только опытные хирурги и только после тщательного обсуждения потенциальных рисков и преимуществ.
Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019b) и Амер. урогинекологическая ассоциация (2019) выражают единое мнение относительно этих опасений. Они считают, что трансвагинальная синтетическая сетка для коррекции пролапса тазовых органов должна использоваться у женщин в группе высокого риска, у которых преимущества превышают риски.
2. Материал сетки. При использовании сетки или трансплантатов хирург должен быть знаком с их разл. типами и характеристиками. Биологические трансплантаты м.б. аутологичными трансплантатами, аллотрансплантатами или ксенотрансплантатами. Аутологичные трансплантаты получают из др. части тела пациента, такой как прямая фасция живота или широкая фасция бедра. Осложнения наступают редко, но включают более длительное время операции, боль, возникновение гематом или ослабление фасции в месте забора. Аллотрансплантаты получают из организма донора, из фасции или кожи трупа.
Ксенотрансплантаты — это биологическая ткань, взятая из донорского организма вида, чужеродного пациенту: кожа или подслизистая оболочка тонкой кишки свиньи или перикард крупного рогатого скота. Биологические материалы обладают разл. биомеханическими св-вами и, как отмечалось ранее, чаще приводят к рецидиву пролапса. Таким образом, КР относительно биологического материала ограничены.
Различают четыре типа синтетической сетки в зависимости от размера пор (табл. 7) (Amid, 1997). Размер пор является наиболее важным св-вом синтетической сетки. Бактерии обычно имеют размер <1 мкм, а гранулоциты и макрофаги обычно >10 мкм. Таким образом, через сетку с размером пор <10 мкм могут входить бактерии, но не макрофаги, что предрасполагает к развитию инфекции. Соответственно, сетка I типа реже всего приводит к развитию инфекции по сравнению с типами II и III.
От размера пор также зависят врастание тканей, ангиогенез, гибкость и прочность. Размеры пор 50-200 мкм обеспечивают полное врастание тканей и инфильтрацию коллагена. В этом отношении также лучше всего подходит сетка I типа. Сетки м.б. одно- или многоволоконными. Многоволоконная сетка имеет небольшие поры внутри волокон, в которых могут скапливаться бактерии, поэтому рекомендуется использование одноволоконной сетки. На основании этих данных предполагается, что синтетическая одноволоконная сетка I типа является лучшей для использования в реконструктивной хирургии таза.
- Оперативное вмешательство по поводу пролапса и сопутствующего недержания мочи. Перед коррекцией пролапса тазовых органов женщины должны пройти обследование на стрессовое недержание мочи. Пациентки с выраженными симптомами стрессового недержания мочи являются кандидатами на операцию по поводу недержания мочи. Тем не менее у женщин без симптомов стрессового недержания мочи м.б. выявлена скрытая форма стрессового недержания, или стрессовое недержание мочи может развиться после коррекции пролапса. Поэтому перед операцией по коррекции пролапса рекомендуется пройти уродинамическое обследование.
При обнаружении стрессового недержания м.б. рекомендована одновременная операция по поводу недержания мочи. Это м.б. трудным решением для пациентов и хирургов, т.к. стоит вопрос о проведении операции, которая несет определенные риски по поводу проблемы, которая в настоящее время не существует и может никогда не побеспокоить пациентку в будущем.
Исследование кольпопексии и усилия по уменьшению мочеиспускания (CARE — Colpopexy and Urinary Reduction Efforts) внесли ясность (Brubaker, 2006). В этом РКИ женщин, перенесших абдоминальную сакрокольпо-пексию по поводу пролапса, у которых не было симптомов стрессового недержания мочи, случайным образом разделили на две группы: одна группа проходила кольпо-пексию по Берчу, др. — нет. Через 3 мес после операции у 24% женщин в группе кольпопексии по Берчу и у 44% женщин в контрольной группе были обнаружены один или несколько симптомов стрессового недержания мочи. Выраженное недержание мочи было выявлено у 6% пациенток группы с операцией Берча и 24% у контрольной группы.
Эти данные м.б. интерпретированы несколькими способами. Можно утверждать, что все женщины, перенесшие сакрокольпопексию на 2-й или большей стадии пролапса передней стенки влагалища, должны пройти операцию Берча, т.к. у 44% будут развиваться симптомы стрессового недержания мочи. Тем не менее противоположный аргумент заключается в том, что только у 24% женщин будут развиваться выраженные симптомы недержания мочи. Таким образом, 3/4 женщин подвергаются ненужной операции.
В аналогичном исследовании результатов после операции по восстановлению вагинального пролапса и наложения мидуретрального слинга женщины, которые подвергались вагинальной операции по коррекции пролапса без симптомов стрессового недержания мочи, были случайным образом разделены на две группы: одной группе наложили мидуретральный слинг, а второй провели фиктивную операцию. Через 12 мес после операции 27% женщин из первой группы и 43% из второй имели недержание мочи (Wei, 2012).
Таким образом, хирург может сослаться на эти данные во время консультирования пациенток перед операцией. Решение о проведении одновременной операции по поводу недержания мочи у женщин без симптомов стрессового недержания мочи должно быть принято индивидуально и основано на потенциальных рисках, пользе, а также на целях и ожиданиях пациентов.
3. Облитерирующие процедуры. Облитеративные методы при выраженном пролапсе тазовых органов включают кольпоклейзис по Лефорту (LeFort) и полный кольпоклейзис. Эти процедуры проводятся после удаления матки или при сохраненной матке и включают удаление вагинального эпителия, сшивание передней и задней стенок влагалища, облитерацию свода влагалища и закрытие просвета влагалища. Облитеративные процедуры подходят только для пожилых или тяжелых пациентов, которые не планируют сексуальную активность.
Облитеративные процедуры технически проще, проводятся быстрее и имеют высокие показатели успешного исхода по сравнению с реконструктивными процедурами. Показатели успешного исхода кольпоклейзиса варьируются в пределах 91-100%, хотя эти данные являются недостаточно научно обоснованными (FitzGerald, 2006). Менее 10% пациентов недовольны исходом операции, что часто связано с потерей сексуальной активности (FitzGerald, 2006; Wheeler, 2005). Таким образом, перед операцией важно честно и подробно обсудить эти последствия с пациенткой и ее партнером. Скрытая форма стрессового недержания мочи может проявиться после процедуры кольпоклейзиса из-за давления на уретру.
Тем не менее частота осложнений при проведении одновременной операции по коррекции недержания мочи может перевесить потенциальный риск недержания мочи. Это важно учитывать перед проведением операций у женщин с сопутствующими заболеваниями.
При наличии матки до кольпоклейзиса можно провести вагинальную гистерэктомию. Однако одновременная гистерэктомия увеличивает объем кровопотери и длительность операции (von Pechmann, 2003). У пациенток с сопутствующими заболеваниями это может нивелировать некоторые преимущества кольпоклейзиса. Если планируют сохранить матку, до операции необходимо исключить наличие опухолевой ткани. Для этого проводят тест Папаниколау и исследование эндометрия.
